1. Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας
του προστάτη αδένα
Κλινική σταδιοποίηση-Χειρουργική αντιμετώπιση
Ευάγγελος Φραγκιάδης
Ακαδημαϊκός Υπότροφος: Α΄Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής
«Νεοπλασματική Νόσος στον Άνθρωπο: Κλινικοπαθολογοανατομική
Προσέγγιση και Έρευνα στo Πλαίσιo της Εξατομικευμένης Ιατρικής
(Διάγνωση, Έρευνα και Στοχεύουσα Θεραπεία Νεοπλασιών)»
2. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΡΧΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ
• ‘Υποπτη δακτυλική εξέταση 18% των διαγνώσεων γίνεται μόνο από μια ύποπτη
δακτυλική, ανεξαρτήτως PSA
Ψευδώς θετική δακτυλική μπορεί να οφείλεται σε:
ΚΥΠ, φλεγμονή, λιθίαση, έμφρακτο, ίνωση
Richie, J.P., et al. Effect of patient age on early detection of prostate
cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal
examination. Urology, 1993. 42: 365.
ΔΕΝ υπάρχει φυσιολογική τιμή PSA
Το PSA δεν είναι ειδικό για τη νόσο αλλά για το όργανο
(προστάτης)
Catalona, W.J., et al. Comparison of digital rectal examination and serum
prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer:
results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol, 1994. 151:
1283.
• Αυξημένo PSA
3. ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ
Διορθική υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη
Υπό τοπική αναισθησία
Υπό αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη (φθοριοκινολόνη +/-αμινογλυκοσίδη)
Λήψη 12 τεμαχιδίων κάνοντας σάρωση του προστάτη
CaComparison between transrectal and transperineal prostate biopsy for
detection of prostate cancer: a meta-analysis and trial sequential
analysis. Oncotarget, 2017. 8: 23322.
Διαπεριναϊκή υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη
Υπό γενική αναισθησία
Συνεπάγεται νοσηλεία
Αντίστοιχα ποσοστά διάγνωσης με την διορθική
4. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΙΟΨΙΑΣ
Αυξανόμενα ποσοστά σήψης (λόγω αντοχής στις φθοριοκινολόνες)
Loeb, S., et al. Systematic review of complications of prostate biopsy. Eur Urol, 2013. 64: 876.
Η διαπεριναΐκή προσπέλαση μειώνει τις λοιμώξεις
Garcia C, et al. Does transperineal prostate biopsy reduce complications compared with transrectal biopsy? a systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials. 2016. 195:4 SUPPL. 1 p. e328.
Επιτρέπεται να γίνει υπό ασπιρίνη
Giannarini, G., et al. Continuing or discontinuing low-dose aspirin before transrectal prostate biopsy: results of a
prospective randomized trial. Urology, 2007. 70: 501.
5. ΘΕΣΕΙΣ ΛΗΨΗΣ ΙΣΤΟΤΕΜΑΧΙΔΙΩΝ
12 βιοψίες από την
περιφερική ζώνη
κάνοντας σάρωση του
προστάτη
Επιπλέον βιοψίες από
δακτυλικά και
υπερηχογραφικά
ευρήματα
X Βιοψία της μεταβατικής ζώνης μόνο σε επαναληπτική βιοψία
Pelzer, A.E., et al. Are transition zone biopsies still necessary to improve prostate cancer detection? Results from the tyrol
screening project. Eur Urol, 2005. 48: 916.
X Σε μικρούς αδένες <30cc μπορούμε να πάρουμε 10 ιστοτεμάχια
Donovan, J., et al. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study. Health Technol Assess, 2003. 7: 1.
X >12 ιστοτεμάχια δεν αυξάνουν την κλινική σημαντικότητα της εξέτασης
Eichler, K., et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic
review. J Urol, 2006. 175: 1605.
Shariat, S.F., et al. Using biopsy to detect prostate cancer. Rev Urol, 2008. 10: 262.
6. ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ
Κάθε ιστοτεμάχιο είναι χαρτογραφημένο
Επεξεργάζεται ξεχωριστά
Μετράται το μήκος του
8. GLEASON SCORE
Κλίμακα Gleason (πενταβάθμια 1-5)
Πλέον τριβάθμια 3-5
Gleason score
Το άθροισμα των δύο πιο συχνών προτύπων
(Πρωτεύον και Δευτερεύον)
Πενταβάθμιο σύστημα 6-10
G.S. 3+3 < 3+4 < 4+3 < 4+4 < 4+5 < 5+5
9. ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
High grade Prostate intraepithelial neoplasia, ASAP Atypical small acinar proliferation
Είδος καρκίνου
Θετικά cores και έκταση είτε σε mm είτε σε %
Gleason score(ανά core και συνολικά)
Καρκίνωμα εκσπερματιστικών πόρων
Εξωπροστατική επέκταση, διήθηση σπερματοδόχων , περινευριδιακή διήθηση
cribriform pattern
ISUP grade (συνολικό)
10. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
• ASAP Atypical small acinar proliferation (31-40% PCa risk)
Ericson, K.J., et al. Prostate cancer detection following diagnosis of atypical small acinar proliferation. Can J Urol,
2017. 24: 8714.
• Πολλαπλές θέσεις > 3 High grade Prostate intraepithelial neoplasia PIN ≈30% PCa risk
Merrimen, J.L., et al. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic
adenocarcinoma. J Urol, 2009. 182: 485.
• PIN + ASAP ≈ 50% PCa risk
Kronz, J.D., et al. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia with adjacent small atypical glands on prostate
biopsy. Hum Pathol, 2001. 32: 389.
• Αυξημένο ή συνεχώς αυξανόμενο PSA
• Αλλαγή στη δακτυλική εξέταση (5-30% PCa risk)
Carvalhal, G.F., et al. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4
ng./ml. or less. J Urol, 1999. 161: 835
Επαναληπτική βιοψία του προστάτη σε 6-12 μήνες
11. ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ – ΤΙ ΘΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ
• Saturation biopsy >20 ιστοτεμάχια (38% πιθανότητα ανεύρεσης καρκίνου)
Walz, J., et al. High incidence of prostate cancer detected by saturation biopsy after previous negative biopsy series.
Eur Urol, 2006. 50: 498.
• Συμπεριλαμβάνουμε τη μεταβατική ζώνη
Pelzer, A.E., et al. Are transition zone biopsies still necessary to improve prostate cancer detection? Results from the
tyrol screening project. Eur Urol, 2005. 48: 916.
• Πολυπαραμετρική μαγνητική του προστάτη mp-MRI
Bratan, F., et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on
multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol, 2013. 23: 2019.
• Εργαστηριακά τεστ για ποσοτικοποίηση κινδύνου
Nicholson, A., et al. The clinical
effectiveness and cost-effectiveness
of the PROGENSA(R) prostate cancer
antigen 3 assay and the Prostate
Health Index in the diagnosis of
prostate cancer:
a systematic review and economic
evaluation. Health Technol Assess,
2015. 19: 1
12. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΨΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
• Το διορθικό υπερηχογράφημα δεν είναι αξιόπιστο στην ανίχνευση του καρκίνου
Smeenge, M., et al. Role of transrectal ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report from a
Consensus Panel. BJU Int, 2012. 110: 942.
• Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (multiparametric MRI) έχει αυξημένη
ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση του καρκίνου
Le, J.D., et al. Multifocality and prostate cancer detection by multiparametric magnetic resonance imaging:
correlation with whole-mount histopathology. Eur Urol, 2015. 67: 569.
Bratan, F., et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on
multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol, 2013. 23: 2019.
13. ΠΟΛΥΠΑΡΑΜΕΤΡΙΚΗ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ(multiparametric MRI)
Αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα (έως και 67-98%) στη διάγνωση του CaP
Χαρτογράφηση ύποπτων περιοχών για βιοψία και θεραπεία
Πληροφορίες για την τοπική επέκταση της νόσου
Απαιτεί ισχυρούς MRI
Operator depended variability
Κόστος και χρόνος
14. mp-MRI ΚΑΙ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΒΙΟΨΙΑ
1. Βιοψία προστάτη με στόχευση εντός του μαγνήτη
2. Fusion βιοψία προστάτη υπό υπερηχογραφικό έλεγχο
3. Cognitive Βιοψία προστάτη υπό υπερηχογραφικό έλεγχο
1. Μόνο στοχευμένη βιοψία 1-2 cores ανά βλάβη
2. Στοχευμένη και standard βιοψία προστάτη 12 cores
19. ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ - ΠΩΣ ΚΑΙ ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ
H αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται στην κλινική σταδιοποίηση για:
Επιχώριους λεμφαδένες (>10mm 40% ευαισθησία)
Μεταστάσεις σε συμπαγή όργανα
Το σπινθηρογράφημα οστών χρησιμοποιείται στην κλινική σταδιοποίηση σε ασθενείς:
Υψηλού κινδύνου PSA > 10 ng/ml , Gleason score ≥ 8, pT ≥T3
Που εμφανίζουν παθολογικά κατάγματα είτε αιφνίδια οστικά άλγη
20. ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
1.Λεμφαδενικές μεταστάσεις:
Θυροειδείς, κοινοί λαγόνιοι,
προϊεροί και περιαορτικοι
2.Σκελετικές μεταστάσεις:
Οστεοβλαστικές βλάβες
ΟΜΣΣ / αξονικός σκελετός
Το 60% των σκελετικών
μεταστάσεων στους άνδρες
οφείλεται στον καρκίνο του
προστάτη
3.Μεταστάσεις συμπαγών
οργάνων
22. ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ
MRI πυέλου για έλεγχο λεμφαδενικής νόσου (μικρή βελτίωση στην ανίχνευση LN)
Thoeny, H.C., et al. Metastases in normal-sized pelvic lymph nodes: detection with diffusion-weighted MR imaging.
Radiology, 2014. 273: 125.
Full body MRI για οστικές και σπλαγχνικές μεταστάσεις (βελτιωμένη ανίχνευση οστικών)
Shen, G., et al. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in
patients with prostate cancer: a meta-analysis. Skeletal Radiol, 2014. 43: 1503.
PET CT με γλυκόζη (χωρίς υπεροχή από τις κλασσικές απεικονίσεις)
PET CT με χολίνη (υπεροχή σε ανίχνευση LN, οστικών και σπλαγχνικών)
von Eyben, F.E., et al. Meta-analysis of (11)C-choline and (18)F-choline PET/CT for management of patients with prostate
cancer. Nucl Med Commun, 2014. 35: 221.
68Ga-PSMA PET/CT (υπεροχή σε ανίχνευση LN, οστικών και σπλαγχνικών)
Corfield, J., et al. (68)Ga-prostate specific membrane antigen (PSMA) positron emission tomography (PET) for primary
staging of high-risk prostate cancer: a systematic review. World J Urol, 2018. 36: 519.
24. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Επιβίωση ελεύθερη νόσου
Περιορισμός ανεπιθύμητων συνεπειών της θεραπείας
Διατήρηση της ποιότητας ζωής
Συμμετοχή του ασθενή στην επιλογή
25. ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Watchful waiting
Απόφαση για μη θεραπεία του CaP
Παρακολούθηση και συμπτωματική-ανακουφιστική θεραπεία απόφραξης ουροποιητικού
και μεταστάσεων
Κατάλληλη για ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης από συννοσηρότητα και ασθενείς
σε προχωρημένο στάδιο
Active surveillance (Ενεργητική παρακολούθηση)
Αναβολή ριζικής θεραπείας μέχρι η νόσος να δείξει σημάδια προόδου
Συστηματική παρακολούθηση με PSA DRE και επαναλαμβανόμενες βιοψίες
Κατάλληλη για ασθενείς με μικρό φορτίο νόσου και χαμηλό Gleason score
27. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Εκρίζωση του καρκίνου με διατήρηση όπου είναι εφικτό της εγκράτειας και της στύσης
Αφαίρεση του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων
Ουρηθροκυστική αναστόμωση
Λεμφαδενεκτομή επί ενδείξεων
28. ΓΙΑΤΙ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΚΑΝΟΥΜΕ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ
Αμφίβολο όφελος στην επιβίωση
Ο καθορισμός του Ν σταδίου μας βοηθά στην πρόγνωση
Χρήση νομογραμμάτων για την πρόβλεψη λεμφαδενικής νόσου
Briganti, Partin and Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) nomograms
Εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός: έξω λαγόνια, θυροειδές νεύρο, έσω λαγόνια
94% των ασθενών θα σταδιοποιηθεί σωστά
Δεν υπάρχει συμφωνία για τον ελάχιστο αριθμό λεμφαδένων
Fossati, N., et al. The Benefits and Harms of Different Extents of Lymph Node Dissection During Radical Prostatectomy
for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol, 2017. 72: 84.
Cimino, S., et al. Comparison between Briganti, Partin and MSKCC tools in predicting positive lymph nodes in prostate
cancer: a systematic review and meta-analysis. Scand J Urol, 2017. 51: 345.
Mattei, A., et al. The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a
multimodality mapping study. Eur Urol, 2008. 53: 118.
29. ΠΟΤΕ ΚΑΝΟΥΜΕ NERVE-SPARING
Βελτιώνει την εγκράτεια και τη στυτική λειτουργία
Είναι ασφαλής σε άνδρες με τοπικά περιορισμένη νόσο
Σχετική αντένδειξη οι ασθενείς με αυξημένη πιθανότητα
εξωπροστατικής νόσου (cT2c ή cT3 PCa ή ISUP grade > 3)
Προτείνεται η χρήση:
• Νομογραμμάτων
• Τοπική σταδιοποίηση με mp MRI
• Διεγχειρητικές ταχείες βιοψίες ορίων προστάτη
• Επί αμφιβολίας συνιστάται η αφαίρεση του
αγγειονευρώδους δεματίου
Passoni, N.M., et al. Prognosis of patients with pelvic lymph node (LN)
metastasis after radical prostatectomy: value of extranodal extension and
size of the largest LN metastasis. BJU Int, 2014. 114: 503.
Steuber, T., et al. Validation of a nomogram for prediction
of side specific extracapsular extension at radical
prostatectomy. J Urol, 2006. 175: 939
Rud, E., et al. Does preoperative magnetic resonance
imaging reduce the rate of positive surgical margins at
radical prostatectomy in a randomised clinical trial? Eur
Urol, 2015. 68: 487.
Beyer, B., et al. A feasible and time-efficient adaptation of
NeuroSAFE for da Vinci robot-assisted radical prostatectomy.
Eur Urol, 2014. 66: 138.
35. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
• Μέγεθος καρκινικών εστιών: βλάβες<0,5mm δε θεωρούνται κλινικά σημαντικές
• Gleason score: το άθροισμα των δύο πιο συχνών προτύπων (Πρωτεύον και Δευτερεύον)
Αναφορά σε Gleason 5 ειδικά αν είναι >5%
Η εξωπροστατική επέκταση συνδέεται με αύξηση του κινδύνου υποτροπής
Μικροσκοπική διήθηση λείων μυικών ινών του αυχένα θεωρείται Τ3a και όχι Τ4
Τ4 στάδιο δίνουμε στη μακροσκοπική διήθηση
Θετικά χειρουργικά όρια: τα καρκινικά κύτταρα είναι σε επαφή με τη σινική μελάνη
Περιγράφονται: η θέση, η πολλαπλότητα >3, η έκταση >1mm, το Gleason score
Stamey, T.A., et al. Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in
radical prostatectomy specimens. J Urol, 2000. 163: 1155.
Harnden, P., et al. Should the Gleason grading system for prostate cancer be modified to account for high-grade tertiary
components? A systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol, 2007. 8: 411.
Magi-Galluzzi, C., et al. International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and
Staging of Radical Prostatectomy Specimens. Working group 3: extraprostatic extension, lymphovascular invasion and
locally advanced disease. Mod Pathol, 2011. 24: 26..
Iremashvili, V., et al. A Comprehensive Analysis of the Association Between Gleason Score at a Positive Surgical Margin
and the Risk of Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy. Am J Surg Pathol, 2018.
36. ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΗ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ
Ασθενείς υψηλου κινδύνου (ISUP ≥2, pT3 N0, + όρια, EPE)
Επικουρική RT εντός 6μήνου ή παρακολούθηση και RT όταν το PSA>0,5ng/ml
• Ασθενείς Ν1: Ορμονικός αποκλεισμός +/- RT
• Ασθενείς με ανιχνεύσιμο PSA άμεσα μετεγχειρητικά
Απεικόνιση με PSMA PET scan και salvage RT και ορμονοθεραπεία
Preisser F, et al. Persistent PSA after radical prostatectomy and its impact on oncologic outcomes. Eur Urol 2019. prior to print.
Choo, R., et al. Prospective study evaluating postoperative radiotherapy plus 2-year androgen suppression for post-radical
prostatectomy patients with pathologic T3 disease and/or positive surgical margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009. 75: 407.
Messing, E.M., et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer
after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol, 2006. 7: 472.
Mena, E., et al. Clinical impact of PSMA-based (18)F-DCFBC PET/CT imaging in patients with biochemically recurrent prostate
cancer after primary local therapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2018. 45: 4.
