＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
咳嗽・喀痰
鈴木真紀
パート１：鑑別診断

2. 咳の考え方
急性か、遷延性か、慢性かに分ける！
〜3週間 ３週間〜8週間 ８週間〜
急性
感染症が多い
致命的な疾患を見逃さない
遷延性
慢性の鑑別と感染症後の鑑別
慢性
非感染性の鑑別も考え始める
Must rule out
• 肺塞栓
• 心不全
• 気胸
• 重症喘息発作
• 重症COPD増悪
• 肺炎
レントゲン陰性の多くは
• GERD
• 上気道咳嗽症候群
• 喘息

3. 急性咳嗽
多くは 「カゼ」で自然に治る病気
逆に「カゼ」以外の治療がいる病気の鑑別を行うこと！
急性上気道炎のこと
ウイルス性疾患であり、抗菌薬投与は要らない
10day rule: 急性上気道炎の症状は10日を超えない
ウイルス性
症状が多臓器
細菌性
症状が単一臓器
診断には、急性に出現した多臓器症状（咽頭痛、鼻汁、咳嗽）を証明
それ以外の急性咳嗽は 一旦立ち止まることが大切
二峰性の経過や、5-7日目以降での増悪は続発する細菌性感染を示唆する
誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた 医学書院
Am Fam Physician.2006 15;74:956-966
カゼ？

4. 急性咳嗽
Must rule out
• 肺塞栓
• 心不全
• 気胸
• 重症喘息発作
• 重症COPD増悪
• 肺炎
経過をきちんと整理する
明らかに「カゼ」とは違う！

5. 遷延性咳嗽
感染症の後の遷延か、それ以外か
感染症の後の遷延 → 肺炎、気管支炎
→ 百日咳/マイコプラズマ/クラミドフィラ肺炎後 感染後咳症候群
基礎疾患の増悪？
→ 喘息
→ COPD
→ 上気道咳嗽症候群
→ 非喘息性好酸球性気管支炎
それ以外の場合は、慢性咳嗽の鑑別を考える
Chest. 2006 129;1S-23S
私は咳をこう診てきた 南山堂

6. 上気道咳嗽症候群？？
Upper airway cough syndrome(UACS)
以前は後鼻漏と呼ばれていた
急性の鼻炎や慢性の鼻炎、副鼻腔炎に伴う咳嗽のこと
直接刺激、アレルギー性、咳受容体の炎症など複合的な要因
疑った場合には 第一世代抗ヒスタミン薬 内服
効かない場合は画像検査などのさらなる検査に向かう
Chest. 2006 129;1S-23S
私は咳をこう診てきた 南山堂

7. 非喘息性気管支炎
好酸球性炎症による気管支炎
喀痰中/BALF中の好酸球証明
もしくは吸入ステロイド治療による回復
 胸部単純X線で異常がなく、
 呼吸機能検査で異常がない 患者では考慮すべき。
診断時には、職業関連（イソシアネートなど）や
誘引となる抗原ないか確認し、抗原回避が最も有効。
Chest. 2006 129;1S-23S

8. 慢性咳嗽
胸部単純X線陰性で、非喫煙者で、
ACE阻害薬内服のない患者では
上気道咳嗽症候群
喘息
GERD
（非喘息性好酸球性気管支炎
の４つを探せば良い
Chest. 2006 129;1S-23S
→ 抗ヒスタミン薬
→ 呼吸機能検査、気道過敏性
→ 上部消化管内視鏡 or PPI
→ 喀痰の好酸球）
極々まれに混じっている気管支結核にご注意！
（胸部単純X線で異常なし、感染性がかなり高い）
私は咳をこう診てきた 南山堂

9. 結局なんなの？ 咳喘息
喘息の亜型
喘鳴を伴わず、呼吸機能検査で障害がないもの
呼吸機能検査次第で喘息/咳喘息
治療もICS/LABAであり、明確に区別する必要があるか不明
疑うポイント
• 夜間の増悪
• 気道過敏性の亢進 〜会話や寒冷刺激で増悪
プライマリケア 外来診断目利き術50 南山堂
私は咳をこう診てきた 南山堂

10. まとめ
❶ 咳嗽は急性咳嗽、遷延性咳嗽、
慢性咳嗽に分ける
❷ 急性咳嗽は風邪の診断をしっかりできること
致死的疾患を見逃さないこと
❸ 慢性咳嗽は胸部単純X線で鑑別
❹ 頻度の高いものから、上気道咳嗽症候群、
喘息、GERDを探す