がん性腹膜炎に関して、レビューしました。

1. 癌性腹膜炎に対する治療法
日本医科大学武蔵小杉病院
腫瘍内科
勝俣 範之

2. がん性腹水（malignant ascites）の
原因
1. がん性腹膜炎 (peritoneal carcinomatosis） 53％
2. 広汎肝転移による門脈圧亢進症 13％
3. がん性腹膜炎+広汎肝転移 13％
4. 肝細胞癌+肝硬変 13％
5. 乳び腹水（リンパ腫が多い） 7％
6. 肝静脈閉塞によるBudd-Chiari症候群 まれ
Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology 1998; 8:1104

3. がん性腹水（malignant ascites）の
原因
 がん性腹膜炎 (peritoneal carcinomatosis）
卵巣がん、尿路がん、腹膜中皮腫などに多い
腹膜転移→腹水産生→腹水ドレナージ機構の閉塞→血管透過性の亢進→
腹水増加
 がん性腹膜炎+広汎肝転移
大腸がん、胃がん、乳がん、膵がん、肺がんなどに多い
広汎な肝転移→門脈圧亢進症 or 肝不全→腹水
 乳び腹水（リンパ腫が多い）
リンパ節転移によるリンパ閉鎖→乳び腹水

4. がん性腹膜炎の原因疾患別頻度
 がん性腹膜炎は進行した腹腔内臓器の腫瘍に伴って
認められることが多い。
 卵巣がんが最も多い(30-50％)
 腹空内臓器：膵がん、胃がん、胆道がん、大腸がん、
肝がんなどの腹膜播種
 腹腔外臓器：乳がん、肺がん、悪性リンパ腫など：血
行性、リンパ行性に腹腔内臓器に転移した後に、腹
腔内散布を起こす場合がある

5. 診断
1）臨床症状
・自覚症状：腹部膨満感、腹痛、食欲不振、悪心・嘔吐、便通異常、尿量
減少など
・他覚症状：るいそう、腹部膨隆、腫瘤触知、下肢のみの浮腫
2）身体所見
・腹部打診にて体位変換による濁音界の変化や波動触知（腹水の確認）
・直腸指診にてDouglas窩に腫瘤触知（Schnitzler転移）
3）画像診断
①腹部超音波
②腹部CT

6. 細胞診
 感度 58-75％
 診断精度は検査の回数、検体処理や腹水の原因に
依存するが
 腹膜中皮腫、診断は細胞診では困難。生検で確定診
断をつける。
 癌性腹膜炎のみで発見された原発不明癌で、腹水中
から、腺癌、CA125/CEA比が25倍以上の場合、原
発性腹膜癌と診断、治療する。 Tumour Biol 1992; 13: 18–26.

7. 治療法の選択
 原疾患の治療
 積極的治療
• 初発卵巣がんIC-IV期→全身化学療法、手術
• 悪性リンパ腫→全身化学療法
• 虫垂癌、腹膜偽粘液腫→手術、化学療法
 Palliative therapy
• 消化器がん、各癌腫の腹膜転移・広汎肝転移、再発卵
巣がん

8. 腹水穿刺（paracentesis）
 エコーで穿刺スペースを十分に確認する
 1回5リットル以上（クランプなしで自然滴下）のドレナージも
外来で可能
 排液後の補液、アルブミン点滴は必要なし
The development of clinical guidelines on paracentesis for ascites
related to malignancy Palliat Med. 2002;16(3):213.
 腹水排液用ポート、カテーテル挿入は有効な場合があるが
感染に注意する

9. 利尿剤
 肝転移による門脈圧亢進や肝硬変を伴う肝細胞癌などに伴う
腹水に比べ、がん性腹膜炎に伴う腹水では利尿剤の有用性
は低く、改善は約40%程度である。
 利尿剤を使用する場合には、低Na血症、低K血症、高K血症
などの電解質異常及び腎機能障害に注意をする。
 ラシックス®（フロセミド）40mg/日
 アルダクトン®（スピロノラクトン）100mg/日
 体格の小さい症例や少量腹水例では、上記の半量投与から始
める。

10. 全身化学療法
 原疾患に対応した全身化学療法の適応を検討する。
 卵巣がん、卵管がん、腹膜がん、の初期症状（StageIC-IV）とし
てのがん性腹膜炎では，全身化学療法、減量手術で治癒が期
待できる。プラチナ系とタキサン系による全身化学療法を考慮
する。
 がん性腹膜炎での薬物の動態には、常に注意を払う必要があ
る。
 MTX：腹水を有する症例では、薬剤の腹水への移行により排泄が
遷延する可能性がある。
 CPT：腸管排泄であり腹膜播種症例では、停滞し再吸収される危
険がある。

11. 抗がん剤腹腔内投与
 卵巣がん
 初回StageIIIA 術後残存腫瘍ない患者にCDDP腹腔内投与
が静注投与より予後改善 Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2, 2006.
 ポート合併症の問題があり、まだ標準治療にはなってない
 卵巣がん以外の腫瘍
 確立された治療法ではない
 ケースシリーズ、small phase II studyのみ
 臨床試験以外で行われるべきではない

12. 腹腔-静脈シャント （Peritoneovenous
shunts）
 Denver shunt
 腹腔から皮下を経由して鎖骨下静脈に還流させる
 33例のケースシリーズ Anticancer Res. 2006; 26:2393.
 合併症：DIC、感染、閉塞、腸閉塞

13. National Cancer Center
難治性腹水に対するデンバーシャント
国立がん研究センター 放射線診断部 荒井保明先生より

14. National Cancer Center
難治性腹水に対するシャント治療の有効性
を評価するランダム化比較試験
(JIVROSG-0803)

15. National Cancer Center
臨床的疑問
シャント治療は難治性腹水に対する
標準的治療となるか？
目的
難治性腹水にシャント治療の臨床的有効性をシャント以外の
治療法とのランダム化比較試験により評価。
主要評価項目: 腹水貯留に伴う症状の改善
副次的評価項目: 包括的QOL(EQ5D, SF-8)の改善、
有害事象の内容と頻度、生存期間
難治性腹水に対するシャント治療の有効性を評価する
ランダム化比較試験(JIVROSG-0803)

16. National Cancer Center
1. 悪性腫瘍に起因した難治性腹水。
2. 穿刺排液以外の方法で症状改善が得られない。
3. Palliative Prognostic Index (P.P.I)＜6
4. 文書による同意
臓器機能の規定なし
症例選択規準（抜粋）
難治性腹水に対するシャント治療の有効性を評価する
ランダム化比較試験(JIVROSG-0803)

17. National Cancer Center
適格例
ランダム化割付
割付調整因子：施設
(0807は病変の上下も)
試験治療群
IVR
対照治療群
当該IVR以外のす
べての治療
プロトコール治療継続中のQOL測定。
患者希望による中止・変更可。
4wまで
0805は2wまで
ランダム化比較試験 –試験デザイン−
対象群にはあらゆる治療法を許容し、
QOLにおけるIVRの優越性を検証。
患者希望による、
治療法の変更（クロスオーバー）を許容。

18. National Cancer Center
予定登録数： 40例（各群20例）
研究期間： 24ヶ月
（参加施設）
旭川厚生病院、手稲渓仁会病院、岩手医科大学、
栃木県立がんセンター、群馬大学医学部附属病院、
防衛医科大学校病院、獨協医科大学、
国立がんセンター中央病院、龍ヶ崎済生会病院、
静岡県立静岡がんセンター、愛知県がんセンター中央病院、三重
大学医学部附属病院、奈良県立医科大学、
高知大学医学部附属病院、福岡大学病院
難治性腹水に対するシャント治療の有効性を評価する
ランダム化比較試験(JIVROSG-0803)
1年６ヶ月で8例登録。現在登録継続中。

19. 腹腔-静脈シャント （Peritoneovenous
shunts）
 TTPVS (Transjugular transhepatic peritoneal venous
shunt：経皮経肝腹腔静脈シャント造設術)
 肝静脈から腹腔へ直接アプローチする方法

20. 腹腔-静脈シャント （Peritoneovenous
shunts）
 TTPVS経頚静脈経肝的腹腔―静脈シャント造設
術についての 第Ⅰ/Ⅱ相臨床試験 (JIVROSG-
0201）
 プライマリーエンドポイント：有害事象
 目標症例数：33例

21. National Cancer Center
結果
対象症例：33（男11、女22）
P.S.：0(1), 1(11), 2(6), 3(15)
有害事象
30日以内死亡：8 (原疾患の増悪による)
手技の関連する有害反応 (Grade 2以上)：心不全1、発熱1、カテ－テル
挿入部皮膚炎3、胸水出現3、ヘモグロビン低下6、アルブミン低下7、
FDP上昇（前24.1、1週後73.3）
奏効率： 67% (95%C.I. 50-80%) 著効11/有効11/無効11
施行後10日以内の臨床的に明らかな腹水の増加：7
（フィブリンシースによる）
経頚静脈経肝的腹腔–静脈シャント造設術についての第Ⅰ/Ⅱ相試験
(JIVROSG-0201)
Am J Roentgenol. 2011 May;196(5):W621-6

22. 腹水濾過濃縮再静注法(CART：Cell-free
and concentrated Ascites Reinfusion Therapy)
 たまった腹水（又は胸水）をバッグに取り出し、その後濾過器を用いて
細菌や癌細胞等を除去した後、濃縮器で除水を行い、アルブミン等の
有用な物質を濃縮して再び体内に戻す治療法

23. 腹水濾過濃縮再静注法(CART：Cell-free
and concentrated Ascites Reinfusion Therapy)
 現在までの報告は、ケースシリーズ（エビデンスレベル4）
がほとんどである。（Int J Clin Oncol. 2011 Feb 24、 Intern
Med. 1992 Mar;31(3):325-32.、 Trans Am Soc Artif Intern Organs.
1977;23:699-702.）
 合併症：発熱、感染など頻度不明
 Prospective studyでの検証必要（効果、QOL、コストの評
価を含む）

24. 分子標的治療
 Bevacizumab
 Catumaxomab

25. Bevacizumab
 VEGFは血管透過性を亢進させ、腹水増加の機
序に関与している
Clin Cancer Res. 2003;9(15):5721
 4名の大量腹水のある再発卵巣がん患者に対し
て、Bevacizumabを投与、腹水現象、症状改善
が見られた
Gynecol Oncol. 2006;102(3):425.

26. Catumaxomab（Removab ® ）
 Epithelial tumor cells via the epithelial cell-
adhesion molecule (EpCAM)と、T cell via CD3に
対するモノクロナール抗体（ラット-マウスハイブリッド
抗体）
 70-100％の悪性腹水患者にEｐCAMが発現

27. Phase II/III trial of catumaxomab
for malignant ascites
Int. J. Cancer: 127, 2209–2221, 2010
ラ
ン
ダ
ム
化
割
付
Paracentesis+ catumaxomab
Paracentesis alone
EpCAM＋腹水
再発卵巣がん129名
再発固形がん129名
Catumaxomab:
6時間かけて、カテーテルから腹腔内投与
days0,3,7,10

28. Phase II/III trial of catumaxomab
for malignant ascites
Int. J. Cancer: 127, 2209–2221, 2010
Puncture-free survival Overall survival
Median 11 days vs. 46 days
P < 0.0001
Median 68 days vs. 72 days
P = 0.085

29. Phase II/III trial of catumaxomab
for malignant ascites
Int. J. Cancer: 127, 2209–2221, 2010
副作用
catumaxomab
control
*P < 0.05

30. まとめ
 がん性腹膜炎の治療は、卵巣がんや悪性リンパ
腫の治療を除けば、ほとんどの場合は、
Palliation（QOLの改善）が主な目的である
 治療は、腹水穿刺（paracentesis）が最も一般的
治療法である。IVR的治療法は、ランダム化比較
試験の結果が待たれる
 分子標的治療薬としては、 catumaxomab が有
望であるが、QOL改善のエビデンスが必要