＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
パート２：問診・診断
呼吸困難
重栖慎典

2. 症例：48歳女性 呼吸困難
夜に目覚めて、急に、息が苦しく、なりました…
夕方までは、何とも、なかったのに…
初期ABC（パート1 参照）
• Airway：話はできており、開通している
• Breathing：呼吸は早くて浅い。途切れ途切れの会話
• Circulation：手足は冷たく、発汗あり
48歳女性
重症感がある！

3. 心血管
肺・呼吸器
生命を脅かす呼吸困難のまとめ（再掲）
Azeemuddin Ahmed. Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department.
In: UpToTade, Waltham, MA. (Accessed on February 17, 2021.)
より一部改変
• 肺血栓塞栓症
• 気胸（緊張性含む）
• 慢性閉塞性肺疾患増悪
• 肺炎などの重症感染症
• 気管支喘息発作
• 急性冠症候群
• 心タンポナーデ
• 致死性不整脈
• 心不全
気道
• アナフィラキシー
• 上気道閉塞
（異物、喉頭蓋炎など）

4. ポイントを絞った問診：SAMPLE
日本内科学会 認定医制度審議会 救急委員会 編. 内科救急診療指針2016. 総合医学社.
SAMPLE 項目
S：Symptoms 主症状、関連・随伴症状
A：Allergy／Asthma アレルギー／喘息の既往
M：Medication 内服薬や常用薬
P：Past medical history 既往歴
L：Last meal 最終摂食時間
E：Event 発症の経緯、現病歴

5. 随伴症状を聞く（S：Symptoms）
胸痛
緊急性の高い疾患が多い
感染徴候
発熱、咳嗽、喀痰などの症状
心不全症状
起坐呼吸、下腿浮腫、発作性夜間呼吸困難などの症状
日本内科学会 認定医制度審議会 救急委員会 編. 内科救急診療指針2016. 総合医学社.

6. 発症の経過を聞く（E：Event）
 突然発症
• 「ちょうど～をしていた時」など発症時刻が特定できる
• 4大原因：【詰まる】【裂ける】【捻れる】【破れる】
 急性発症
• 数分～数時間で発症
• 迅速な評価/モニタリングと治療が必要
日本内科学会 認定医制度審議会 救急委員会 編. 内科救急診療指針2016. 総合医学社．
Richard M Schwartzstein. Approach to the patient with dyspnea. In: UpToTade, Waltham, MA.
(Accessed on February 26 , 2021.)

7. SAMPLEを用いた問診
症状（S） ：胸痛あり、感染徴候なし
アレルギー（A）: なし
内服薬（M） ：血圧、コレステロール、糖尿病の薬、経口避妊薬
既往歴（P） ：高血圧症、脂質異常症、糖尿病治療中。
最終摂食（L） ：18時に夕食を摂取
経過/経緯（E）：21時に就寝したが、22時ごろに尿意で目が覚めた
起きてちょうどトイレに行こうとしたときに発症

8. バイタル
サイン
身体所見
意識清明。血圧 90/50 mmHg、脈拍数 110 回/分、
呼吸数 40 回/分、SpO2 88 %、体温 36.9度
頭頸部：眼瞼結膜蒼白なし。頚静脈怒張あり。
心音：整、Ⅲ音を聴取する。明らかな雑音なし。
胸部：呼吸音清、左右差なし。
腹部：肥満体型、ぼってり軟。圧痛なし。
四肢：末梢冷感あり。右に比して左下腿は腫脹している。
理学所見

9. 必要な検査は？
胸部単純X線
心不全、肺炎、気胸など
超音波（エコー）
心不全、タンポナーデなど
12誘導心電図
虚血性心疾患、不整脈、
タンポナーデ、肺血栓塞栓症など
動脈/静脈血液ガス
血液検査
心筋マーカー →虚血性心疾患
D-ダイマー →肺血栓塞栓症
単純/造影CT
単純 →気道異物、気胸、感染、
心タンポナーデなど
造影 →肺血栓塞栓症など
Richard M Schwartzstein. Approach to the patient with dyspnea. In: UpToTade, Waltham, MA.
(Accessed on February 26 , 2021.)
より一部改変

10. 症例の経過
 発症時刻を特定できるような経過（＝突然発症）
 肥満、経口避妊薬、片側性の下腿腫脹
 頻脈、低酸素血症、頚静脈怒張
 心電図ではST変化なし、胸部X線で異常陰影なし
 D-ダイマー上昇あり、造影CTで肺動脈に血栓あり
診断 肺血栓塞栓症

11. パート２：問診・診断
まとめ
❶ ポイントを絞った問診 →SAMPLEの活用
❷ 随伴症状と発症様式は、鑑別疾患の想起に重要
❸ 疾患を頭に浮かべながら診察や検査を進める