＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
頭痛
木田川幸紀
パート1：鑑別診断へのアプローチ

2. 症例検討
55歳男性
前日の夜ごろから右側の頭が痛いという主訴で受診
高血圧・高脂血症で定期通院中

3. 症例へのアプローチのイメージ
❶ まずは緊急対応が必要となる二次性頭痛を除外する
❷ その他の二次性頭痛を考える
❸ 頻度の高い一次性頭痛を考える
❹ まれな一次性頭痛を考える

4. 病態ごとの鑑別診断にはVINDICATE+P
• Vascular（血管障害）
• Infection/Inflammation（感染性/炎症性）
• Neoplasm（新生物）
• Degenerative（変性疾患）
• Intoxication/Iatrogenic/Idiopathic（中毒/医原性/特発性）
• Congenital（先天性疾患）
• Auto immune/Allergy/Acquired Anomaly
（自己免疫/アレルギー/後天性疾患）
• Trauma（外傷）
• Endocrinopathy（内分泌）
• Psycogenic/Psychiatric（心因性/精神疾患）

5. 緊急対応が必要となる二次性頭痛（太字は要コンサルト）
VINDICATE+P 疾患
Vascular（血管障害） くも膜下出血、椎骨脳底動脈解離、脳出血、
下垂体卒中、静脈洞血栓症、高血圧緊急症
Infection/Inflammation（感染性/炎症性） 髄膜炎・脳炎・脳膿瘍
Neoplasm（新生物） 脳腫瘍
Degenerative（変性疾患）
Intoxication/Iatrogenic/Idiopathic
（中毒/医原性/特発性）
一酸化炭素中毒、低酸素、高炭酸ガス血症、
内頸動脈海綿静脈洞瘻
Congenital（先天性疾患）
Auto immune/Allergy/Acquired Anomaly
（自己免疫/アレルギー/後天性疾患）
緑内障発作
Trauma（外傷） 外傷性頭蓋内出血・脳挫傷
Endocrinopathy（内分泌）
Psycogenic/Psychiatric（心因性/精神疾患）
石井義洋．卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2 :中外医学社;2019

6. その他の二次性頭痛
VINDICATE+P 疾患
Vascular（血管障害） 小脳梗塞、後方可逆性脳症症候群（PRES）
Infection/Inflammation（感染性/炎症性） 帯状疱疹、急性副鼻腔炎、肥厚性硬膜炎、眼窩蜂窩織炎、中耳炎、
乳突洞炎、歯根膿瘍
Neoplasm（新生物） Tolosa-Hunt syndrome
Degenerative（変性疾患）
Intoxication/Iatrogenic/Idiopathic
（中毒/医原性/特発性）
低髄圧症候群、特発性頭蓋内圧亢進症、後頭神経痛、
三叉神経痛、睡眠時無呼吸症候群
Congenital（先天性疾患） 1型キアリ奇形
Auto immune/Allergy/Acquired Anomaly
（自己免疫/アレルギー/後天性疾患）
巨細胞性動脈炎、顎関節症、変形性頚椎症
Trauma（外傷）
Endocrinopathy（内分泌） 低血糖、褐色細胞腫、甲状腺機能亢進症、副腎不全
Psycogenic/Psychiatric（心因性/精神疾患） うつ病
石井義洋．卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2 :中外医学社;2019

7. 頻度の高い一次性頭痛
• 片頭痛：POUNDing criteria 4つ以上満たせば診断可能
（❶Pulsating 拍動性 / ❷Hour 4~72時間 / ❸Unilateral 片側性
❹Nausea 嘔気 / ❺Disability 日常生活に支障）
非典型例も多く、光過敏・音過敏・前兆なども参考にする
• 緊張型頭痛：片頭痛と正反対のイメージ
嘔気嘔吐なし、両側性、非拍動性、日常動作で悪化せず生活を妨げない
• 群発頭痛：片側性、同側の自律神経症状（流涙・結膜充血・鼻閉・鼻汁）を伴う
長い緩解期間がある

8. 薬剤による頭痛
鎮痛薬による頭痛の増強により、
さらに内服する鎮痛薬が増えるという悪循環を起こしている可能性を考える
• 薬剤乱用頭痛には注意する
トリプタン系薬を多量に処方してほしいと受診する患者に
「痛いとかわいそうだから」などと処方することは厳に慎むべき！

9. まれな一次性頭痛
国際頭痛学会（IHS）が一次性頭痛を細かいカテゴリーに
分類しているが、プライマリー医師は、
片頭痛・緊張型頭痛・群発頭痛を区別でき、
「それ以外は折に触れて調べればよいこと」と述べられている
日本神経学会・日本頭痛学会 監修．慢性頭痛の診療ガイドライン:医学書院;2013

10. VINDICATE+Pを用いた網羅的な鑑別を意識！
❶ まずは緊急対応が必要となる二次性頭痛を除外する
Criticalな疾患を見落とさない！
❷ その他の二次性頭痛→頻度の高いものから一次性頭
痛を考える
Common・Curableな疾患を想起する
パート2で具体的な問診・診断をイメージしよう！！
パート1：鑑別診断
まとめ