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めまいパート2 問診診察
- 3. めまいを性状で分類することは、診断の役に立たないことが多い TiTrATEが末梢性・中枢性の鑑別に役立つ Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162. TiTrATE Timing of the symptoms Triggers that provoke the symptom And Targeted Examination
- 4. 診断アルゴリズムとTiTrATE Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162.を一部改変 めまい 反復発作性 Trigger パニック発作 精神疾患 Timing あり なし Dix-Hallpike試験 随伴症状 陽性 起立性低血圧 頸動脈を評価 陰性 BPPV 難聴 片頭痛 精神症状 メニエール病 前庭性片頭痛 持続性 外傷・薬剤あり HINTS 外傷 薬剤性 末梢性 前庭神経炎 Saccadeなし 垂直性・ 回旋性・ 注視方向性眼振 Test of Skew異常 中枢性 脳卒中 Saccadeあり 一方向性水平性眼振 Test of Skew正常 • 心血管性と代謝性は反復発作性も持続性も起こりうる • 精神症状は持続性に移行することもある • 中枢性めまいが動作でTriggerされることもある 例.「ずっとめまいが続く」 実は反復する発作を「ずっと」と表現する患者もいる。 1回のめまいが持続しているのか，反復して起きるのかを確認する
- 5. 診断アルゴリズムとTiTrATE めまい 反復発作性 Trigger パニック発作 精神疾患 Timing あり なし Dix-Hallpike試験 随伴症状 陽性 起立性低血圧 頸動脈を評価 陰性 BPPV 難聴 片頭痛 精神症状 メニエール病 前庭性片頭痛 持続性 外傷・薬剤あり HINTS 外傷 薬剤性 末梢性 前庭神経炎 Saccadeなし 垂直性・ 回旋性・ 注視方向性眼振 Test of Skew異常 中枢性 脳卒中 Saccadeあり 一方向性水平性眼振 Test of Skew正常 Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162.を一部改変 • 心血管性と代謝性は反復発作性も持続性も起こりうる • 精神症状は持続性に移行することもある • 中枢性めまいが動作でTriggerされることもある よくあるトリガーは、 寝がえりなどの頭の動き 数秒から数時間続く 短時間の反復発作性めまい
- 6. Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162. Dix-Hallpike maneuver • 上方向回旋性眼振がタイミングよく起こればBPPV • 眼振は直後に起こらないこともあり、1分くらい続くこともある • 眼振が陰性でも、タイミングと誘因がBPPVに合致していれば、否定でき ない • 眼振が誘発されても、タイミングが合わなければ、中枢性の可能性あり • BPPVの治療で成功率は初回で約70% • 継続して行えばほぼ100％ • 改善しなければ他疾患を考慮 • 自宅でやるならBrandt-Daroff exercises Epley maneuver
- 7. 診断アルゴリズムとTiTrATE めまい 反復発作性 Trigger パニック発作 精神疾患 Timing あり なし Dix-Hallpike試験 随伴症状 陽性 起立性低血圧 頸動脈を評価 陰性 BPPV 難聴 片頭痛 精神症状 メニエール病 前庭性片頭痛 持続性 外傷・薬剤あり HINTS 外傷 薬剤性 末梢性 前庭神経炎 Saccadeなし 垂直性・ 回旋性・ 注視方向性眼振 Test of Skew異常 中枢性 脳卒中 Saccadeあり 一方向性水平性眼振 Test of Skew正常 Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162.を一部改変 • 心血管性と代謝性は反復発作性も持続性も起こりうる • 精神症状は持続性に移行することもある • 中枢性めまいが動作でTriggerされることもある 数秒から数日続く反復発作性めまい 過呼吸での症状 再現性を評価
- 8. 診断アルゴリズムとTiTrATE めまい 反復発作性 Trigger パニック発作 精神疾患 Timing あり なし Dix-Hallpike試験 随伴症状 陽性 起立性低血圧 頸動脈を評価 陰性 BPPV 難聴 片頭痛 精神症状 メニエール病 前庭性片頭痛 持続性 外傷・薬剤あり HINTS 外傷 薬剤性 末梢性 前庭神経炎 Saccadeなし 垂直性・ 回旋性・ 注視方向性眼振 Test of Skew異常 中枢性 脳卒中 Saccadeあり 一方向性水平性眼振 Test of Skew正常 Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162.を一部改変 • 心血管性と代謝性は反復発作性も持続性も起こりうる • 精神症状は持続性に移行することもある • 中枢性めまいが動作でTriggerされることもある 数日から数週間続くめまい
- 9. Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162 を一部改変 プライマリケアでは、高齢者のめまいの23%は薬剤性 血流低下 • アルコール • 降圧薬・硝酸塩 • 抗不整脈薬1a • ジギタリス • ジピリダモール • ホスホジエステラーゼ5阻害剤 • タムスロシン・シロドシン • 認知症治療薬・抗てんかん薬 • 抗パーキンソン病剤・抗精神病薬 • 注意欠陥/多動性障害剤 • 抗ヒスタミン薬 • 麻薬 • 抗インフルエンザ薬・抗真菌剤・キノロン 中枢抗コリン作用 •尿および胃腸の抗痙攣 •骨格筋弛緩剤 小脳毒性 •ベンゾジアゼピン •リチウム 低血糖 •血糖降下薬 •ベータ遮断薬 毒性 •アミノグリコシド •抗リウマチ剤 出血・骨髄抑制 •抗凝固剤 •抗甲状腺薬
- 10. 身体診察Targeted Examination • 起立性低血圧 • 神経診察 • Romberg • Dix-Hallpike maneuver • HINTS • Head-Impulse：Saccadeなし • Nystagmus：垂直性or回旋性or注視方向性眼振 • Test of Skew：眼球偏倚あり いずれかがあれば、中枢性に感度100％、特異度96％の報告 発症初期の中枢性めまいの除外にMRIよりも優れている http://www.kaltura.com/index.php/extwidget/preview/partner_id/797802/uiconf_id/ 27472092/entry_id/0_b9t6s0wh/embed/auto Kattah JC. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504–3510. 参照：手技動画
- 11. Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162. 検査 •慢性疾患のある患者（高血圧、糖尿病）は採血 •示唆されればECG, ホルターECG、頸動脈エコー •神経学的異常がなければ、画像検査と検体検査の推奨はされ ていない。難聴を含め神経学的異常があれば、CTやMRI Post RE, Dickerson LM. Dizziness: a diagnostic approach. Am Fam Physician. 2010;82(4):361–368, 369.
- 12. Dizziness: Approach to Evaluation and Management： Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162. Take home message • めまいにおいて、中枢性など緊急疾患を見逃さない。 • 診察はTiTrATE Timing, Trigger, Targeted examination • 起立性低血圧 • 神経診察 • Romberg • Dix-Hallpike maneuver • HINTS • 反復発作性 • 持続性
Editor's Notes
- 図はきれいに書き直していただきたいです そのほか 精神疾患 薬剤 外傷 心血管 起立性 代謝性
- 図はきれいに書き直していただきたいです そのほか 精神疾患 薬剤 外傷 心血管 起立性 代謝性 １2
- 図はきれいに書き直していただきたいです そのほか 精神疾患 薬剤 外傷 心血管 起立性 代謝性
- HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging Jorge C Kattah 1, Arun V Talkad, David Z Wang, Yu-Hsiang Hsieh, David E Newman-Toker Affiliations expand PMID: 19762709 PMCID: PMC4593511 DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.551234 Free PMC article Abstract Background and purpose: Acute vestibular syndrome (AVS) is often due to vestibular neuritis but can result from vertebrobasilar strokes. Misdiagnosis of posterior fossa infarcts in emergency care settings is frequent. Bedside oculomotor findings may reliably identify stroke in AVS, but prospective studies have been lacking. Methods: The authors conducted a prospective, cross-sectional study at an academic hospital. Consecutive patients with AVS (vertigo, nystagmus, nausea/vomiting, head-motion intolerance, unsteady gait) with >or=1 stroke risk factor underwent structured examination, including horizontal head impulse test of vestibulo-ocular reflex function, observation of nystagmus in different gaze positions, and prism cross-cover test of ocular alignment. All underwent neuroimaging and admission (generally <72 hours after symptom onset). Strokes were diagnosed by MRI or CT. Peripheral lesions were diagnosed by normal MRI and clinical follow-up. Results: One hundred one high-risk patients with AVS included 25 peripheral and 76 central lesions (69 ischemic strokes, 4 hemorrhages, 3 other). The presence of normal horizontal head impulse test, direction-changing nystagmus in eccentric gaze, or skew deviation (vertical ocular misalignment) was 100% sensitive and 96% specific for stroke. Skew was present in 17% and associated with brainstem lesions (4% peripheral, 4% pure cerebellar, 30% brainstem involvement; chi(2), P=0.003). Skew correctly predicted lateral pontine stroke in 2 of 3 cases in which an abnormal horizontal head impulse test erroneously suggested peripheral localization. Initial MRI diffusion-weighted imaging was falsely negative in 12% (all <48 hours after symptom onset). Conclusions: Skew predicts brainstem involvement in AVS and can identify stroke when an abnormal horizontal head impulse test falsely suggests a peripheral lesion. A 3-step bedside oculomotor examination (HINTS: Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew) appears more sensitive for stroke than early MRI in AVS. Conflict of interest statement Conflict of Interest Statement: No conflicts of interest. None of the authors have any financial or personal relationships with other people or organizations that could inappropriately influence (bias) their work. Head Impulse test：正対する賢者の鼻を注視してもらいつつ，患者の頭を20°回旋し， 素早く顔を正面に戻す（反対方向に回すと首の筋を痛める）． 目が行き過ぎて中央に戻れば異常で前庭神経障害を示唆する．患側へ頭を振ったときに目が行き過ぎる． 中枢性なら前庭眼球反射は正常．ただしAICA（anterior inferior cerebellar artery）の障害なら異常になってしまう．発症初日は 見つけやすいが，前庭神経は慣れてくるので，日が経つと陽性に出にくくなる．感度98%，特異度85%． Nystagmus Test of Skew (斜偏位)：正対する検者の鼻を注視してもらいつつ，左右の目をパッパッと手掌等で交互に隠すと，目が垂直に偏位したら中枢性．時計回り（右目が上がり，左目が下がる）に動けば橋部より下の病変，反時計回り（右目が下がり，左目が上がる）なら橋部より上の病変．