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下血 パート１ 鑑別診断
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- 3. 下血（消化管出血） • 下血は日常診療において頻繁に経験する症候である • 潰瘍、腫瘍、静脈瘤、炎症性疾患など、その原因は多岐にわたる •診断が遅れると致命的となる疾患もあり注意が必要である 救急・集中治療 vol31 no.3 2019
- 4. C：Critical, Common, Curable（3C） •Critical：重症度の高い疾患 • Common：頻度の多い疾患 • Curable：治療ができる疾患 A（Anatomy）＋B（VINDICATE!!!P）で想起した疾患を 3Cで整理 次に何をするべきかが見えてくる
- 5. 下血患者全員にまずやること ！超緊急疾患・緊急疾患の鑑別！ • 食道胃静脈瘤破裂 • 急性腸間膜虚血 上腸間膜動脈血栓・塞栓症 非閉塞性腸間膜虚血（NOMI） •大動脈腸管瘻孔（腹部大動脈瘤） 超緊急疾患 • 出血性胃・十二指腸潰瘍 • 大腸憩室出血 • マロリーワイス症候群 緊急疾患
- 6. A：Anatomy 解剖学的アプローチ 下血の性状から出血部位を想定 • 上部消化管出血 食道～十二指腸トライツ靱帯まで 黒色から暗赤色の下血 胃酸に曝露するため •下部消化管出血 トライツ靱帯から肛門側の出血 暗赤色～赤色 ただし、ショックに至るような大量出血では上部消化管出血で あっても胃酸の影響を受けにくく、暗赤色～赤色の色調となる ので注意 食道 胃 十二指腸 トライツ靱帯 空腸～回腸 大腸 直腸 肛門
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- 8. 進行した腫瘍からの出血 • 食道癌 • 胃癌 •大腸癌 • 消化管間葉系腫瘍 • 胆道癌 膵癌 消化管浸潤 消化管の炎症 • 感染 感染性胃腸炎 腸管出血性大腸炎 腸結核 • 自己免疫 炎症性腸疾患 （潰瘍性大腸炎 クローン病） 血管炎 IgA血管炎 ベーチェット • 虚血 虚血性大腸炎 血管の破綻 • 門脈圧亢進症 胃食道静脈瘤 （肝硬変患者） • 大動脈疾患 大動脈腸管瘻孔 （腹部大動脈瘤） • 胃酸関連疾患 逆流性食道炎 胃十二指腸潰瘍 • 外力 強い嘔吐や、排便時のいきみ 食道 マロリー・ワイス症候 群（特発性食道破裂） 肛門 痔核・裂肛 粘膜損傷 超緊急 緊急 見逃すと予後 に影響 腹痛 発熱あり 外力・胃酸 圧の上昇 粘膜の炎症・腫脹 腫瘍 出血のメカニズムを整理して鑑別
- 9. 知っておくべき 医原性出血 ●内視鏡検査 医原性マロリー・ワイス症候群 生検 ポリープ切除 内視鏡的腫瘍切除（EMR、ESD） ●薬剤薬剤性腸炎 抗血小板剤、抗凝固剤⇒易出血状態 抗血小板剤は全消化管の粘膜傷害の原因 抗菌薬⇒菌交代現象 klebsiella oxytoca 抗癌剤 ●放射線性腸炎
- 10. B：病態生理学的アプローチ VINDICATE!!!P VINDICATE!!!P 疾患 Vascular（心血管）食道静脈瘤破裂 急性腸間膜虚血 動脈塞栓 血栓症、非閉塞性腸間膜虚血（NOMI） 大動脈腸管瘻（腹部大動脈瘤） 虚血性大腸炎 胃毛細血管拡張症 Infection/Inflammation（感染症/炎症性） 感染性腸炎 腸管出血性大腸炎 逆流性食道炎 胃十二指腸潰瘍 Neoplasm（新生物） 食道癌 胃癌 大腸癌 間葉系腫瘍 悪性リンパ腫 胆道系・膵腫瘍の消化管浸潤 Degenerative（変性疾患） 肝硬変（食道静脈瘤のリスクファクター） Intoxication（中毒・薬物） 抗血小板剤 抗凝固薬の服用 薬剤性腸炎（抗菌薬・NSAIDS） Congenital（先天性疾患） メッケル憩室 Osler-Weber-Rendu syndrome（遺伝性出血性末梢血管拡張症） Auto-immune/allergic （自己免疫・アレルギー） 炎症性腸疾患 潰瘍性大腸炎 クローン病 血管炎 IgA血管炎 血液疾患 特発性血小板減少性紫斑病 Trauma（外傷） 腸管損傷 肝損傷⇒胆道出血⇒下血 Endocrinopathy（内分泌） Zollinger-Ellison syndrome⇒（多発十二指腸潰瘍） Iatrogenic (医原性) 内視鏡検査 医原性マロリーワイス症候群 処置後出血（生検 ポリープ切除） 放射線治療後 Idiopathic (特発性) マロリーワイス症候群（特発性食道破裂） 急性出血性直腸潰瘍 痔核・裂肛 Psychogenic（精神） －
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