4. Παθογένεση
Μεταλλάξεις της φιλαγκρίνης
• προφιλαγκρίνη→ φιλαγκρίνη (συνενώνει τα ινίδια κερατίνης,
αποτελεί μέρος του cornified envelop) → παράγωγα
φιλαγκρίνης απαραίτητα για λειτουργία επιδερμίδας
• Ανεπάρκεια φιλαγκρίνης
– Διαταραχή της έκφρασης και οργάνωσης των επιδερμιδικών
πρωτεινών
– Διαταραχή στην παραγωγή λιπιδίων
– ↑ pΗ → αύξηση πρωτεασών σερίνης → ενεργοποίηση κνησμού και
ΤΗ2 φλεγμονής
– ↑ διαπερατότητα αλλεργιογόνων
– Προδιάθεση για αποικισμό από παθογόνα και μόλυνση
Thyssen et Kezic. J Allergy Clin Immunol 2014;134:792-9
5. Παθογένεση
Μεταλλάξεις της φιλαγκρίνης
• Φορείς ετερόζυγης μετάλλαξης της φιλαγκρίνης με απώλεια
λειτουργίας της πρωτείνης το 10% των Βοριοευρωπαίων και
0.1% ομόζυγης
• 25-50% ασθενών με ΑΤ στη Β. Ευρώπη φορείς της μετάλλαξης
• Οι φορείς της μετάλλαξης έχουν πιο σοβαρή και
παρατεταμένη νόσο
• H φιλαγκρίνη είναι μειωμένη και στο δέρμα με βλάβη και στο
φυσιολογικό σε ασθενείς με μετάλλαξη
Thyssen et Kezic. J Allergy Clin Immunol 2014;134:792-9
Peng et Novac. Clin Exp Allergy 2015;15:566-74
6. Παθογένεση
Μεταβολές της φιλαγκρίνης
• Μεταλλάξεις
• Μεθυλίωση του DNA
• Copy number variations
Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες
• Χαμηλή υγρασία
• Έγκαυμα
• Τοπικοί ερεθιστικοί
παράγοντες
• Ψυχολογικό στρες
• Κνησμός και ξύσιμο
• Νερό- διαβροχή
• Ηλικία
Παράγοντες που μειώνουν την φιλαγκρίνη
Thyssen et Kezic. J Allergy Clin Immunol 2014;134:792-9
Κυτοκίνες
Il-4, IL-13, IL-17-A,
IL-22, IL-24, TNF-a
7. Παθογένεση
Μικροβίωμα του δέρματος
• Το φυσιολογικό δέρμα αποικίζεται από πληθώρα μη
παθογόνων μικροβίων (ακτινοβακτηρίδια, πρωτεοβακτηρίδια, firmicutes,
bacteroides ( Στρεπτόκοκκοι, Κορυνοβακτηρίδια, Σταφυλόκοκκοι,
Προπιονοβακτηρίδια)
• Προστατεύουν από παθογόνα και παίζουν ρόλο στην ανοσία
• Διαφορές στο μικροβίωμα ανάλογα με γεωγραφική περιοχή
• Επιδείνωση της ατοπικής δερματίτιδας σχετίζεται με
– απώλεια της μικροβιακής ποικιλίας
– ↑ αποικισμού από σταφυλόκοκκο χρυσίζοντα
Sanchez et al. J Drugs Dermatol 2015;14:127-30
Eichenfield et Totri. Br J Dermatol 2014;170:S31
8. Τροφικές αλλεργίες
• ↑ ποσοστά τροφικών αλλεργιών σε ασθενείς με ΑΤ (30-40%
στα πρώτα 5 έτη)
• Τροφικές αλλεργίες προδικάζουν σοβαρή και παρατεταμένη
πορεία
• Αλλεργία δεν επηρεάζεται από αργή έναρξη στερεών και
αλλεργιογόνων τροφών
• ? Όφελος από υδρολυμένη φόρμουλα ? Προβιοτικά
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51
9. Τροφικές αλλεργίες
• Πρόκληση βλαβών ατοπικής δερματίτιδας από τροφές είναι
σπάνια
• Συνήθως η αλλεργία σε τροφές εκδηλώνεται με κνίδωση,
αγγειοοίδημα, εξ’ επαφής αντιδράσεις
• Βλάβες ατοπικής δερματίτιδας από τροφές 2-6 ώρες μετά
έκθεση και τύπου επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας
• ΌΧΙ αποφυγή τροφών αν η αλλεργία δεν είναι μέσω IgE
• Έλεγχος για αλλεργία σε γάλα, αβγά, φυστίκια, δημητριακά
μόνο σε παιδιά <5 ετών με σοβαρή, επίμονη ΑΔ που δεν
ελέγχεται με θεραπεία ή αν υπάρχει ιστορικό άμεσης
αντίδρασης
Tollefson et Brukner. Pediatrics 2014;6:1735
10. Ορισμός- Διάγνωση
Ατοπική δερματίτιδα= φλεγμονώδης δερματοπάθεια
Κύρια χαρακτηριστικά
• Κνησμός
• Εκζεματικές βλάβες (οξείες, υποξείες, χρόνιες)
– Τυπική μορφολογία και κατανομή* ανάλογα με την ηλικία
– Χρόνια ή υποτροπιάζουσα πορεία
*κατανομή
• Πρόσωπο, λαιμός και εκτατικές επιφάνειες των άκρων στα βρέφη
και παιδιά
• Προσβολή καμπτικών επιφανειών σε μεγαλύτερες ηλικίες
• Απουσία βλαβών στους βουβώνες και μασχάλες
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51
18. Διαφορική διάγνωση
• Ψώρα
• Σμηγματορροική δερματίτιδα
• Δερματίτις εξ’ επαφής (ερεθιστική ή αλλεργική)
• Ιχθύαση
• Δερματικό Τ λέμφωμα
• Ψωρίαση
• Φωτοευαίσθητα εξανθήματα
• Ανοσοανεπάρκειες
• Ερυθροδερμίες άλλης αιτιολογίας
• Ανεπάρκειες στοιχείων (Zn)
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51
Deleuran et Vestergaad. Br J Dermatol 2014;170:S2-6
Wolter et Price. Pediatr Clin N Am 2014;61:241-60
19. Διάγνωση
• Κλινική
• Συχνά ↑ IgE- όχι αξιόπιστο κριτήριο
• 20% έχουν αρνητική IgE
• Συχνά αρχικά αρνητική IgE και ↑ στην πορεία της ζωής λόγω
ευαισθητοποίησης εξαιτίας του ελαττωματικού φραγμού
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51
20. Εκτίμηση βαρύτητας
• Δεν υπάρχουν ειδικοί δείκτες στο αίμα
• Επίπεδα IgE δεν χρησιμεύουν
• Κλίμακες EASI, SCORAD, POEM, IGA, SASSAD μόνο για
ερευνητικούς σκοπούς
• Εκτίμηση βαρύτητας με ερωτήσεις σχετικά με
– Κνησμό
– Ύπνο
– Επίδραση στην καθημερινή ζωή
– Επιμονή νόσου
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51
22. Θεραπεία
Πλύσιμο
• Καθημερινό μπάνιο, σε χλιαρό νερό, για 5-10 min max
• «Μούλιασμα» περιοχών με φλεγμονή
• Χρήση ουδέτερων, με ↓ pH, χωρίς σάπωνα (syndet), χωρίς
άρωμα, χωρίς αλλεργιογόνα
• Όχι τρίψιμο με πετσέτα μετά το μπάνιο
• Ενυδάτωση αμέσως μετά το μπάνιο
• ? Συμπληρώματα μπάνιου, ? Spring water
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:116
Wolter et Price. Pediatr Clin N Am 201461:241
23. Θεραπεία
Ενυδάτωση
• ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ, μειώνει την βαρύτητα της νόσου και τη χρήση φαρμάκων
• Τουλάχιστον 1 φορά/ημέρα
• Ενυδατικός παράγοντας χωρίς άρωμα, αλλεργιογόνα
• Κατηγορίες ενυδατικών παραγόντων
– Κρέμες(glycerol, glyceryl acetate, soy sterols)= ενυδατώνουν
– Αλοιφές(petrolatum, dimethicone, mineral oil)= δημιουργούν στρώμα που
εμποδίζει την έξοδο νερού
– Λοσιόν= μεγαλύτερη περιεκτικότητα σε νερό- συχνότερη εφαρμογή
– Humectants (urea, lactic acid, glycerol)= απορροφούν νερό
– Prescription emolient devices (PED, περιέχουν αναλογίες λιπιδίων που μιμούνται
του δέρματος)= ? Αναπληρώνουν λιπίδια
• Αλοιφές>κρέμες>λοσιόν
• Κανένας ενυδατικός παράγοντας δεν υπερτερεί σύμφωνα με μελέτες
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:116
Aslam et al. Curr Opin Allergy Immunol 2014;14
Gelmetti et Wollenberg Br J Dermatol 2014;170:S19
24. Θεραπεία
Bleatch Baths
• Σε μέτρια- σοβαρή νόσο με συχνές επιμολύνσεις
• 2-3 φορές/ εβδομάδα, για 5-10 min
• 1/4-1/2 καπάκι χλωρίνης σε 40-60 γαλόνια νερού
• + ενδορρινική μιπιροσίνη
Eichenefield et Totri. Br J 2014;170:S31
25. Θεραπεία
Τοπικά κορτικοστεροειδή
• Βάση θεραπείας σε εξάρσεις
• 110 τυχαιοποιημένες μελέτες αποδεικνύουν την
αποτελεσματικότητα
• 7 τάξεις τοπικών κορτικοστεροειδών με βάση την ισχύ
• Εφαρμογή
– 2 φορές/ ημέρα ή 1 φορά για ορισμένα
– Aρχικά ισχυρών για λίγες ημέρες, λιγότερο ισχυρά για περισσότερες
– Μέτριας ισχύος στο πρόσωπο, τράχηλο, πτυχές
– Σταδιακή διακοπή
– Ποσότητα= μονάδα ακροδακτύλου→ καλύπτει 2 παλάμες
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:116
Gelmetti et Wollenberg Br J Dermatol 2014;170:S19
26. Θεραπεία
Τοπικά κορτικοστεροειδή
• Παρακολούθηση για πιθανές τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες
σε μακροχρόνια χρήση
• Όχι εξετάσεις για συστηματική απορρόφηση
• Προληπτική αγωγή: 1-2 φορές/ εβδομάδα 4-5 μήνες σε
θέσεις με συχνές εξάρσεις
• Αντιμετώπιση κορτικοφοβίας
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:116
Sidbury et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:1218
27. Θεραπεία
Τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης
• Παιδιά > 2 ετών
• Χρησιμοποιούνται και σε παιδιά < 2 ετών χωρίς επίσημη
έγκριση
• Ενδείξεις
Σε έκζεμα για μείωση της χρήσης κορτικοστεροειδών
– Αντοχή στα κορτικοστεροειδή
– Ευαίσθητες περιοχές (πρόσωπο, πτυχές, γεννητική περιοχή)
– Ατροφία από κορτικοστεροειδή
– Μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:116
28. Θεραπεία
Τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης (ΤΑΚ)
• Εφαρμογή
– 2 φορές/ημέρα μέχρι ίασης
– 2-3 φορές/ εβδομάδα μέχρι 1 έτος για πρόληψη υποτροπών
– +/- συνδυασμός με τοπικά κορτικοστεροειδή
• Ανεπιθύμητες ενέργειες
– Καύσος
– Όχι σε μολυσμένο δέρμα, ιδίως από έρπητα
– Black box:
• Σπάνιες περιπτώσεις κακοήθειας ? Αιτιολογική σχέση
• Μετά από 10ετή εφαρμογή όχι ↑ κακοήθειας
• Μελέτη σε 293.253 ασθενείς ↑ ποσοστά λεμφώματος σε ασθενείς με σοβαρό
έκζεμα, όχι σχέση με ΤΑΚ
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:116
29. Θεραπεία
Τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης (ΤΑΚ)
Αποτελεσματικότητα
• Τακρόλιμους 0.03% στα παιδιά, 0.1% >15 ετών
• Τακρόλιμους 0.1% ? Πιο αποτελεσματικό στα παιδιά, αλλά
χωρίς έγκριση
• Τακρόλιμους 0.1%- ίση αποτελεσματικότητα με μέσης ισχύος
κορτικοστεροειδές> τακρόλιμους 0.03%> πιμεκρόλιμους
• Τοπικά κορτικοστεροειδή> τακρόλιμους σε προληπτική
θεραπεία (μετα- ανάλυση)
Eichenefield et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:116
Schmitt et al. Br J Dermatol 2011;164:415
31. Θεραπεία
Βιταμίνη D
• Ανάστροφη σχέση βιταμίνης D και βαρύτητας εκζέματος
• Επιδείνωση εκζέματος το χειμώνα
• Μελέτη: 80% βελτίωση σε παιδιά που έλαβαν βιταμίνη D,
17% στην ομάδα ελέγχου
Lio et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:361
Peroni et al. Br J Dermatol 2011;164:1078
32. Θεραπεία
Φωτοθεραπεία
• Μέτρια- σοβαρή νόσος αν αποτύχει τοπική αγωγή
• Σε υποτροπίαζουσα νόσο αποτελεί θεραπεία συντήρησης
• nb-UVB, UVA
• Ανεπιθύμητες ενέργειες: Έγκαυμα, καταρράκτης, Ca
δέρματος
Sidbury et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:327
33. Θεραπεία
Αντιβιοτικά
• Μόνο σε επιμόλυνση, όχι προληπτικά
Αντισταμινικά
• Κατασταλτικά αντισταμινικά σε περιόδους έντονου κνησμού
Sidbury et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:327
34. Θεραπεία
Συστηματικά χορηγούμενα φάρμακα
• Σε σοβαρή νόσο αν αποτύχει η τοπική αγωγή και η
φωτοθεραπεία
• Όλα τα φάρμακα στην χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και
διάρκεια
• Κυκλοσπορίνη
• Αζαθιοπρίνη
• Μεθοτρεξάτη
• Μυκοφενολάτη
• Κορτικοστεροειδή
35. Θεραπεία
Κυκλοσπορίνη 3-6mg/kgr
• Βελτίωση σε 2-6 εβδομάδες
• Μικρότερη αποτελεσματική δόση
• 3-6 μήνες έως 12 μήνες
• Α.Ε.: νεφροτοξικότητα, υπέρταση, λοιμώξεις, υπερτρίχωση, ca
δέρματος και λέμφωμα
Sidbury et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:327
36. Θεραπεία
Αζαθιοπρίνη 1-3mg/kgr
• Έλεγχος ΤPMT
• Max βελτίωση στους 2-3 μήνες
• Α.Ε: ναυτία, έμετος, αντιδράσεις υπερευαισθησίας,
ηπατοτοξικότητα, λευκοπενία, λοιμώξεις, λεμφώματα, Ca
δέρματος
Sidbury et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:327
37. Θεραπεία
Μεθοτρεξάτη
• Αργή βελτίωση, max 2-3 μήνες
• Α.Ε.: ναυτία, έμετος, καταστολή μυελού, ηπατοτοξικότητα
πνευμονική ίνωση
Μυκοφενολάτη 40-50mg/kgr
• Αργή βελτίωση, max 2 μήνες
• ΑΕ.: ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσουρία, αιματολογικά, λοιμώξεις ,
λέμφωμα
Κορτικοστεροειδή
• Rebound μετά τη διακοπή
• Όχι μακροχρόνια χορήγηση μόνο για σύντομο διάστημα μέχρι να
δράσει άλλος παράγοντας
Sidbury et al. J Am Acad Dermatol 2014;71:327
41. Νεώτερες θεραπείες
Omalizumab (anti-IgE)
• Έγκριση για χρόνια κνίδωση
• 1 φορά/μήνα 300mg sc
• Συνολικά όχι καλά αποτελέσματα
• Απογοητευτικά αποτελέσματα σε ασθενείς με μετάλλαξη
φιλαγκρίνης, στους άλλους ενθαρρυντικά
• Α. Ε. : αναφυλακτικές αντιδράσεις τις πρώτες 2 ώρες
Hotze et al. Allergy 2014;69:132
Boyman et al. Allergy 2015;70:727
42. Νεώτερες θεραπείες
Ustekimumab (anti- IL12/23)
• Έγκριση για ψωρίαση και ψωριασική αρθρίτιδα
• Αρχικά 1 ένεση, επανάληψη μετά 4 εβδομάδες και μετά 1
ένεση ανά 3 μηνο
• 70% βελτίωση σε 4 ενήλικες και 100% σε 1 16χρονη
• Υπό κλινική μελέτη
• A.E.: λοιμώξεις, ? καρκίνοι
Howell et al. Allergy 2015;
Editor's Notes
γενετικοί και περιβαλλοντολογικοί παράγοντες ενισχύουν την ΤΗ2 ανοσολογική απάντηση με αποτέλεσμα την έκκριση ΙL-4, IL-5, IL-13, IL-31. αυτές οι κυτοκίνες προσελκύουν τα ηωσινόφιλα και τα βασεόφιλα με αποτέλεσμα την παραγωγή IgE από τα Β κύτταρα. Με τη σειρά της η IgE συνδέεται με τους υποδοχείς κύτταρα Langerhans και στα μαστοκύτταρα και προκαλεί έκκριση προτεασών και φλεγμονωδών κυτοκινών με αποτέλεσμα την αγγειοδιαστολή και την περαιτέρω διήθηση από φλεγμονώδη κύτταρα. Επιπλέον οι ΤΗ2 κυτοκίνες μειώνουν τα αντιμικροβιακά πεπτίδια και την έκφραση της φιλαγκρίνης και έτσι επιτρέπουν την είσοδο μικροβίων και αλλεργιογόνων που αυτά με την σειρά τους πυροδοτούν την έκκριση TSLP, IL-33, IL-25, IL-31 που δρουν απευθείας στους νευρώνες και έτσι πυροδοτείται ο κνησμός.
