ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ DRUG ALLERGY

1. Φαρμακευτική Αλλεργία
Μύθος ή Πραγματικότητα
Αικατερίνη Συρίγου M.D , PhD.
Αλλεργιολόγος
Συντονίστρια Διευθύντρια
Αλλεργιολογικού Τμήματος Παίδων και Ενηλίκων
Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

2. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα φάρμακα
Το μέγεθος του προβλήματος
► Σημαντικό κλινικό πρόβλημα




5% των εισαγωγών στα νοσοκομεία*
15,1% των νοσηλευομένων**
6,7% σοβαρές **
0,32% θανατηφόρες αντιδράσεις***
*Classen et al. JAMA 1997, Pirmohamed et al. BMJ 2013
**Khan and Solensky JACI 2010
*** Lazarou et al: JAMA 2008

3. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα φάρμακα
Τύπου Α (80%)
Προβλέψιμες
Δοσοεξαρτώμενες
Φυσιολογικά άτομα
Φαρμακολογική δράση
• Τοξικές
• Παρενέργειες
• Αλληλεπιδράσεις
Τύπου Β (10-15%)
Απρόβλεπτες
Μη-δοσοεξαρτώμενες
Ευπαθή άτομα
Ανεξάρτητες από τη δράση
• Υπερευαισθησίας (Φαρμακευτική αλλεργία*)
• Μη-ανοσολογικές (ψευδοαλλεργικές)
*2-3% των νοσηλευομένων
παρουσιάζουν αλλεργικό φαρμακευτικό εξάνθημα
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

4. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα φάρμακα
Τύπου Γ
Τύπου Δ
Σχετίζονται με τη
μακροχρόνια θεραπεία
(π.χ.: εξάρτηση από
τις βενζοδιαζεπίνες)
Σχετίζονται με
την καρκινογενή και
τερατογενή δράση
των φαρμάκων
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37

5. Μη-αλλεργικές αντιδράσεις
(ψευδοαλλεργικές)
► Μιμούνται
τις αλλεργικές αντιδράσεις
(άμεσες και συχνά σοβαρές, αναφυλακτοειδείς)
► Στερούνται
ανοσολογικού μηχανισμού
► Συμβαίνουν με την πρώτη έκθεση
► Είναι δοσοεξαρτώμενες
ΑΑΑΑΙ 2013

6. «Κατανόηση φαρμακευτικής αλλεργίας»
Βασικές αρχές στη φαρμακευτική αλλεργία
• ταξινόμηση
• παθογένεια και κλινικές εκδηλώσεις
• διάγνωση και αντιμετώπιση
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

7. Tαξινόμηση των αλλεργικών αντιδράσεων
► Με βάση τον τύπο της αντίδρασης
 IgE-, κυτταρο-μεσολαβούμενες κ.α.
► Με βάση το όργανο προσβολής
 δερματικές, ηπατικές, αιματολογικές, συστηματικές κλπ
► Με βάση το χρόνο εμφάνισης
 άμεσες (<1 ώρα),
 μη άμεσες (>1 ώρα)
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

8. Παθογένεια αλλεργικών αντιδράσεων
ΠΕΡΙ ΓΡΑΦΗ
ΜΗΧΑΝΙ ΣΜΟΣ
I
Άμεσου τύπου
I gE
II
Κυτταροτοξική
I gG, IgM
Ανόσων
I gG
συμπλεγμάτων
IV Επιβραδυνόμενου
Τλεμφοκύτταρα
τύπου
III
(μέσω ενεργοποίησης:
Τ-κυττάρων,
ηωσινοφίλων,
ουδετεροφίλων)
ΕΚΔΗΛΩΣΗ
• Αναφυλαξία
• Κνίδωση
• Αγγειοοίδημα
• Κυτταροπενίες
• Αγγειίτιδα
• Ορονοσία
• Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα
• Επιβραδυνόμενη κνίδωση/ AO (> 1h)
• Stevens Johnson/ TEN
• DRESS: Drug reaction with eosinophilia
and systemic symptoms
• AGEP:Acute generalized exanthematous
pustulosis
Khan & Solensky . JACI 2010;125:S126

9. Antibody mediated hypersensitivity reactions (I-III) and
delayed type hypersensitivity reactions (IV a-d)
Type I
Immune
reactant
Antigen
Effector
Type II
Type III
IgE
IgG
IgG
IFNγ, TNFα
IFNγ TNFα
(TH1 cells)
IL-5, IL-4/IL-13
(TH2 cells)
Perforin/
GranzymeB
(CTL)
CXCL-8.
GM-CSF, IL-17 (?)
(T-cells)
Soluble antigen
Cell- or matrixassociated
antigen
Soluble antigen
Antigen
presented by
cells or direct T
cell stimulation
Antigen presented by
cells or direct T cell
stimulation
Cell-associated
antigen or direct T
cell stimulation
Antigen presented
by cells or direct T
cell stimulation
Mast-cell activation
FcR+ cells
(phagocytes, NK
cells)
FcR+ cells
Complement
Macrophage
activation
Eosinophils
T cells
Neutrophils
blood
vessel
Type IV a
IFN-γ
Ag
TH2
IL-4
IL-5
Some drug
allergies
(e.g., penicillin)
Type IV d
TH1
chemokines, cytokines,
cytotoxins
Allergic rhinitis,
asthma,
systemic
anaphylaxis
Type IV c
immune complex
platelets
Example
of
hypersen
-sitivity
reaction
Type IV b
Serum sickness,
Arthus reaction
Tuberculin
reaction,
contact
dermatitis
eotaxin
CTL
Maculo papular
exanthema with
eosinophilia
-
PMN
cytokines, inflammatory
mediators
cytokines, inflammatory
mediators
Chronic asthma, chronic
allergic rhinitis,
CXCL8
GM-CSF
Contact
dermatitis,
dermatitis,
maculopapular
and bullous
exanthema,
hepatitis
AGEP,
Behçet disease
Pichler W.J., Ann Int Med 2003

10. Κλινική παρουσίαση φαρμακευτικής
αλλεργίας
Με βάση το χρόνο έναρξης:

Άμεση (<1 h)
 κνίδωση, αγγειοοίδημα,
 ρινίτιδα, βρογχόσπασμος, αναφυλακτικό shock
Χρόνος βελτίωσης μετά τη διακοπή: λίγες ώρες

Μη άμεση (>1 h)
 κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα
 επιβραδυνόμενη κνίδωση (>1h)
 Stevens Johnson/TEN
 DRESS: Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
 AGEP: Acute generalized exanthematous pustulosis
Χρόνος βελτίωσης μετά τη διακοπή: μερικές μέρες-εβδομάδες
Romano et al. JACI 2011;127:S67

11. Φαρμακευτικά εξανθήματα

12. Signs of severity
Schnyder B. Im Al Cl N Am 2009;405-417

13. Φάρμακα που προκαλούν αντιδράσεις
 Αντιβιοτικά (β-λακταμικά 45%, σουλφοναμίδες 6%)
 Αντιεπιληπτικά
 Ακτινοσκιερά μέσα
 Μυοχαλαρωτικά, γενικά αναισθητικά, latex κ.ά
 Ασπιρίνη και μη-στερινοειδή αντιφλεγμονώδη
 Κορτικοστεροειδή, χημειοθεραπευτικά, βιολογικοί
παράγοντες κ.α

14. Προσπέλαση ασθενούς με πιθανή
φαρμακευτική αλλεργία
Ανορθόδοξη τακτική
Φαρμακευτική αλλεργία !!!
Αποφυγή του ίδιου και των συγγενικών
του φαρμάκων
1. Αναίτια αποστέρηση σημαντικών φαρμάκων
2. Αυξημένο κόστος θεραπείας
3. Ανάπτυξη αντοχής στα αντιβιοτικά
4. ΣΥΧΝΑ ΑΔΙΕΞΟΔΟ

15. Προσπέλαση ασθενούς με πιθανή
φαρμακευτική αλλεργία
Ορθόδοξη τακτική
 Κλινική διάγνωση - διαφορική διάγνωση
 Αναζήτηση πληροφοριών από τη βιβλιογραφία
 Επιβεβαίωση αρχικής διάγνωσης (ειδικές
εξετάσεις)
 Οδηγίες στον ασθενή
 Αναφορά στις αρμόδιες επιτροπές (κίτρινη κάρτα)
ή/και στη φαρμακευτική εταιρεία

16. Κλινική προσπέλαση
Ιστορικό, φυσική εξέταση: οφείλεται στο φάρμακο;





Γιατί πήρε το φάρμακο;
Τι συμπτώματα έχει;
Έχει πυρετό;
Έχει γενικά συμπτώματα;
Είχε στο παρελθόν παρεμφερή συμπτώματα
χωρίς να παίρνει το ίδιο ή άλλα φάρμακα;

17. Χαρακτηριστικά αλλεργικών αντιδράσεων

Δεν συμβαίνουν με την πρώτη φορά
 προηγηθείσα έκθεση ή αρκετές ημέρες θεραπείας

Έχουν συγκεκριμένες κλινικές εκδηλώσεις

Αναπαράγονται ταχέως και με μικρές δόσεις

Συνοδεύονται από περιφερική ή ιστική ηωσινοφιλία

Υποχωρούν με τη διακοπή του φαρμάκου

18. Χαρακτηριστικά μη-αλλεργικών αντιδράσεων

Μιμούνται κλινικά τις αλλεργικές αντιδράσεις

Στερούνται ανοσολογικών μηχανισμών

Οφείλονται στην απευθείας ελευθέρωση μεσολαβητών
από τα μαστοκύτταρα και βασεόφιλα

Συμβαίνουν με την πρώτη φορά

Σκιαγραφικά, οπιούχα, υποκατάστατα πλάσματος, έκδοχα

19. Κλινική προσπέλαση
Φυσική εξέταση: είναι επικίνδυνη;
Σημεία κινδύνου:
 Η παρουσία αναφυλαξίας ή γενικευμένης κνίδωσης
και αγγειοοιδήματος
 Η προσβολή βλεννογόνων, η σημαντική
απολέπιση ή αποφολίδωση
 Η παρουσία πυρετού, η διόγκωση λεμδαφένων και
αρθρώσεων
 Η παρουσία αγγειίτιδας ή η προσβολή οργάνων

20. Ο καθορισμός του υπεύθυνου φαρμάκου
Βασίζετε

Ιστορικό

Κλινική εμπειρία του φαρμάκου

Διαγνωστικό έλεγχο in vitro & in vivo
- πρέπει να γίνεται 6 εβδομάδες μετά την αντίδραση
- εξαρτάται από τον τύπο της αντίδρασης
(άμεση ή επιβραδυνόμενη)
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

21. Διαγνωστικός έλεγχος Φαρμακευτικής Αλλεργίας
Άμεσες αντιδράσεις
► In vitro έλεγχος
Ειδική IgE ορού (RAST, CAP)
Ειδική διέγερση βασεοφίλων (Basotest/ evaluation of CD63)
Μέτρηση τρυπτάσης (0.5-2h)
► In vivo έλεγχος
Δερματικές δοκιμασίες (Prick, ID)
Δοκιμασία πρόκλησης (test dosing)
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

22. Skin Prick Test (SPT)
►
►
►
►
Specific
Sensitive
Simple to perform
Rapid (result in 15-20 min)
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

23. Intradermal Skin Test (IDT)
► More sensitive than skin prick test
► May induce false positive reactions
► May induce systemic reactions
► Should be done only if skin prick
test is negative and allergen is
highly suspect.
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

24. Διαγνωστικός έλεγχος Φαρμακευτικής Αλλεργίας
Μη άμεσες αντιδράσεις
► In vitro έλεγχος
Ειδική διέγερση Τ- λεμφοκυττάρων
► LTT measures the proliferative response of T cells to the drug under in vitro conditions
► LAT the activation is measured based on upregulation of the activity marker CD69
► In vivo έλεγχος
Δερματικές δοκιμασίες (ID αξιολόγηση στις 48 & 72 h)
Patch test
Δοκιμασία πρόκλησης (test dosing)
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

25. Delayed reactions
Lymphocyte transformation test (LTT)
►
►
►
Measures the proliferation of T cells to a drug in vitro
Advantage:
 Applicable to many different drugs with different immune
reactions, as drug-specific T cell are almost always
involved in drug hypersensitivity reactions
Disadvantages:
 Test per se is rather cumbersome and technically
demanding
 Sensitivity is limited
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

26. LTT
LTT frequently positive (>50%)
► Generalized maculopapular exanthema
► AGEP
► DRESS
► Anaphylaxis (generalized, severe symptoms)
LTT rarely positive (<10%)
► TEN
► Macular exanthema (without T-cell infiltration)
► Fixed drug eruption.
Picher WJ, et al. Allergy 2004: 59: 809–820

27. Δερματική Δοκιμασία εξ Επαφής
(Patch Test)
►
Εναπόθεση του ελεγχόμενου φαρμάκου στο
δέρμα δια μέσου ειδικών κυψελών αλουμινίου
για 48 h
►
Συγκέντρωση του φαρμάκου σε βαζελίνη,
25% w/w για την ampicillin και amoxicillin
και 20% w/w για τα άλλα φάρμακα
►
Αφαίρεση στις 48h και ανάγνωση στις 48h και
72h και αξιολόγηση της τοπικής αντίδρασης
(+: ερύθημα, διήθηση δέρματος)
D. Schiavino et al. Allergy 2009

28. Delayed reactions Patch tests
►
►
►
Drug patch tests are positive in 32–50% of patients who
have developed a cutaneous drug eruption
Advantages
 Usually positive in AGEP, maculopapular rash, fixed
drug eruption
 Frequently positive for betalactam antibiotics,
especially amoxicillin, cotrimoxazole, corticosteroids,
heparin derivatives, carbamazepine, diazepam,
Disadvantages
 Low sensitivity (at best 50%)
 Lack of standardized test reagents.
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

29. Δοκιμασία βαθμιαίας χορήγησης
(πρόκληση στο φάρμακο)
► Ασυμφωνία ιστορικού και εξετάσεων, έλλειψη
εναλλακτικής λύσης (πολυφαρμακευτικό σύνδρομο)
► Εγρήγορση για την αναγνώριση αρχόμενων
συμπτωμάτων
► Δυνατότητα επείγουσας αντιμετώπισης
► Χορηγούμε 1/100, 1/10, 1/5, 1/2
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

30. Doses recommended for drug provocation tests
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193

32. Φάρμακα που προκαλούν αντιδράσεις
 Αντιβιοτικά (β-λακταμικά
45%,
σουλφοναμίδες 6%)
 Αντιεπιληπτικά
 Ακτινοσκιερά μέσα
 Μυοχαλαρωτικά, γενικά αναισθητικά, latex κ.ά
 Ασπιρίνη και μη-στερινοειδή αντιφλεγμονώδη
 Κορτικοστεροειδή, χημειοθεραπευτικά, βιολογικοί
παράγοντες κ.α

33. Β-λακταμικά αντιβιοτικά
Khan & Solensky . JACI 2010;125:S126

34. Διάγνωση Φ.Α. σε BL: Άμεσες αντιδράσεις
►
In vitro έλεγχος
ImmunoCAP (Phadia, Uppsala, sweden),
ειδ.IgE (≥ 0.35KU/L= +, >0.1 ευαισθητοποίηση)
Basophil activation test (BAT)
α) με ποσοτική μέτρηση μεσολαβητών (ισταμίνης, λευκοτριενίων) ή
β) με έκφραση των marker ενεργοποίησης βασεοφίλων CD63 ή CD203c
ImmunoCAP
(penicillins)
ειδ.IgE (≥ 0.35KU/L)
BAT
Ευαισθησία %
54
33-67
Ειδικότητα %
95
79-100
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

35. Τεστ Πενικιλλίνης – Diater test
Αντιδραστήριο
PPL
(Benzylpenicilloyl poly-L-lysine)
MDM
(sodium benzylpenycillin,
benzylpenicilloic acid,
sodium benzylpenicilloate)
Δείχνει
►
Την παρουσία ειδικών IgE
έναντι της πενικιλλίνης
Προβλέπει
►
Άμεσες αντιδράσεις
(κνίδωση, αναφυλαξία)
Οδός
Συγκέντρωση
Επιδερμικό (prick)
Ενδοδερμικό (ID)
Αναραίωτο
Αναραίωτο
Επιδερμικό (prick)
Ενδοδερμικό (ID)
Αναραίωτο
1/100, 1/10, αναραίωτο
Δεν δείχνει
►
►
Την παρουσία ειδικών Τ λεμφοκυττάρων
ή ειδικών IgG
Δεν προβλέπει
►
Όψιμες αντιδράσεις
(κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, ορονοσία)

36. Haptens and the highest concentrations
recommended for prick and intradermal tests
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193

37. Δερματικές Δοκιμασίες στα BL
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193

38. Διάγνωση ΦΑ σε BL: Άμεσες αντιδράσεις
► In vivo έλεγχος
Δερματικές δοκιμασίες (Prick, ID)
Πρέπει να γίνονται 1-6 μήνες μετά την αντίδραση
Αντιδράσεις κατά τη διενέργεια των τεστ:
0.12-1.3% όλων των ασθενών που ελέγχονται
2.3-8.8% των ασθενών με (+) τεστ
PPL/MDM
Kεφαλοσπορίνες
SPT/ID
SPT/ID
Ευαισθησία
%
70
NPV
30.7-72 69.7% (53/76)
* Παιδιά 72% (31/43), Ενήλικες*
97-99
Παιδιά & ενήλικες 30.7% (39/127)
Barbaud**, found an 85.9% NPV of all skin test – provocation test
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
*Romano et al. JACI 2011;127:S67
**Bardaud et al. Br J Der 2009;160:786-94

39. Διάγνωση Φ.Α. σε BL: Μη άμεσες αντιδράσεις
► In vitro έλεγχος
LTT, LAT
LTT
LTT
LAT
1997*
2004**
2008***
Ευαισθησία %
74
11.6
16.7
Ειδικότητα %
85
96.8
97.8
*Nyfeler, Pichler. Clin Exp Allergy 1997;27:175,
**Pichler et al. Allergy 2004;59:809-20
***Pichler et al. Allergy 2008;63:181-8,

40. Διάγνωση ΦΑ σε BL: Μη άμεσες αντιδράσεις
ά
► In vivo έλεγχος
Δερματικές δοκιμασίες (ID, Patch)
Patch πιο ασφαλή από τα ID test σε SJS/TEN/AGEP/DRESS
+ Patch σε ΑGEP:63%(20/32), DRESS:50%(14/28), SJS/TEN:26% (10/39)
Patch test είναι λιγότερο ευαίσθητα από τα ID test
ID and/ or Patch
Ευαισθησία %
Νέα Στοιχεία Patch +
Penicillins:
ΑX: 4 (10/247pat.)
BP: 3.9 (6/152pat.)
Κεφαλοσπορίνες: 4
2.6 (8/298pat.)
37.8 (98/259pat.)
(12/290pat.)
Μεροπενέμες: 50 (1/2pat.)
Barbaud**, found an 91.4% NPV of skin test
(delayed ID, patch or both) – provocation test
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Σε 175 άτομα με μη άμεση αντίδραση στα BL μόνο οι 15
(8.6%) με – τεστ είχαν +DPT
Romano et al. JACI 2011;127:S67
**Bardaud et al. Br J Der 2009;160:786-94

41. Διάγνωση Φαρμακευτικής Αλλεργίας σε BL
Άμεσες αντιδράσεις
Μη άμεσες αντιδράσεις
►
In vitro έλεγχος
Ειδική IgE ορού (CAP)
Διέγερση βασεοφίλων
Μέτρηση τρυπτάσης
►
In vivo έλεγχος
Δερματικές δοκιμασίες (Prick, ID)
Δοκιμασία πρόκλησης (test
►
►
dosing)
In vitro έλεγχος
LTT
LAT
In vivo έλεγχος
Δερματικές δοκιμασίες (ID 48 & 72 h)
Patch test
Δοκιμασία πρόκλησης
Blanca et al. Allergy 2009: 64: 183–193
Romano et al. JACI 2011;127:S67

42. Sulfonamides
sulfamethoxazole (SMX)
 ~ 2-4% of hospitalized patients develop allergies,
 up to 50% of HIV infected patients treated for
Pneumocystis jirovecii prophylaxis
 MPE > urticaria > anaphylaxis > SJS
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

43. Anti-convulsants
Carbamazepine (tegretol), lamotrigine (lamictal), phenobarbital (gardenal)
► mild to very severe
reactions DRESS and SJS/TEN
► DRESS can occur in 1:3000 treated persons
► Symptoms : exanthema, hepatitis, nephritis, fever
► Laboratory tests: lymphocytosis and high eosinophils
in >70%, ALT/AST ↑ ↑, (serum creatinine ↑)
► Treatment: corticosteroids for hepatitis;
use of high dose IV IgG - controversial
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

44. NSAID sensitivity
► Incidence of aspirin hypersensitivity
 General population 0.6-2.5%
 Adult asthmatics 4.3-11%
► Clinical phenotypes
 NSAID/Asprin exacerbated respiratory disease
(AERD) or aspirin induced asthma (AIA)
►Underlying asthma, sinusitis, nasal polyposis
 Aspirin induced urticaria/angioedema (AIU)
►Underlying chronic idiopathic urticaria (CIU)
 NSAID induced urticaria/angioedema/anaphylaxis
►No underlying risk factors

45. NSAID sensitivity
► Diagnosis




Inhalational lysine aspirin challenge
Oral aspirin drug provocation test
Search for an alernative by DPT
Not validated/investigational
► Skin tests
► Specific IgE tests
► Flow-CAST (Cellular antigen stimulation tests)
► Treatment
 Aspirin “Desensitization” for AERD
► Prevention
 Education on potentially cross-reacting NSAID
 Use of selective COX-2 inhibitors as alternative
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

46. Peri-operative anaphylaxis
► Occur in 1 : 10,000-20,000 anesthetic
procedures and in 1:6500 administrations
of neuromuscular blocking agents
(NMBAs)
► Symptoms reach from mild urticaria to
anaphylactic shock
►16-50% occur in persons not previously
exposed to anaesthesia
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

47. Causes of perioperative anaphylaxis
► NMBAs*
50 – 70 %
► Latex
16.7 - 22.3 %
► Antibiotic 10 – 20 %
► Colloids (albumin, dextran, gelatin)
► Protamine
1-2%
< 0.5%
► Antiseptics (chlorhexidine, povidone)
< 0.5%
► Dyes (patent blue, Isosulfan) and RCM < 0.5%
* Neuromuscular blocking agents like
suxamthonium, pancuronium, vecuronium, atracurium, cis-atracurium
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

48. Skin tests in peri-operative anaphylaxis
► Approximately 6 weeks after event
► SPT / ID (1:10.000- 1:1)
► The sensitivity of skin tests for
NMBAs is approximately 94%
► Latex SPT & CAP
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

50. Radiocontrast media
Iohexol (omnipaque)
Iodixanol (visipaque)
a non ionic monomer
non ionic dimer
Iomeprol (ompron)
a non ionic monomer
Iobitridol (genetic)
a non ionic monomer
Differentiate between the older ionic and the newer, and better tolerated
non-ionic CM, and between monomers (e.g. iohexol) and dimers (iodihexanol)

51. Radiocontrast media (RM)
► About 50% of
reactions appear upon the first
exposure
► Skin tests (SPT 1:1, ID 1:10, Patch 1:1)
may help in
the identification of an alternative (tolerated) RM
► ID tests can be positive with immediate and
delayed reactions (in 2-6 months).
► Cross-reactivity is very common in delayed,
less common in immediate reactions
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

52. Ακτινοσκιερές Ουσίες
Η προθεραπεία:
13h, 7h, 1h πρεδνιζολόνη 50mg
και
1h
και
διφαινυδραμίνη 50mg I.M.
Μειώνει σημαντικά την εμφάνιση των αναφυλακτοειδών αντιδράσεων
ΥΟΑΜ* χωρίς προθεραπεία 33% (17-60%)
ΥΟΑΜ + προθεραπεία 3.1-9%
ΧΟΑΜ χωρίς προθεραπεία 2.7%
ΧΟΑΜ + προθεραπεία 0.7%
YOAM*: Υψηλής Οσμωτικότητας Ακτινοσκιερά Μέσα
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37

53. Chemotherapeutic agents / Timing of HSRs
► Platinum compounds
► Taxanes
(carboplatin, Oxaliplatin)
(Paclitaxel, Docetaxel)
► Monoclonal antibodies
(Rituximab, Cetuximab etc)
 HSRs to platinum compounds occur
after multiple cycles of therapy (IgE-mediated)
 95% of HSRs to taxanes occur
during the 1st or 2nd administered (Non IgE-mediated)
 For Monoclonal antibodies:
Cetuximab: 90% occur during the 1st infusion
Rituximab: 77% 1st, 30% 4th, 14% 8th
Lentz H. Oncologist 2007:12(601)

54. Successful docetaxel tolerance induction
Protocol of desensitization
Solution
Volume
Dose
Total Dose
0.00001mg/ml
1ml
0.00001mg
0.0001mg/ml
1ml
0.0001mg
0.001mg/ml
1ml
0.001mg
0.01mg/ml
1ml
0.01mg
0.1mg/ml
1ml
0.1mg
1mg/ml
1ml
1mg
1mg/ml
2ml
2mg
1mg/ml
4ml
4mg
10mg/ml
0.8ml
8mg
10mg/ml
1.6ml
16mg
10mg/ml
3.2ml
32mg
10mg/ml
3.5ml
35mg
10mg/ml
6.4ml
64mg
162mg
Syrigou E, et al. EAACI 2007

55. Χημειοθεραπευτικά (ΧΘ)
► Συχνότητα
αντιδράσεων 5-75%,
μόνο το 2-10% είναι σοβαρές
► Διαφοροποίηση στο χρόνο εμφάνισης
(πλατίνες≠ταξάνες, μονοκλωνικά).
► Χρήσιμες οι δερματικές δοκιμασίες στις
► Σε ασθενείς με σοβαρές αντιδράσεις
IgE
IgE ή
μη IgE πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης

56. Θεραπεία της Φαρμακευτικής Αλλεργίας
►
Διακοπή του ενοχοποιούμενου φαρμάκου/ων
►
Χορήγηση:
 Im/iv αδρεναλίνη (αναφυλαξία)
 Αντιισταμινικά: iv, per os
 Κορτικοειδή (iv, per os) για: DiHS/DRESS, SJS
 Υψηλή δόση IVIG 1g/kg/d x 2 days : TEN/SJS
►
Emollients & φροντίδα του δέρματος
►
Ενυδάτωση και πρόληψη των δερματικών λοιμώξεων (ΤΕΝ)
Khan and Solensky JACI 2010;S126-37
Romano et al JACI 2011;125:S67-73

57. Αντιμετώπιση ασθενούς με
φαρμακευτική αλλεργία

Επιβεβαίωση αρχικής διάγνωσης
(ειδικές εξετάσεις)

Οδηγίες στον ασθενή
Αποφυγή υπεύθυνου και χημικά συγγενικών
φαρμάκων (διασταυρούμενες αντιδράσεις)
κατάλογος εναλλακτικών λύσεων

Διαθεσιμότητα για ταχεία
απευαισθητοποίηση

58. Ταχεία απευαισθητοποίηση
► Είναι η μετατροπή ενός ασθενή από την κατάσταση
υπερευαισθησίας στην κατάσταση ανοχής
► Βασίζεται στην σταδιακά αυξανόμενη χορήγηση
του φαρμάκου
► Εφαρμόζεται σε ασθενείς με IgE αλλεργία (κυρίως)
► Ακολουθεί συγκεκριμένους κανόνες (αρχική δόση,
μεσοδιαστήματα, τελική δόση)
► Προϋποθέτει εκπαίδευση και προετοιμασία

59. Penicillin Oral Immunologic IgE Induction
of Drug Tolerance (eg, Desensitization) Protocol
(1/10.000)
2/πλ
Interval between doses is 15 minutes.
Solensky R, Khan D. Ann Allergy Asthma Imm 2010;105:273 (1-78)

60. Intravenous penicillin desensitization protocol
using a continuous infusion pump
(1/100.000)
2/πλ
Observe patient for 30 min, then give full therapeutic dose by the desired route.
*The interval between doses is 15 min Cernadas et al. EAACI Position Paper. Αllergy 2010; 65: 1357

61. Γυναίκα 35 ετών με κυστική ίνωση (ΚΙ) και
αλλεργία στη ceftazidime
►
Αναφερόμενη αλλεργία στην πενικιλλίνη
Είχε λάβει πολλαπλές φορές ceftazidime λόγω λοίμωξης
αναπνευστικού με ψευδομονάδα.
Στην τελευταία χορήγηση ceftazidime, πριν 2 μήνες παρουσίασε
συστηματική αναφυλαξία (ΚΝ, βήχα, συριγμό, πτώση ΑΠ)
Προσέρχετε γιατί πρέπει να λάβει, λόγω νέας λοίμωξης αναπνευστικού
με ψευδομονάδα ceftazidime που είναι το φάρμακο εκλογής
Δερματικές δοκιμασίες: (+) MDM και ceftazidime
FVC(%pred.):74%, FEV1 (%pred.): :78%, FEV1/FVC:107%, FEF25-75 (%pred.): :104%
►
Ασθενείς με ΚΙ έχουν αυξημένη συχνότητα αλλεργίας στα β-λακ. (36-60%)
►
►
►
►
►

62. Journal of Cystic Fibrosis 2009;8:418-24
► 52
επιτυχείς απευαισθητοποιήσεις σε 15 ασθενεις
- 60% ατοπικοί
- 80% αλλεργικοί σε πολλά αντιβιοτικά

63. Rapid intravenous desensitization to
cephalosporin (ceftazidime ln a cystic fibrosis patient)
(1/50.000)
2/πλ
Journal of Cystic Fibrosis 2009;8:418-24

64. Πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων
► Αποφυγή υπεύθυνου και χημικά συγγενικών
φαρμάκων (διασταυρούμενες αντιδράσεις)
► Κατάλογος φαρμάκων με προηγούμενη ανοχή
και κατάλογος εναλλακτικών λύσεων
► Στρατηγικές πρόληψης (π.χ λοιμώξεων)
► Πλάνο αντιμετώπισης τυχαίας αντίδρασης
► Διαθεσιμότητα για ταχεία απευαισθητοποίηση