DERİN HİPOTERMİ VE SİRKÜLATUAR ARREST ALTINDA KOMPLEKS DESSENDEN VE TORAKOABDOMİNAL AORTA ANEVRİZMALARINA YAKLAŞIM

1. DERİN HİPOTERMİ VE SİRKÜLATUAR ARREST
ALTINDA KOMPLEKS DESSENDEN VE
TORAKOABDOMİNAL AORTA
ANEVRİZMALARINA YAKLAŞIM
Rıza Türköz*, Öner Gülcan*, İsa Coşkun*, Hakan Atalay*,
Levent Oğuzkurt**, Fahri Tercan**, Ayda Türköz***
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi*,Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi*, Radyoloji **
Anesteziyoloji ve Reanimasyon*** Anabilim DallarıAnesteziyoloji ve Reanimasyon*** Anabilim Dalları

2. Giriş
Dessenden aorta anevrizmalarında
anevrizmanın proksimal ve distal ucundan
uzanım göstermesi
klemp konulmasını zorlaştırmaktadır
Bu olgularda
derin hipotermik ve sirkülatuar arrest (DHSA)
uygulaması teknik avantaj sağlar.

3. Torakotomi ve DHSA kullanılarak opere
edilen olgularda arteriyel kanülasyon
Femoral arter (en sık)
Sol subklaviyan arter
Sol ana karotis arter
Sağ aksiller arter
Assendan aorta (sternotomi ilavesi ile)
Transapikal

4. Femoral arter yoluyla retrograd aorta
perfüzyonu
Serebral emboli
Malperfüzyon riskini arttırmaktadır.
Westaby S, et al. Eur J Cardiothorac Surg 1999:15;180

5. Amaç
Bu çalışmada dessendan ve
torakoabdominal aorta anevrizması
sebebiyle opere edilen olgulara
uygulanılan cerrahi teknik ve sonuçları
değerlendirildi.

6. Materyal ve Metod
2001-2006 tarihleri arasında
Başkent Üniversitesi Adana Hastanesinde
5 olgu Kronik Tip B
1olgu Dessenden aorta Anevrizması
2 olgu TAAA opere edildi

7. BT incelemesi
Tip B disseksiyon olguları
disseksiyon hemen subklavian ayrımından sonra başladığı
distal anastomoz için diafragma seviyesi uygun olduğu
Dessenden Aorta Anevrizması olgusu
distal arkusu içine alan
diafragmaya kadar uzanan geniş bir anevrizma olgusuydu.
TAAA olguları
her ikiside tip 2 TAAA’dı.

8. Teknik I
Genel anestezi ve çift lümenli endotrakeal tüp
yerleştirilir.
Sol omuz 80-90°, sol kalça 30° anteriorda
olacak şekilde pozisyon verilir.
Femoral arter ve ven kanülasyon için hazırlanır.
Femoral arter kanülü (dlp Medtronic)
Femoral ven kanülü (Carpentier Bi-caval FVC
Medtronic)
Posterolateral torakotomi (4. İKA )

9. Teknik II
Perikard açılır.
Femoral arterden KPB
Düşük akımla 1.5 L/dk
Pulmoner arter kanülasyonu
PA kanülü venöz bağlanarak PA kollabe edilir.
Assendan aorta
anteromediyal olarak kanüle edilir.
Assendan aorta kanülü arter hattına bağlanarak
femoral arter klemplenir ve tam debiye çıkılır.
Fibrilasyon ile apeksten vent konulur.

10. Teknik III
Soğuma devam ederken,
7 veya 8. interkostal aralıktan 2. torakotomi yapılır.
DHSA’e girmeden 2-3 dk önce 60 meq K+
15-16 °C de,
juguler venöz satürasyon %95 DHSA’e girilir.
Anevrizmanın alt yarısı klemplenir,
uygun değilse lümen içinden tıkayıcı balon (LeMaitre) konulur.
Femoral arterden,
1-1.5 L/dk akımla vücudun alt tarafının akımı
sürdürülür.

11. Cerrahi yaklaşım
Proksimal anastomoz kısmı disseke edilir ve
anastomoz yapılır.
Femoral perfüzyon sonlandırılıp
aortadan perfüzyona tekrar başlanır.
T8 üstündeki İKA bağlanır.
altındaki patent olanlar ise distal aort anastomoza dahil
edilecek şekilde hazırlanarak anastomoz yapılır.
Distal anastomoz tamamlandıktan sonra ısınmaya
başlanır.

12. Bulgular
Olguların yaş ortalaması 53±13.8 yıl
KPB süresi 270±56 dk
DHSA süresi 21±7
Bir olgu:
postoperatif kanama, hipotansiyon ve revizyon
parapleji gelişti ve MOF kaybedildi.
Diğer bir olgu
uzamış entübasyon (>48 saat)
Yedi olgu:
komplikasyonsuz taburcu edildi.
Postoperatif
yoğun bakımda kalış süresi 11.1±12.8 gün
taburcu süresi 15.2 ±11.3 gündü.
Ortalama 28.3 ±10.6 aylık izlemde
fonksiyonel kapasite normal ve komplikasyon gözlenmedi.

13. Tartışma
DHSA’in TAAA ve geniş torakal anevrizmalarda
avantajları:
Minimal diseksiyon
Proksimal klemp koyma ve bu klembe bağlı anastomoz
zorluğunun olmaması
Kansız ortam
Tüm kanın pompaya dönmesi ile kan kaybının az olması
Hipotermi ile beyin, MS ve tüm diğer organların korunması
MS için kompleks monitörizasyon sistemlerini gerektirmemesi
Klemp sırasında diğer organlar için perfüzyon sistemi
gerektirmemesidir.
Kouchoukos NT, et al. Ann Thorac Surg 2001;72:699.

14. avantajları
hipotermi nastomoz zorluğunun olmaması Kansızortam
kompleks monitörizasyon kan kaybının az olması
Minimal diseksiyon
kompleks monitörizasyon

15. Bu teknikte DHSA’e ilave olarak çıkan
aortadan anterograd perfüzyonun
avantajları ise
Minimal retrograd perfüzyon kullanılarak inen
aortadan serebral emboli riskini azaltması
Proksimal anastomoz tamamlandıktan sonra
anterograd perfüzyon ile kolayca assendan ve
arkus aortadaki havanın boşaltılabilmesidir.

16. Sonuç
Bu çalışmada kısıtlı sayıda olgu opere
edilmesine rağmen,
DHSA ve assendan aorta kanülasyon tekniği ile
diğer spinal kord korunma yöntemleri kullanılmadan
bu tekniğin güvenle uygulanabileceğini düşünüyoruz.