1. Dr. Özgür Doğan
GÜTF Acil Tıp AD
9 Eylül 2008
TRAVMADA PRİMER VE SEKONDER BAKI

2. ATLS
 1979’dan beri uygulanmakta olan bir kurs
 American College of Surgeons Committee
tarafından yayınlanıyor.
 Şu anda 8. baskısı piyasada mevcut
 “ATLS is a common language teaching
one safe way of initial trauma assessment
and management.”

3. ATLS
 Varolan bilgiler, yeni çalışmalarla
güçlendiriliyor.
 Haziran 2008; 8. baskıda değişiklikler

4. PLAN
 HAZIRLIK
 TRİAJ
 PRİMER BAKI ABCDEs
 RESUSİTASYON
 SEKONDER BAKI
 DEFİNİTİF TEDAVİ
 TRANSFER
 Eşzamanlı gerçekleştirilecek !..
 Sıra atlanabilir !..

5. HAZIRLIK
 Hastane öncesi
 Havayolu ve dışardan kanamanın kontrolü
 Hastanın immobilize edilmesi
 Uygun merkeze transfer
 Olay yeri zamanının kısaltılması
 Hastanenin ihtiyaç duyabileceği bilgilerin
toplanması (travma zamanı, hastanın hikayesi,
yaralanma mekanizması)

6. HAZIRLIK
 Hastanede
 Resüsitasyon alanı
 Havayolu malzemeleri
 Isıtılmış iv kristalloid
 Monitörler
 Hızlı labaratuvar
 Hızlı radyoloji
 Personel için korunma tedbirleri

7. STANDART KORUNMA TEDBIRLERI
 Yüz maskesi
 Göz koruyucu
 Su geçirmeyen önlük
 Su geçirmeyen tozluk
 Eldiven

8. TRİAJ
 Doğru hız, doğru tedavi, doğru yer
 Triaj şeması
 Çoklu kazazede
 Hasta ve yaralanma ciddiyeti bakım verecek merkezin
kapasitesini geçmiyorsa hayatı tehdit edici problemleri
olanlar ve multi sistem yaralanması olanlar önce tedavi
edilir
 Kitlesel yaralanmalar
 Kurtulma şansı en çok olan ve en az zaman ekipman ve
kaynak ve personelle çözülebilecek problemler önce
çözülür

9. PRİMER BAKI (ABCDE)
 Havayolu ve servikal omurga korunması
 Solunum
 Dolaşım ve eksternal hemorajinin kontrolü
 Kısa nörolojik muayene
 Hastanın soyulması ve hipotermiden koruma

10. PRİMER BAKI ABCDE
 Özellikli hastalar:
 Çocuklar
 Gebeler
 Yaşlılar

11. HAVAYOLU
 Hasta konuşabiliyor ise hava yolu o an için açıktır
ama tekrarlayan bakı gerekli
 Yabancı cisim
 Yüz, mandibula, trakea, laringeal fraktür
 Manevralar: Chin lift – jaw trust
 Servikal omurganın korunması
 GKS 8 ve altındaysa definitif havayolu sağlanması

12. SERVIKAL OMURGA
 Servikal omurga yaralanması var gibi düşünülmeli:
 Multisistem travma
 Bilinç değişikliği
 Klavikulanın üstündeki seviyede künt travma olanlarda
 Yapılmayacaklar:
 Hiperekstansiyon
 Hiperfleksiyon
 Rotasyon
 Boyunluk tak ve servikal yaralanma dışlanana kadar çıkarma
 Servikal grafi ile tanı
 Boyunluğu çıkarmak gerekirse 1 kişi hastanın boyun ve kafasını inline
immobilizasyon tekniğini kullanarak tutmalı

13. HAVAYOLU VE SERVIKAL OMURGA
KORUNMASI
 Teknik sıkıntılar (laringoskop, tüp)
 Entübasyonla ilgili sorunlar
 Cerrahi havayolu gereksinimi
 Laringeal fraktür veya tam olmayan üst
havayolu obstruksiyonu entübe etmeye
çalışırken total havayolu obstrüksiyonu ile
sonuçlanabilir.

14. HEAD TILT CHIN LIFT - JAW THRUST

15. ORAL - NAZAL AIRWAY

16. BLADE (MILLER – MACHINTOSH)

18. COMBITUBE

19. COMBITUBE

20. LMA – PROSEAL - FASTRACH

21. SOLUNUM VE VENTILASYON
 Ventilasyon için gerekli olan
 Akciğer
 Diafram
 Göğüs duvarı
 Havayolu
 İnspeksiyonla göğüs duvarı görülecek
 Oskültasyonla hava giriş çıkışı kontrol edilecek
 Perküsyonla pnömotoraks hemotoraks saptanacak

22. SOLUNUM VE VENTILASYON
 Primer bakıda tespit edilecekler:
 Tansiyon pnömotoraks
 Yelken göğüs
 Masif hemotoraks
 Açık pnömotoraks
 Havayolu obstruksiyonu
 Sekonder bakıda tesbit edilmesi gereken:
 Basit pnömotoraks
 Kot kırıkları
 Pulmoner kontüzyon

23. SOLUNUM VE VENTILASYON
 Pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks
varlığında, ambu ile ventilasyon hastanın
kötüleşmesine sebep olabilir
 Entübasyon sonrası PA akciğer grafisi
görülmeli

24. TANSIYON PNX

25. FLAIL CHEST

26. DOLAŞIM VE HEMORAJI KONTROLÜ
 Hemoraji, yaralanma sonrası önlenebilir
ölümlerin en önemli sebebidir
 Yaralanma sonrası hipotansiyon başka
sebep gösterilene kadar hipovolemik kabul
edilmelidir
 Hemodinamik durumu klinikte gösteren:
 Bilinçdurumu
 Deri rengi
 Nabız

27. DOLAŞIM VE HEMORAJI KONTROLÜ
 Eksternal hemoraji primer bakıda tanınır ve
direkt bası ile kontrol edilir
 Pnömatik splintler de kullanılabilir
 Ekstremite amputasyonu hariç turnike
kullanılmamalı

28. DOLAŞIM VE HEMORAJI KONTROLÜ
 Gizli kan kaybı nerelere olabilir
 Toraks
 Abdomen
 Uzun kemik kırıkları
 Pelvik kırıktan retroperitona

29. DOLAŞIM VE HEMORAJI KONTROLÜ
 Yaşlılarda kan kaybı sonrası taşikardi
olmayabilir
 Çocuklarda volüm kaybı çok fazla olana
kadar fizyolojik rezerv fazla olduğundan
farkedilemeyebilir
 Atletlerde taşikardi olmayabilir
 Önceki medikal öykünün bilinmemesi

30. NÖROLOJIK DEĞERLENDIRME
 Bilinç durumu
 Pupil büyüklüğü ve ışık refleksi
 Lateralize bulgu
 Spinal kord yaralanması varsa seviyesi
 GKS
 Bilinç değişikliği sebepleri
 Serebral oksijenasyon perfüzyon bozuk
 Hipoglisemi, alkol, narkotikler, ilaçlar
 Santral sinir sistemi yaralanması

31. GKS
 Best Eye Response. (4)
 No eye opening.
 Eye opening to pain.
 Eye opening to verbal command.
 Eyes open spontaneously.
 Best Verbal Response. (5)
 No verbal response
 Incomprehensible sounds.
 Inappropriate words.
 Confused
 Orientated

 Best Motor Response. (6)
 No motor response.
 Extension to pain.
 Flexion to pain.
 Withdrawal from pain.
 Localising pain.
 Obeys Commands.

32. NÖROLOJIK DEĞERLENDIRME
 Kapalı kafa travmasında nörolojik kötüleşme
hızla gerçekleşebilir
 Sık nörolojik değerlendirme tekrarı gereklidir

33. HASTANIN SOYULMASI VE ÇEVRE
 Hasta tamamen soyulmalı
 Gerekiyorsa kıyafetler kesilmeli
 Isıtıcı ile ısıtılmalı
 Iv sıvılar verilmeden önce ısıtılmalı
 Oda havası ısıtılmalı
 Hasta acile hipotermik olarak gelebilir, agresif
sıvı ressusitasyonu hipotermiyi artırır

34. RESUSİTASYON
 Hayatı tehdit eden yaralanmaların yönetimi
ve agresif resüsitasyon şart
 Oksijenasyon ve ventilasyon
 Şokla mücadele: Iv yoldan ısıtılmış RL
 Primer bakıda saptanan hayatı tehdit edici
problemlerin çözülmesi

35. HAVAYOLU
 Jawthrust
 Chinlift
 Nasofaringeal airway- bilinci açık hastada
 Orofaringeal airway- bilinci kapalı veya gag
refleksi olmayan hastada
 Eğer havayolunu koruyamayacaksa, definitif
havayolu sağlanmalı

36. HAVAYOLU
 Look
 Evaluate
 Mallampati
 Obstruction
 Neck

37. SOLUNUM VENTILASYON OKSIJENIZASYON
 Mekanik havayolu sorunu, ventilasyon sorunu olan
bilinci kapalı hastalara endotrakeal entubasyon
gerekir.
 Nazal veya oral yolla yapılabilir
 Servikal omurgaya dikkat
 Cerrahi havayoluna endotrakeal entubasyon
kontrendike veya yapılamadıysa başvurulabilir
 Tansiyon pnömotoraks varsa hemen göğüs
dekompresyonu yapılmalı
 Tüm travma hastalarına O2 verilmeli. Entübe
değilse maske veya rezervuar cihazla verilmeli.
 Pulse oksimetre ile O2 sat belirlenmesi faydalı

38. DOLAŞIM
 Kanamayı direk bası veya cerrahi girişimle durdur
 En az 2 geniş iv yol açılmalı.
 Üst ekstremite venleri tercih edilmeli
 Diğer periferik yollar cutdown ve santral venöz
yollar da doktorun becerisine göre açılabilir
 Damar yolu açılırken
 Kan grubu
 Cross match
 Hemogram
 Üreme çağındaki kadınlar için β hcg

39. DOLAŞıM
 Sıvı resüsitasyonu hemorajinin kontrol
edilmesinin yerine geçmez.
 Ringer laktat ilk kristalloid olarak tercih
edilmeli ve 2-3 lt bolus olarak verilmeli.
 Tüm iv sıvılar mikrodalgada 37-40 C ye
ısıtılmalı. Kan ürünleri hariç!
 Hipotermiyi engellemek için ortam ısısı
yüksek olmalı

40. DOLAŞıM
 Travmaya bağlı şok: Hipovolemi
 Iv bolus sıvıya yanıt alınamazsa
 Tip spesifik kroslu kan
 Bu yoksa tip spesifik krossuz kan
 Bu da yoksa 0 Rh (-) kan
 Kan kaybı devam ediyorsa, operasyon
gereklidir. Hastaya sürekli vazopressör, steroid,
NaHCO3, kristalloid veya kan vermenin anlamı
yok.

41. PRİMER BAKI VE RESUSİTASYON
 Monitorizasyon
 Arter kan gazı ve solunum hızı monitorizasyonu
 End tidal CO2 bakılması
 EKG
 Pulse oksimetre
 Kan basıncı
 Üriner ve gastrik kateterizasyon
 X-ray ve tanısal testler
 Akciğer
 Pelvis
 Servikal omurga
 DPL veya FAST

42. EKG MONITORIZASYONU
 Künt kardiyak yaralanmada disritmiler ve ST
segment değişiklikleri
 Nabızsız elektriksel aktivite
 Kardiyak tamponad
 Tansiyon pnömotoraks
 Hipovolemi
 Hipoksi, hipoperfüzyon, hipotermide
bradikardi ve aberan iletili prematür atımlar

43. ÜRINER KATETER
 Takılmadan önce rektum ve genital organ muayenesi
yapılmalı
 Kontrendikasyonları:
 Penil meatusta kan
 Perineal ekimoz
 Skrotumda kan
 Yüksek yerleşimli veya palpe edilemeyen prostat
 Pelvik fraktür
 Retrograd üretrogram
 Sonda takılınca idrar ?
 Tuzaklar - Üretra striktürü ve prostat hipertrofisi

44. GASTRIK KATETER
 Aspirasyon riskini ve mide distansiyonunu azaltmak
için endikedir, ancak riski tam olarak ortadan
kaldırmaz
 Visköz sıvılar tıkayabilir
 Cribriform plate de kırık düşünülüyorsa gastrik tüp
oral olarak takılmalı ki intrakranial yerleşmesin
 Tüpü takarken hasta kusup, aspire edebilir.

45. MONITORIZASYON
 Nabız hızı
 Solunum sayısı
 Kan basıncı
 Nabız basıncı
 Arteryel kangazı
 O2 sat
 Vücut ısısı
 İdrar çıkışı

46. X RAY VE TANıSAL TESTLER
 Portable çekilmesi gereken grafiler
 AP göğüs
 AP pelvis grafisi
 Lateral servikal grafi
 Bu grafilerin çekilmesi resüsitasyonu
engellememeli gerekiyorsa sekonder bakıya
bırakılabilir
 AP göğüs ve AP pelvis grafisi resüsitasyonu
yönlendirebilir
 Lateral servikal grafinin negatif veya uygunsuz
olması yaralanmayı ekarte ettirmez

47. X RAY VE TANISAL TESTLER
 Sekonder bakıda yaralanma düşünülen yerlerin
grafileri çekilecek. Bu esnada spinal kord korunmalı
 Hamile olmak, grafi çekilmesi için bir
kontrendikasyon değildir.
 DPL ve batın USG, intraabdominal kanamayı
göstermekte faydalı

48. X RAY VE TANıSAL TESTLER
 USG’de teknik sorunlar
 Obez hasta
 Gaz superpozisyonu
 DPL’de teknik sorunlar
 Obesite
 DPL’den sıvı gelmemesi
 Bu tip durumlarda alternatif tetkikler
kullanılmalı ve ilgili cerrah bu tetkikleri
yönlendirmeli

49. TRANSFER
 Karşı tarafla mutlaka görüşülmeli
 Hayat kurtarıcı girişimler primer bakıda
yapılmalı

50. SEKONDER BAKI
 Sekonder bakı primer bakı bitip resüsitasyon
çabaları yapılıp hastanın vital bulguları
normalleşme gösterene kadar başlamamalı
 Baştan ayağa yapılmalı
 Tam hikaye
 Fizik muayene ve vital tekrarı
 Gerekli grafiler, radyoloji ve laboratuar

51. SEKONDER BAKI
 Kafa ve kafatası
 Yüz ve ağız içi
 Boyun
 Göğüs
 Abdomen
 Perine, rektum, vajina
 Tam nörolojik inceleme

52. HIKAYE
 Allerjiler
 Medication - İlaçlar
 Past medical history - Pregnancy
 Last meal
 Environment - Yaralanma ile ilgili olaylar
 Yaralanma mekanizması önemlidir. Hastane öncesi
personelden bu bilgiyi edinmeye çalışalmalı
 Tipleri
 Künt travma
 Penetran travma
 Yanık donuk
 Zehirlenme toksik maruziyet

53. KAFA
 Kafa derisi
 Kafa kemikleri kırıklar
 Gözlere hematom/ödem oluşmadan bakılmalı
 Görme keskinliği
 Pupil boyutu
 Konjunktiva ve fundusta hemoraji
 Penetran yaralanma
 Kontakt lens varsa çıkar
 Lens dislokasyonu
 Okuler sıkışma
 Yüzdeki ödem göz muayenesini kısmen engelleyebilir !..

54. RACOON EYES-BATTLE SIGN

55. SEPTAL HEMATOM

56. YÜZ
 Havayolu obstruksiyonu veya major kanama
yoksa, hasta tamamen stabilize olana kadar
bekleyebilir
 Orta yüz kırığı olanlarda cribriform plate kırığı
olabilir, bunlara nazal yolla herhangi bir tüp
takılmamalıdır
 Bazı yüz kırıkları ödem sebebi ile tesbit
edilemeyebilir, bunlarda tekrarlayan
değerlendirme önerilir

57. SERVIKAL OMURGA VE BOYUN
 Yüz veya kafa travması olanlar yaralanma ekarte
edilene kadar, anstabil servikal travması var gibi
immobilize edilmeli
 Nörolojik defisit olmaması bu tip yaralanmayı ekarte
ettirmez
 Kask varsa çıkarılırken dikkat edilmeli
 Servikal omurgada hassasiyet

58. SERVIKAL OMURGA VE BOYUN
 Carotislerin palpasyonu – Üfürüm
 Karotis diseksiyonu ve tromboz şüphesinde doppler USG
 Servikal collar veya sırt tahtası sebebiyle çok çabuk dekübit
açılabilir, en kısa sürede çıkarılmalı
 Platysma’yı geçen yaralanmalara acilde elle veya aletle
müdahale edilmez, hiç kimse tarafından..
 Cerrahi:
 Aktif arter kanaması
 Büyüyen hematom
 Arter yaralanması
 Havayolu problemi

59. GÖĞÜS
 Göğüs ağrısı, dispne, hipoksi…
 Inspeksiyon
 Açık pnömotoraks
 Flail chest
 Palpasyon
 Klavikula, kostalar, sternum
 Oskültasyon

60. GÖĞÜS
 Kardiyak tamponad
 Kalp seslerinin derinden gelmesi
 Nabız basıncı dar
 Boyunda venöz dolgunluk (hipovolemikse olmayabilir)
 Tansiyon pnömotoraks
 Solunum sesleri azalmış
 Perküsyonda hiperrezonans
 Şok bulguları

61. GÖĞÜS
 PA akciğer grafisi:
 Hemotoraks
 Basitpnömotoraks
 Geniş mediasten (aort rüptürü - disseksiyon)
 Çocuklarda iskelet travması olmaksızın ciddi
intratorasik yaralanma olabilir !..

62. ABDOMEN
 Mümkünse aynı kişi tekrarlayan muayene yapmalı
 Cerrahi konsultasyonu, ne zaman?
 DPL, USG, BT (hemodinamik olarak stabil hastada)
 Açıklanamayan hipotansiyon
 Nörolojik yaralanma
 Alkol veya madde kullanımı
 Şüpheli karın muayenesi

63. ABDOMEN
 BT iv ve oral kontrastla çekilmeli
 Pelvis ve alt kot kırıkları abdomen
yaralanmasını gizleyebilir
 Pelvisin aşırı manipulasyonundan kaçınılmalı
 Boş organ ve pankreas yaralanması gözden
kaçabilir

64. PERINE
 Kontüzyon
 Laserasyon
 Üretral kanama
 Rektal tuşe, sondadan önce:
 Prostat
 Rektum lümeninde taze kan
 Rektal duvar bütünlüğü
 Sfinkter tonusu
 Pelvik fraktürler

65. KAS ISKELET
 İnspeksiyon- kontüzyon deformite
 Palpasyon- hassasiyet, anormal hareket
 Pelvik fraktür
 İliak kanat, pubis, labiumlar, skrotumda ekimoz
 Pelvik halkada palpasyonla ağrı
 Pelvik instabilite muayenesi
 Manipulasyonlar kanamaya sebep olabilir, bir kez
yapılmalı

66. KAS ISKELET
 Periferik nabızlara bakılmalı
 Eklem instabilitesi.. Ligament rüptürü..
 Duyu motor kayıp.. Sinir yaralanması..
 Kompartman sendromu
 Sırt muayenesi !..

67. KAS ISKELET
 Pelvik fraktürlerden çok fazla kanama olabilir ve
kontrolü zor
 Hastanın bilinci açılıp ağrısını söyleyebilene
kadar el bilek ve ayak kırıkları acilde gözden
kaçabilir
 Sık tekrarlayan muayene yapılmalı

68. NÖROLOJIK MUAYENE
 Bilinç
 Pupil boyutu ve ışık refleksi
 GKS
 Motor
 Duyu

69. SEKONDER BAKI
 BT
 Kontrastlı röntgen
 Ekstremite röntgen
 Endoskopi
 USG
 Anjiografi
 Eko – TTE/TEE
 Bronkoskopi
 Hasta herhangi bir tetkike gitmeden önce
hemodinamik olarak stabil olmalı

70. TEKRAR DEĞERLENDİRME
 Gözden kaçanların tespiti
 Ağrının gidermesi anksiyeteyi de tedavi eder
 Iv opiat, anksiyolitik
 Intramuskuler enjeksiyondan kaçınılması
 Küçük dozlarda iv uygulama gerekir

71. DEFINITIF TEDAVI
 DEFİNİTİF TEDAVİ
 TRANSFER
 Medikolegal sorumluluklar

72. ESKI BILGI HAZIRAN 2008’DEN SONRA
 İdrar sondası takılmadan  “Selektif” olarak olmayabilir.
önce, rektal tuşe atılmalı.
 CO2 dedektörleri  CO2 dedektörü kesinlikle
öneriliyor.
 LMA’nın travma  LMA, havayolunu için
hastasındaki yeri belirsiz. geçici ama etkin bir çözüm
 Yeni cihaz !...  Laringeal tube airway
 Yeni cihaz !...  Gum elastic bougie
 Yeni !...  Difficult airway, LEMON
DEĞIŞIKLIKLER.....

73. ESKI BİLGİ HAZİRAN 2008’DEN SONRA
 Resusitasyona, RL veya  Survival’da artış yok ama,
hipertonik mayileri de düşün!
SF’le başlanır. RL tercih
edilmeli.
 Künt travmada aynen geçerli,
ama penetran travmada
 Sürekli mayi infuzyonu hemorajiyi artırıyor, kontrollü
ve tansiyona göre yapılmalı.
“hipotansif resusitasyon”
 Tamponad tedavisi
torakotomidir,
 Kardiak tamponad tedavisi, perikardiosentezi sadece
perikardiosentezle başlar. olanak yoksa kullan.
DEĞİŞİKLİKLER...

74. ESKİ BİLGİ HAZİRAN 2008’DEN SONRA
 Pnömotoraksta izlem  İzleme, tüp tak.
risklidir
 Çok nadiren başarılı olduğu
 Nabızsız elektriksel gösterilmiş.
aktiviteyle gelen, künt
göğüs travma hastaları, acil
servis torakotomisi
adayıdır.
 Minör 13-15
Orta 9-12
 Minör kafa travmasında
GKS 14-15’tir.
DEĞİŞİKLİKLER...

75. ESKİ BİLGİ HAZİRAN 2008’DEN SONRA
 Spinal kord  Kullanımı önerilmiyor !!
yaralanmalarında yüksek
doz steroid kullanılır
 Servikal CT  CT çektir !!
 Turnike kullanımı  Kullanılacaksa riski göze al
!
 Airbag  Hamilelerde risk artışı yok
DEĞİŞİKLİKLER...

76. ESKİ BİLGİ HAZİRAN 2008’DEN SONRA
 FAST, çocuklarda yeri??  FAST çocuklarda, parankim
yaralanmalarının 1/3’ünü
atlıyor.
 Kompartman sendromunda  Kesinlikle güvenilir değil.
nabız alınabilir.
DEĞİŞİKLİKLER...

77. KAYNAKLAR
1. ATLS Kurs Kitabı
2. ATLS, J Trauma, Haziran 2008 Update’i
3. Emergency Medicine, A Comprehensive
Study Guide, J. Tintinalli
4. Travmada Primer ve Sekonder Bakı, Dr. Gül
Pamukçu, Eylül 2007 sunumu.