Total circulatory arrest during cardiopulmonary bypass

1. Serper PAZARCIKCI
Çanakkale Onsekizmart Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Perfüzyon A.D. Yüksek Lisans

2. •İntraoperatif acil protokol,(???)
•Kanülasyon yöntemi,
•Hipotermi,
•Organ koruma, malperfüzyon,

3. •Anevrizma , disseksiyon , büyük damar
interpozisyonu uygulanacak vakalarda iyatrojenik
rüptürasyonlar,
•Masif hava embolisi,
•Mevcut ısı ne olursa olsun hızlıca selektif serebral perfüzyona
başlanmalı,
•Ek kanülasyon ve perfüzyon seçenekleri değerlendirilmeli,
•Hava embolizasyonu için retrograd serebral perfüzyon
yapılmalı,
•Serebral korunma için, anterograd ya da retrograd serebral
perfüzyon uygulanması öngörülüyorsa sağ aksiller arterin
sentetik tubuler greft ile kanülasyonu; altın seçenektir,
•Periferik arterlerde direkt kanülasyon düşünülüyorsa uç organ
iskemisi riski gözönünde bulundurulmalıdır.

4. •Hipotermi ile vaskuler yapıda gerçekleşen
değişiklikler,
•Hipotermi ile CPB devresinde gerçekleşen
değişiklikler,
•Hipotermi ile endokrin fonksiyonda gerçekleşen
değişiklikler,
•Hipotermi ile eritrosit ve plazmada gerçekleşen
değişiklikler,
•Hipotermi ile gaz değişiminde gerçekleşen kaymalar,

5. •Vaskuler hipotermik yanıtı dengelemek, vaskuler permeabiliteyi ve
kompliyansı sabitleyebilmek için nitrogliserin kullanılmalıdır,
•Hipotermi altında elstisitesi düşen hatlarda anormal kıvrımlar ve
açılanmalardan kaçınılmalı, hat içi basınçları 100 mm/gh altında
tutulmalıdır,
•Hipotermi ile birlikte insülin-glukagon, renin-angiyotensin-
aldosteron ve hipofiz-tiroid-adrenal akslarda ciddi bozulmalar
yaşanabilir.Hipotermi başlatılmadan önce ilgili endokrin fonksiyona
yönelik düzeltici önlemler alınmalıdır.
•Hipotermi ile birlikte eritrosit elastisitesi düşer ve daha frajil hale
gelir,vaskuler permeabilite değişikliği ile ekstravaskuler alana
komponent geçişi görülebilir.Özellikle 30 derece altındaki ısılarda
hematokrit düzeyinin %20-25 aralığında tutulmasına, gerekirse
albumin, taze donmuş plazma, eritros,t süspansiyon gibi doğal
kolloidlerin kullanımı yoluna gidilmelidir,
•Hipotermi ile gaz değişiminde gerçekleşen kaymalar,

6. •Organ koruma, hipotermi ve sirkülatuvar arrest altında
zorlaşan bir olgudur,
•Serebral dokunun perfüzyonundaki(uygun perfüzyonu)
aksaklıklar, postoperatif dönemde inme den, nörokognitif
bozukluklara kadar geniş bir yelpazede komplikasyon
görülme olasılığını arttırır,
•Organ koruma olgusu; kan, miyokard, beyin, böbrekler,
akciğerler , karaciğer ve bunların dışındaki organ ve
dokuların tamamının perfüzyonu, oksijenasyonu,
metabolizma hızları ve anlık substrat ihtiyacının
karşılanması, doku ve organların iskemiden korunmasını
sağlayan sürecin tamamını ifade eder.

7. •Beyin- spinal kord;
•TCA planlanan hastalarda serebral perfüzyoon stratejileri de
belirlenmelidir,
•Aralıklı ya da sürekli perfüzyon tekniği postoperatif
nörokognitif durumu belirler,
•Total arrest durumunda KİBAS için spinal sıvı drene
edilmelidir,
•Antegrad perfüzyon için 50 mmHg ve/veya 750 ml/dk ,
retrograd için 30 mmHg ve/veya 400 ml/dk akım
uygulanmalıdır,
•PaCO2 20-35 cmH2O, O2 120-200 cmH2O aralığında
tutulmalıdır.

8. •Beyin- spinal kord;
•TCA planlanan hastalarda serebral perfüzyoon stratejileri de
belirlenmelidir,
•Aralıklı ya da sürekli perfüzyon tekniği postoperatif
nörokognitif durumu belirler,
•Total arrest durumunda KİBAS için spinal sıvı drene
edilmelidir,
•Antegrad perfüzyon için 50 mmHg ve/veya 750 ml/dk ,
retrograd için 30 mmHg ve/veya 400 ml/dk akım
uygulanmalıdır,
•PaCO2 20-35 cmH2O, O2 120-200 cmH2O aralığında
tutulmalıdır.

9. •Böbrekler;
•Saatlik idrar ekskresyonu 50-500 ml arasında tutulmalıdır,
•Minimum miktarın altında osmotik ve tübüler diüretiklerle
desteklenmeli,
•Kan pH ı yükseltilmeli,(O2 , bikarbonat)
•Üst sınırın aşıldığı durumlarda kan şekeri kontrol edilmeli, anormal
sonuçlar regüle edilmeli,
•İnsipidus atağı düşünülüyorsa oro/nazogastrik tüp kanalıyla ya da
sublingual yolla 60 mg desmopressin uygulanmalıdır,
•Renal asidoz tipleri genellikle kompanse asidoz tipleri olduğu için dikkatli
olunmalı, kan gazı raporlarındaki anormal değerler kompensasyon
durumu gözönüne alınmaksızın düzeltilmeli,
•TCA uygulanan hallerde kan gazı ölçümleri çapraz karşılaştırmalı
kullanılmalıdır(arteryel-venöz, alfa stat-pH stat),
•Hipoürik,anürik ya da böbrek disfonksiyonu varlığında HVF, MUF, CUF
yöntemleri kullanılmalı,

10. •Kan(eritrosit-palzma);
•Kanın hemodinamik özellikleri korunmaya çalışılmalı,
•Kan paketinin hareketini sağlayan plazma proteinlerinin fizyolojik oranlarda
bulunması sağlanmalı, gerekirse replase edilmeli,
•Kompartman hacimleri sabit tutulmaya çalışılmalı, mikrosirkülasyonu maksimum
düzeyde korumak için ozmotik diüretikler, human albumin, FFP gibi plazma kolloid
basıncını arttıracak ürünler kullanılmalı,
•Hemoglobin yapısını stabil tutabilmek için hemodilüsyon aranları sıkı
denetlenmeli,(36 C- 25-30, 30 C- 20-25, 24 C 15-20 persentil aralıkları)
•KPB devresi ekipmanları fizyolojik olarak kurulmalı(uzunluk,açı,yükseklik)
•Kan-Isı değiştirici sıvı ısı gradiyenti soğurken 15 C maksimum, ısınırken 10 C
maksimum aralığında olmalı,

11. •Splenik Dolaşım(endokrin fonksiyon)
•Splenik dolaşım, mezenterik fonksiyon, RAAS , hipofiz-tiroid,-suprarenal aks, insülin-
glukagon akslarının devamlılığı ve regülasyonu için korunması gereken bir sirküittir,
•Splenik dolaşımdaki en küçük dalgalanmalar bile tüm bu fonksiyonların zarar görmesine ve
dolayısıyla postoperatif yoğun bakımda kalış, ekstübasyon, mortalite gibi parametrelerin
uzamasına neden olur,
•Splenik dolaşımı koruduğu düşünülen en büyük faktörün pulsatil akım olduğu
düşünülmektedir,
•Hipotermik zaman aralığında abdominal distansiyon önlenmelidir,(oro-nazogastrik tüp, rektal
tüp)
•Hipotermik aralıkta insülin- kan glukozu dengesi korunmalı, gerekirse glukoz ya da insülin
replasmanı yapılmalıdır,
•Fizyolojik serebral perfüzyon , hipofiz aksının korunmasına yardımcı olacaktır,Bunun için aynı
zamanda yüksek doz steroid, mannitol, yüksek doz sodyum tiyopental kullanılmalıdır,
•Tiroid fonksiyon bozukluğunda TSH nidüktörü ya da supressörü ajan preoperatif dönemde
ameliyat sabahı uygulanmalıdır.
•RAAS aktivasyonundaki aksamalar için ise semptomatik olarak nitrogliserin, elektrolit
replasmanı uygulanmalıdır.

12. •:Karaciğer;
•Kanülasyon tekniğinin hepatik regülasyondaki yeri büyüktür,
intraoperatif dönemde her saat başında hepatik fonksiyon laboratuvar
verileriyle kontrol edilmelidir,
•Venöz dönüş bozukluklarında 200 mmHg üstündeki negatif basınç
desteğinden kaçınılmalıdır,Böyle durumlarda kanül derinliğinin
değiştirilmesi en uygun seçenektir,
•Karaciğer fonksiyon bozukluğunda hemofiltrasyon seçenekleri
düşünülmelidir,
Gaz Değişimi,
Vücut ısısı azaldıkça metabolik ihtiyaç azalacağı için O2 içeriği soğudukça
azaltılmalıdır,
Vücut ısısı azaldıkça eritrositler elastikiyetlerini kaybedeceği için
hemodilüsyon miktarı arttırılmalıdır,
Vücut ısısı azaldıkça plazma proteinleri daha çok denatüre olacağı için
gerekli durumlarda replase eidlmelidir,

13. •Evolving Knowledge About Age and Hypothermic Circulatory Arrest in Aortic
Surgery-Michael Grimm, MD-Circulation.2011; 124: 1401-1403
•Neurologic Complications after Deep Hypothermic Circulatory Arrest-Emre Kumral,
MD-Tex Heart Inst J. 2001; 28(2): 83–88.
•http://www.tsn.org.tr/folders/file/hekimlik/salon1/Celalettin_Usalan.pdf
•The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass and total circulatory arrest
on cerebral metabolism in neonates, infants, and children. Greeley WJ, -The
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery [1991, 101(5):783-794]
•Organ protection during hypothermic circulatory arrest-Axel Haverich, MD-
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery March 2003●