Kompleks arterial switch operasyonlar

1. Kompleks Arterial Switch
operasyonları
Dr. Rıza Türköz

2. Kompleks ASO dahil olanlarKompleks ASO dahil olanlar
TGA+VSD+LVOTOTGA+VSD+LVOTO
TGA+AK veya interruptionTGA+AK veya interruption
Taussig Bing (DORV+subpulmonik VSD)+ arkusTaussig Bing (DORV+subpulmonik VSD)+ arkus
hipoplazisihipoplazisi
cTGA ASO ile birlikte Atrial Switch (Double Switch)cTGA ASO ile birlikte Atrial Switch (Double Switch)
Geç simple TGA için kademeli ASO (PAB+ASO)Geç simple TGA için kademeli ASO (PAB+ASO)
Kompleks ASO dahil edilmeyenlerKompleks ASO dahil edilmeyenler
Kompleks koroner anomalili TGAKompleks koroner anomalili TGA
TGA+VSDTGA+VSD
GirişGiriş

3. TGA lTGA lıı olgularin doğumda %20olgularin doğumda %20
LVOTOLVOTO
VSD li olgularda LVOTO daha sıkVSD li olgularda LVOTO daha sık
ve kompleks (multilevel)ve kompleks (multilevel)
TGA+LVOTOTGA+LVOTO

4. TGA’da LVOTO sebepleri
Darlığın Tipi
DinamikDinamik
Pulm Kapak anormalitesiPulm Kapak anormalitesi
Subvalvüler membranSubvalvüler membran
Subvalvüler fibromusk tünelSubvalvüler fibromusk tünel
Septal malaligmentSeptal malaligment
Aksesuar trikuspid kapakAksesuar trikuspid kapak
Aksesuar mitral kapakAksesuar mitral kapak
Aksesuar endokardial yastıkAksesuar endokardial yastık
dokusudokusu
Birlikteliği
IVS
IVS, VSD
IVS, VSD
IVS, VSD
VSD
VSD
IVS, VSD
VSD

5. TGA+LVOTOTGA+LVOTO
Sohn YS,et al. Ann Thorac Surg 1998;66:842

6. Rastelli
Operasyonu

7. Rastelli operasyonu
Konduit darlığı
Rezidüel veya rekürren LVOTO
Aritmi
Ameliyat yaşı tartışmalı
Nonanotomik bir düzeltmeNonanotomik bir düzeltme
Geç dönemGeç dönem

8. REV

9. Nikaidoh Operasyonu

11. PAAo
AR
VSD
PV LCA
VSI
OperasyonOperasyon

12. Ao
PA
Peç
OperasyonOperasyon
Ao

14. OperasyonOperasyon

15. TGA+VSD+LVOTO
TGA+VSD+LVOTO da en çok tercihTGA+VSD+LVOTO da en çok tercih
edilen Rastelli operasyonunda uzunedilen Rastelli operasyonunda uzun
dönemde mortalite ve morbiditedönemde mortalite ve morbidite
yüksektir.yüksektir.
Pulmoner annulusun yeterli olduğuPulmoner annulusun yeterli olduğu
olgulardaolgularda(Z değeri -2 üstünde)
subvalvüler rezeksiyon ve valvatomisubvalvüler rezeksiyon ve valvatomi
ile ASO iyi bir tercihdir.ile ASO iyi bir tercihdir.

16. TGA+VSD+LVOTO
Pulmoner annulus yetersizsePulmoner annulus yetersizse
Nikaidoh prosedürü daha anatomik birNikaidoh prosedürü daha anatomik bir
düzeltme sağlamaktadır ve sondüzeltme sağlamaktadır ve son
yıllarda tercihimiz bu operasyonduryıllarda tercihimiz bu operasyondur
Ancak komplike bir operasyondur.Ancak komplike bir operasyondur.
Rastelli operasyonu ileRastelli operasyonu ile
karşılaştırıldığında uzun dönemkarşılaştırıldığında uzun dönem
komplikasyonların daha azkomplikasyonların daha az
görülmektedir.görülmektedir.

17. ASO+VSD+ istmus ve
arkus rekonstrüksiyonu
TGA+Aortik ark darlığı nadirdirTGA+Aortik ark darlığı nadirdir
DORV özellikle Aortik ark darlığıDORV özellikle Aortik ark darlığı
Subpulmonik VSD ile (Subpulmonik VSD ile (Taussig-Bing) sık (%50)sık (%50)

18. Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGAArkus ve istmus hipoplazisi olan TGA
olguları ile olmayan TGA olgularıolguları ile olmayan TGA olguları
arasında kardiyak morfoloji farklıdırarasında kardiyak morfoloji farklıdır
 VSD ile birlikte konal septumda malalignment daha sıktır.VSD ile birlikte konal septumda malalignment daha sıktır.
 RV hipoplazisi daha sıktırRV hipoplazisi daha sıktır
 Aortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan yanaAortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan yana
ilişki daha fazladır.ilişki daha fazladır.
 Aorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arterAorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arter
anomalisi daha sıktır.anomalisi daha sıktır.
 Yan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha sıktırYan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha sıktır
 Aorta ile PA arasında çap farkı çok fazladırAorta ile PA arasında çap farkı çok fazladır

19. Arkus ve istmus hipoplazisi olanArkus ve istmus hipoplazisi olan
TGA olgularında cerrahi mortaliteTGA olgularında cerrahi mortalite
yüksektiryüksektir
Hipoplazik aortanın rekonstruksiyonuHipoplazik aortanın rekonstruksiyonu
 Uzun TCAUzun TCA
 Günümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altındaGünümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altında
 KPB süresinin uzun olmasıKPB süresinin uzun olması
Konal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSDKonal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSD
kapatılması zorkapatılması zor
Konal septuma bağlı RVOT darlıkKonal septuma bağlı RVOT darlık
RV hipoplazisiRV hipoplazisi
Koroner transferinin daha zor olmasıKoroner transferinin daha zor olması
 Koroner anomalisinin daha sık olmasıKoroner anomalisinin daha sık olması
 Aorta ile PA arasında çok fazla çap farkıAorta ile PA arasında çok fazla çap farkı
Büyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çapBüyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çap
uyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeleruyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeler
PHT daha fazla olmasıPHT daha fazla olması

20. ASO+VSD+ istmus ve arkusASO+VSD+ istmus ve arkus
rekonstrüksiyonu Operasyonrekonstrüksiyonu Operasyon
tekniğitekniği
İnnominat arter veya Assİnnominat arter veya Ass
aorta kanülasyonu (sağ-aorta kanülasyonu (sağ-
lateral)lateral)
KPB 22-24KPB 22-24ºº C soğurkenC soğurken
 PDA divizyonu, PAPDA divizyonu, PA
dalları, brakiosefalikdalları, brakiosefalik
damarlar ve dess aortadamarlar ve dess aorta
disseksiyonudisseksiyonu
İnnominat arter veya solİnnominat arter veya sol
karotis distaline KK,karotis distaline KK,
distalde dess aorta sidedistalde dess aorta side
klempklemp
 SSP+miyokardiyalSSP+miyokardiyal
perfüzyon altındaperfüzyon altında
Aorta rekonstAorta rekonst
 Otojen perikardOtojen perikard
 Sığır perikardSığır perikard
Kısa TCA (5-10 dk)Kısa TCA (5-10 dk)
 Aortik kanül seviyesindeAortik kanül seviyesinde
rekonstruksiyonrekonstruksiyon
 KPB 10 dk tam debi sonrasıKPB 10 dk tam debi sonrası
KKKK
VSD kapatılmasıVSD kapatılması
Edward Bove tekniği ileEdward Bove tekniği ile
arteriyal switch ameliyatarteriyal switch ameliyat
Restriktif atrial ilişkiye izinRestriktif atrial ilişkiye izin
verilmesiverilmesi

21. Operasyon tekniğiOperasyon tekniği

22. Operasyon tekniğiOperasyon tekniği

23. cTGA olgularındacTGA olgularında
Double SwitchDouble Switch
Atrial switch+intraventricular rerouting
(konduitlü veya konduitsiz)
Atrial switch+arterial switch*

24. Geç TGA olgularında ikiGeç TGA olgularında iki
kademeli ASOkademeli ASO
operasyonuoperasyonu
Endikasyonlar
Geç olarak (2 ay sonrası) ASO
Atrial switch operasyonu sonrası ??
İlk PAB
İkinci ASO

25. Olgularımız
Başkent Üniversitesi İstanbul
Hastanesinde 2007-2012 tarihleri
arasında 19 olguya kompleks ASO
yapıldı.
6 hasta erkek, 13 hasta kız
Olguların yaş ortalaması 9.86±24.1 ay
(min: 2 gün- max: 96 ay) idi.

26. Kompleks Arterial SwitchKompleks Arterial Switch
yapılan olgularyapılan olgularTGA+VSD+LVOTO (10 olgu)
 6 olguya ASO+ valvatomi+rezeksiyon
 2 olguya Nikaidoh prosedürü
 2 olguya Modifiye Konna+ASO
TGA+arkus aorta patolojisi (4 olgu)
 4 olguya Aort rekonstrüksiyonu+ASO
Tausing Bing+arkus aorta patolojisi (4 olgu)
 4 olguya Aort rekonstrüksiyonu+ASO
cTGA (ileri TY) (1 olgu)
 1 olgu ASO+Senning opr (Double switch)

27. Postoperatif bulgularPostoperatif bulgular
Ekstübasyon süresi 4.9±5.6 gün
Yoğun bakımda kalış süresi 7.3±7.4 gün
Taburcu suresi 11.9±8.5 gün idi
Mortalite 1 olguda (% 5.2) Taussig BingTaussig Bing
tamponat sebebiyle kaybedildi.tamponat sebebiyle kaybedildi.

28. Postoperatif izlemPostoperatif izlem
Ortalama izlem 23.5±14,7 ay idi.
Taussig-Bing operasyonu yapılan 2
olgu reoperasyon
1 olgu Pseudoanevrizma+rekoartasyon
1 olgu Rekoartasyon
Takiplerde hiçbir olguda mortaliteTakiplerde hiçbir olguda mortalite
görülmedigörülmedi

29. PseudoanevrizmaPseudoanevrizma
Olgusu (4 operasyon)Olgusu (4 operasyon)
 H E 19 günlük ♂ 3.3 kg
 Taussing –Bing , VSD (poutlet,subpulmonic), AK , yarık dudak
 Ameliyat
 Gluter ald oto perikard aort rekons+ASO
 Sternum açık, cilt kapalı
 PO 2. gün sternum kapatıldı, PO 4. gün ekstübe, PO 6. gün servis, PO 23.
gün sternum enf (mediastinit), Revizyon yıkama kondu PO 49. gün taburcu.
 Takipte Arkus rekons (AK seviyesinde) pseudoanevrizma
 Takipte ateş ve Reopr pseudo anevrizma rezeksiyonu Kısa TCA ile primer
sütür tamir.
 Takibinde rekoartasyon 54 mm Hg gradiyent Anjioda 73 mm Hg gradiyent
 Ameliyat CPB ile Asc aort ile Desc aort arasına 10 mm dacron bypass (SVC
ve IVC önünden) PO 7. gün taburcu. Gradiyet yok
 Follow-up: son ameliyattan 31 ay takip altında.

30. Sonuç ISonuç I
LVOTO ile birlikte TGA olan olgulardaLVOTO ile birlikte TGA olan olgularda
Pulmoner annulus yeterli değilse (z < -2)Pulmoner annulus yeterli değilse (z < -2)
Nikaidoh operasyonu (RVOT çaprazlayan koroner yoksa)Nikaidoh operasyonu (RVOT çaprazlayan koroner yoksa)
Pulmoner annulus yeterliyse (z > -2)Pulmoner annulus yeterliyse (z > -2)
LVOT rezeksiyon ve/veya valvatomi ile birlikte arterialLVOT rezeksiyon ve/veya valvatomi ile birlikte arterial
switch ameliyatı başarılı sonuç vermektedir.switch ameliyatı başarılı sonuç vermektedir.
Ancak rezeksiyonun kolay olmadığı posterior malalignmentAncak rezeksiyonun kolay olmadığı posterior malalignment
olgularındaolgularında
Modifiye Konno prosedürünün arterial switch operasyonu ile birlikteModifiye Konno prosedürünün arterial switch operasyonu ile birlikte
uygulanabileceğini düşünüyoruz.uygulanabileceğini düşünüyoruz.

31. Sonuç IISonuç II
Arterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte istmusArterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte istmus
ve arkus hipoplazisi halen mortalite veve arkus hipoplazisi halen mortalite ve
morbiditesi yüksek bir operasyondur.morbiditesi yüksek bir operasyondur.
Mortalite ve morbiditeden aortanın rekonstruksiyonMortalite ve morbiditeden aortanın rekonstruksiyon
ilavesi yanında kardiak morfolojinin farklılığıdailavesi yanında kardiak morfolojinin farklılığıda
sorumludur.sorumludur.
Selektif serebral ve miyokardial perfüzyonSelektif serebral ve miyokardial perfüzyon
kullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu olgular kabulkullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu olgular kabul
edilebilir mortalite ve morbidite ile opere edilebiliredilebilir mortalite ve morbidite ile opere edilebilir..

32. Sonuç IIISonuç III
ASO ilave cerrahi girişim gerektirenASO ilave cerrahi girişim gerektiren
kompleks morfolojilerdekompleks morfolojilerde
LVOTOLVOTO
AK ve aort hipoplazisiAK ve aort hipoplazisi
– Tek seanslı düzeltme günümüzde kabulTek seanslı düzeltme günümüzde kabul
edilebilir mortalite ve morbidite ileedilebilir mortalite ve morbidite ile
yapılabilmektedir.yapılabilmektedir.

33. T
Te ekkür ederimş