extremite amputasyonları

1. PROF. DR. HAFIZ AYDIN
DR. GÖKHAN TEVFİK ATEŞ

2. TANIM
 Amputasyon : Extremitenin bir veya birden fazla
kemiği ile birlikte kesilerek distal parçasının cerrahi
yöntemlerle vücuttan uzaklaştırılması ,
 Dezartikülasyon : Aynı işlemin eklem düzeyinden
yapılmasıdır.

3. TARİHÇE
 Bilinen en eski cerrahi müdahalelerden
 Savaşların kötü sonuçlarına bağlı gelişmeler göstermiş.
 1529 savaş cerrahı Ambroise Pare : Damar bağlama
 1674 Morel : Turnike
 1867 Lord Lister : Antisepsi.
 1960 Dederich : Myoplasti.
 1966 Weiss : Osteomyoplasti.

4. ENDİKASYONLAR
 Periferik damar hastalığı
 Travmalar
 Enfeksiyonlar
 Tümörler
 Konjenital
 Yanıklar
 Donma

5.  Tek mutlak endikasyon hastalıklı ve travmaya maruz
kalan extremitenin geri dönüşümsüz iskemisi
En sık ;
 1) %90 periferik damar hastalığı
 2) Genç hastalarda travma
 3) Tümörler

6. Periferik Damar Hastalığı
•50-70 yaş
•Diyabetik ayak :
Periferik nöropati
•Atheroskleroz
•Reynaud hastalığı
•Tromboanjeitis
obliterans (burger
hast.)

7. Periferik Damar Hastalığı
 Kalp damar konsultasyonu : revaskülarizasyon
 Uygun cerrahi şartlar :
 Enfeksiyon
 Beslenme ve bağışıklık durumu : alb 3.5gr/dl, total
lenfosit 1500 hc/mlt
 Perioperatif mortalite %30
 Hastaların %40 2 yıl içinde kaybedilmiş
 Kalan hastaların %30 güdük ucunda nekroz

8. Periferik Damar Hastalığı
 DİYABETİK HASTA
 Antibiyotik
 Turnike kullanılmamalı
 Düşünülen en aşağı seviyeden ölü doku kalmıcak
 Keskin kemik ucu bırakılmamalı
 Kültür
 Bölge antb solusyonlar ile yıkanmalı ve irrige edilmeli
 Cilt gergin dikilmemeli
 Dikişler 6-8 hafta
 Erken mobilize edilmemeli

9. TRAVMA
•Genç hastalar
•Mutlak endikasyon geri
dönüşümsüz damar yaralanması
•MESS (mangled extremity
severity score )
< 6 kurtarılabilir
> 7 amputasyon

10. MESSİskelet / yumuşak doku grubu
1
2
3
4
Düşük enerjili
Orta enerjili
Yüksek Enerjili
İleri Derece Ezilme
Delici yaralar, basit kapalı kırıklar, küçük çaplı ateşli silah yaralanmaları
Açık veya multiple kırıklar, çıkıklar, orta derecede crush yaralanmalar
Yakın Mesafe av tüfeği, yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları
Ağır iş kazaları (Orman, Petrol)
1
2
3
4
Şok G rubu
1
2
3
Normotansif
Geçici Hipotansiyon
Uzun Süren Hipotansiyon
KB devamlı stabil
KB olay yerinde anstabil, ancak kolay yükseltilebiliyor
Sistolik KB olay yerinde 90 mmHG ancak ameliyathanede İV yükselme
0
1
2
İskemi Grubu
1
2
3
4
Yok
Hafif
Orta
İleri
Nabazanlar var, iskemi bulgusu yok
Nabazanlar zayıf, iskemi bulgusu yok
Dopplerle nabız alınımıyor, kapiller dolum yavaş, parestezi, motor kuvvet kaybı
Nabız yok, ekstremite soğuk, uyuşuk, kapiller dolum yok
0
1
2
3
Yaş Grubu
1
2
3
30 Yaş altı
30-50 yaş
50 yaş üzeri
0
2
3

11. TRAVMA
 Erken amputasyon ve protez kullanımı
 Azalmış mortalilte
 Daha az ameliyat
 Daha kısa rehabilitasyon
 Düşük hasta maliyeti
 Çalışma hayatına erken dönme
 Amputasyon + protez? – ekstremite kurtarıcı cerrahi?

12. ENFEKSİYONLAR
 En ciddi enfekiyonlar gaz oluşturan organizmalar ile
Yara kapatılmasından ;
 24 saat sonra : klostridiyal miyonekroz – acil debridman
+ıv penisilin + O2
 1-2 günde : anaerobik selülit, nekrotizan selülit-
debritman + geniş spektrumlu antb
 3-4 günde : streptekokal miyonekroz – etkilenen kas
kompt debridmanı + ıv penisilin + açık yara bakımı

13. ENFEKSİYONLAR
 İnatçı enfeksiyonun sistemik etkileri
 İyileşmeyen trofik ülserler
 Kronik osteomiyelit
 İnfekte nonuniona bağlı fonksiyonel yetersizlik
 Kronik akan sinüste gelişen SCC

14. TÜMÖRLER
 Amputasyon oranlarında düşüş
 Extremitede tm lokalizasyonu önemli faktör ;
 Ayak bileği ve ayak sarkomları : amputasyon + protez
 Diz: 1) geniş rezeksiyon + endoprotez
2) geniş rezeksiyon + allogreft rekonst vya artrodez
3)transffemoral amputasyon

15. KONJENİTAL
•Amelia, hemimelia,
fokomelia. polidaktili,
ayna el (mirror hand).
•Konjenital ekstremite
eksikliklerinde
çocuklar 15 yaş altında
tedavi edilmeye
çalışılır

16. YANIKLAR
 Termal ve elektrik yanmaları
 Elektriğe bağlı ;
 yaralanma boyutu hemen ortaya çıkmaz
 tedv : erken debridman gerektiğinde fasyotomi +
ameliyathanede tekraryalan debridmanlar + ciddi yara
bakımı

17. DONMA
 Doku hasarı ;
 1) buz kristalleri ile direkt hasar
 2) sempatik tonus artımına bağlı gelişen iskemik hasar
 Tedv ;
 40-44 arasında olan suda hızlıca ısıtma
 Parenteral ağrı kontrolü
 Cevap yoksa doku plazminojen aktivatörü veya bölgesel
sempatik blokaj
 Tetanoz profilaksisi (sist antb tartışmalı)
 Uygulanacak amputasyonlar 2-6 ay arasında beklenmeli

18.  Amaç: Ekstremite uzunluğunu-iyileşme -rehabilitasyon ve erken
protez
 Dolaşımın Değerlendirilmesi: Arteriografi, Venografi,
Ossilometri (arter pulsasyonu amplitüdü ölçümü) Doppler,
Ultrasonik akım hızı ölçümü, Cıva manometreli pletismografi
(parmaktaki kan, volüm değişiklikleri)
 Klinik Muayene: (deri ısısı, nabız, şişlik, duyu, kıl dökülmeleri)
 Amputasyon Seviyesine Karar Verme: Kan dolaşımının
durumu, ekstremite fonksiyonu, protez modeli ve kas dengesi
dikkate alınır. Hastanın genel durumu, ekstremitenin kan
dolaşımı, cildin beslenmesi, yara iyileşme potansiyeli
değerlendirilmelidir

19. Genel ilkeler
 Ameliyat Öncesi: Yapılacak işlem anlatılır. Amputasyon izni alınır.
 Deri: Antiseptiklerle aseptik hazırlanır.
 Turnike: İskemik ekstremite hariç uygulanabilir. Fakat enfeksiyon ve tümörlerle
esmarch bandajı uygulanmaz (İskemik, enfekte ve tümör vakalarında kullanılmaz).
 Amputasyon seviyesi: Ameliyathanede yeniden değerlendirilir.
 Kaslar →Kemikten 4-5cm distalden, ciltle aynı seviyeden veya 0,5-1cm daha uzun
 Sinirler→ Kemik seviyesinden 4-7cm yukarıdan kesilmeli, Büyük kemiklerin sinir
damarı bağlanmalı, sinir çekilmemeli, iyice diseke edilmeli, keskin bir bistüriyle tek
darbede kesilerek serbest bırakılmalı.
 Sinir ucu kotorize edilebilir ya da gevşek bir ipekle bağlanabilir. Uygun sinir kesisi
yapılamazsa → nöroma, fantom ağrısı hissi ortaya çıkabilir.

20.  Kan Damarları (amputasyon seviyesinden en fazla 1-2cm yukarıdan yapılmalı)
 Kemik → Periost fazla sıyrılmaz, fazla sıyrılırsa kemiğin dolaşım problemi olabilir.
Kemik ucu törpülenir. Fibula 2-3cm daha proksimalden kesilir.
 Dren → 2-3 gün sonra çıkarılır.
 Tabakaların Kapatılması → Cilt gergin olmamalı
 Elastik Bandaj → Ölü boşluk ödemi önlemek için uygulanır.
 Dikişler → 14. günden sonra alınabilir.
 Protez → Ortalama 3 ay. Malignensi amputasyonun da erken protez uygulanmalı

21. Amputasyon Çeşitleri
 Kapalı Amputasyon
 Açık Amputasyon ;
 Geniş yumuşak doku hasarlarında,
 ileri derecede kontamine yaralarda
 gazlı gangrende,
 enfeksiyon için riskli vakalarda yapılır.
 Glotin tip (sirküler açık amputasyon),
 Normal tip (cilt fleple açık amputasyon).

22. Amputasyon Çeşitleri
 Çocuk Amputasyonu
 %60 konjenital (en sık), %40 kazanılmış
 Mümkün olduğunda dezartikülasyon (epifizin
korunması), aksi takdirde kısa güdük

23.  Dezartikülasyon transosseöz ampt. göre
 Epifiz gelişmesi korunur
 Terminal aşırı kemik gelişimi önlenir
 Daha uzun bir kaldıraç kolu elde edilir (protez
kullanımını kolaylaştıran)
 Protez içinde suspansiyon ve rotasyonel kontrol artırılır.
 Rezidüel ekstremite, distal yük taşımaya toleranslı hale
gelir (kuvvetli bir güdük ucu)

24.  Çocuk Amputasyonları Komplikasyonları ,
 Terminal overgrowth:
 en sık fibula
 10yaş altı daha sıktır.
 Konjenital amputasyonlarda nadirdir.
 Bursa formasyonu: En sık terminal aşırı büyüme yeri- eksizyon
 Kemik spurları (mahmuz): Periost sitümülasyonuyla olur..
 Nöroma: Konjenital nedenlerden olmaz. Çocukta az görülür.
 Phantom Hissi: 10 yaş altı çabuk kaybolur

25. Amputasyon seviyeleri
• Alt ekstremite
• Diz üstü ;
• Genelde patoloji belirlese
de protezlede yakından
ilgili
• Kısa güdük
• Kalçada kontraktür
• Cins faktörü
• Diz altı ;
• Fleksiyon kontraktürü
• Diz ext. ankiloze
• Dizin korunması çok
önemli
Kalça
dezartikülasyonu
Transfemoral
(diz üstü)
Diz
dezartikülasyonu
Ayak bileği
dezartikülasyonu
Transtibial
(diz altı)

26. Ayak amputasyonları
•Ayak parmakları
•Tarsometatarsal
(lisfranc)
•Chopart
(talonavikuler-
kalkaneoküboid)

27. Ayak amputasyonları
•Pigoroff
amputasyonu
•Boyd (kalkaneus
bırakılıyor)
•Syme amputasyonu
(topuk derisi korunur
)

28. Bacak amutasyonu (transtibial)
 Transtibial: tibia platosundan 12-15cm aşağı
 Tüberositas tibia amp: fibula başı çıkarılmalı

29. Diz Dezartikülasyonu

30. •Transfemoral
amputasyonu : tr.
minör 5cm altı, femur
kondili 10cm üstü
arasında
•Kalça
dezartikülasyonu

31. Hemipelvektomi (Hindquarter
amputasyonu)
 Standart : posterior fleb
 simfizis pubis-sakroiliak eklem dezart.
 Genişletilmiş : sakrumun posterior kemik bölümünden
 Konservatif : iliak krista korunarak ilium asetabulum
üzerinden ayrılır

32. Amputasyon seviyeleri
• Üst ekstremite:
• %3-15 i
• En sık sebep travma
• Omuz dezart ve
forequarter amp tm
bağlı
Fore-quarter
amputasyon
Transhumeral
(dirsek üstü)
Transradial
(dirsek altı)
Omuz
dezartikülasyonu
El bilek
Dezartikülasyonu

33. Üst extremite amputasyonları
 El ve el parmaklarında yapılan amputasyonlar
 El bileği amputasyonu ve dezartikülasyonu
(Transkarpal ):
 supinasyon ve pronasyon için trianguler fibrokartilaj,
radioulnar eklem sağlam kalmalı

34. Üst extremite amputasyonları
 Ön kol amputasyonu- Transradial- dirsek altı
 Dirsek dezartikülasyonu
 Dirsek üstü kol amputasyonu-Transhumeral
 dirsek üstü 4cm ideal
 Omuz dezartikülasyonu
 İnterskapulotorasik amputasyon (Forequarter amp):
 Klavikula ve skapula ile birlikte üst ekstremite
amputasyonudur

35. Komplikasyonlar
 Hematom
 Enfeksiyon
 Nekroz
 Kontraktür
 Nörinom
 Fantom Ağrısı
• Bakteriyel Enfeksiyon
için ortam
• Yara iyileşmesini
geciktirir
• Steril aspirasyon ve
kompresif bandaj

36. Komplikasyonlar
 Hematom
 Enfeksiyon
 Nekroz
 Kontraktür
 Nörinom
 Fantom Ağrısı
• Diyabet ve dolaşım
bozukluklarında sık
• Drenaj
• Kültür ve antibiyogram
• Güdük revizyonu

37. Komplikasyonlar
 Hematom
 Enfeksiyon
 Nekroz
 Kontraktür
 Nörinom
 Fantom Ağrısı
• Flep uçlarında olanlar,
gerginlik ve cerrahi hatalara
bağlı olur,
• Daha geniş olanlar dolaşım
bozukluğuna bağlı olur,
• Revizyon yada üst
seviyeden amputasyon

38. Komplikasyonlar
 Hematom
 Enfeksiyon
 Nekroz
 Kontraktür
 Nörinom
 Fantom Ağrısı
• Ameliyat sonrası
dönemde;
• Uygunsuz pozisyon
• Kas egzersizi
yapılmaması
KONTRAKTÜR
NEDENİDİR

39. Komplikasyonlar
 Hematom
 Enfeksiyon
 Nekroz
 Kontraktür
 Nörinom
 Fantom Ağrısı
• Sinirlerin uygun tekniklerle
kesilmemesi sonucu olur,
• Protez basıncı düşürülerek
önlenemez ise,
• Eksplore edilir,
• Sinir uçları daha
proksimalden kesilerek
yumuşak doku içine
gömülür

40. Komplikasyonlar
 Hematom
 Enfeksiyon
 Nekroz
 Kontraktür
 Nörinom
 Fantom Ağrısı
• Kaybedilen ekstremitede
duyulan ağrılardır.
• Ampute edilen kısmın
varlığının hissedilmesi olan
“Fantom Hissi” ile
karıştırılmamalı,
• Kalıcı protez ile giderek azalır,
• İlaç tedavisi, sinir uçlarının
uyarılması tedavide kullanılır,
• Ameliyat masasında protez
uygulanması