kronik böbrek hastalarında kardiyak cerrahinin yeri

1. Kronik Böbrek HastalarındaKronik Böbrek Hastalarında
Kardiyak Cerrahinin YeriKardiyak Cerrahinin Yeri

2. Circulation. 2003:108:2154-69
Kronik Böbrek Hastalı ığKronik Böbrek Hastalı ığ
(KBH):(KBH):
Kalp Hastalı ı nsidansğ İKalp Hastalı ı nsidansğ İ

3. KBH: MortaliteKBH: Mortalite
Circulation. 2003:108:2154-69

4. Herzog Ca, N Engl J Med. 1998:339:799-805
% 73
KBH: Miyokard EnfarktüsüKBH: Miyokard Enfarktüsü
Sonrası MortaliteSonrası Mortalite

5. KBH ile Böbrek Hastalı ığKBH ile Böbrek Hastalı ığ
Olmayan Kalp HastalarıOlmayan Kalp Hastaları
Arasındaki FarkArasındaki Fark
 Endikasyonlar aynıEndikasyonlar aynı
 İnsidens fazlaİnsidens fazla
 Mortalite yüksekMortalite yüksek
 Morbidite yüksekMorbidite yüksek
 Uzun ve orta dönemUzun ve orta dönem
 sonuçları kötüsonuçları kötü

6. KBH: KABG RiskKBH: KABG Risk
Skorlarında Önemli BirSkorlarında Önemli Bir
FaktörFaktör
 ACC/AHA scoreACC/AHA score
 Cleveland clinic scoreCleveland clinic score
 Euro scoreEuro score

7. KBH:KBH: Koroner ArterKoroner Arter
Hastalı ında EtyolojisiğHastalı ında Etyolojisiğ
 Atheroskleroz ileAtheroskleroz ile
ortak risk faktörleriortak risk faktörleri
 HTHT
 DMDM
 SigaraSigara
 DislipidemiDislipidemi
 Metabolik sendromMetabolik sendrom
 İleri yaşİleri yaş
 Fiziksel inaktiviteFiziksel inaktivite
 MenapozMenapoz
 KAH için aileKAH için aile
anemnezianemnezi
 Böbrek yetmezliği için spesifikBöbrek yetmezliği için spesifik
risk faktörleririsk faktörleri
 HipoalbüminemiHipoalbüminemi
 HiperfibrinogenemiHiperfibrinogenemi
 HiperhomosisteinemiHiperhomosisteinemi
 Anormal Ca/P metabolizmasıAnormal Ca/P metabolizması
 Eritropoetin azalması ile anemiEritropoetin azalması ile anemi
 Hipervolemi, elektrolit imbalansıHipervolemi, elektrolit imbalansı
 Oksidatif stresOksidatif stres
 Enflamasyon (C reaktive p)Enflamasyon (C reaktive p)
 MalnütrüsyonMalnütrüsyon
 Bozulmuş NO/endotelin balansıBozulmuş NO/endotelin balansı
 AV fistül: kardiyak yükAV fistül: kardiyak yük
 BY toksik etkisi: LV fonkBY toksik etkisi: LV fonk

8. KBH:KBH: Kardiyak HastalıkKardiyak Hastalık
Geli imini Önlemek veşGeli imini Önlemek veş
TedaviTedavi
 Optimal antihipertansif tedaviOptimal antihipertansif tedavi
 Kolesterol tedavisiKolesterol tedavisi
 KAH riskini azaltmakKAH riskini azaltmak
 antiagregan tedaviantiagregan tedavi
 ACE inhibitörü kullanımıACE inhibitörü kullanımı
kardiyomiyopatikardiyomiyopati
iskemik kalp hastalığıiskemik kalp hastalığı
 Diabet hastalarıDiabet hastaları
şeker kontroluşeker kontrolu
 Sigaranın bırakılmasıSigaranın bırakılması
 İdeal vucut ağırlığıİdeal vucut ağırlığı
 Günlük fiziksel aktiviteGünlük fiziksel aktivite
Kronik üremik hastalardaKronik üremik hastalarda
 Hb 11-12 g/L sürdürülmeliHb 11-12 g/L sürdürülmeli
 İdeal kuru ağırlığı belirlenerekİdeal kuru ağırlığı belirlenerek
 sıvı yükünden kaçınılmalısıvı yükünden kaçınılmalı
 Normal serum Ca/P düzeyiNormal serum Ca/P düzeyi
 Uygun hemodiyalizUygun hemodiyaliz
 Böbrek transplantasyonuBöbrek transplantasyonu
tedavisitedavisi

9. KBH: Koroner ArterKBH: Koroner Arter
Hastalı ı TedavisiğHastalı ı Tedavisiğ
PKG KABG
Medikal
Tedavi

10. KBH: Koroner ArterKBH: Koroner Arter
Cerrahisinde HastaCerrahisinde Hasta
ProfiliProfili
 KABG giden olgulardaKABG giden olgularda
%14-87 arasında%14-87 arasında
çeşitli derecelerdeçeşitli derecelerde
 ESBY olup diyaliz başlayan hastalardaESBY olup diyaliz başlayan hastalarda
 5 yıllık sağ kalım5 yıllık sağ kalım ~~%34%34
 En önemli ölüm sebebiEn önemli ölüm sebebi
kardiak (mortaliteninkardiak (mortalitenin ~~ %40)%40)
böbrek bozukluğuböbrek bozukluğu

11. KBH:KBH: Koroner ArterKoroner Arter
Cerrahisi SonrasıCerrahisi Sonrası
MortaliteMortalite
Diyaliz +
Diyaliz -
%5.9-20%7-11%7-11
L u JY. Circulation 2000,İ
Nakayama N. Ann Thorac Surg, 2003

16. Circulation:2006,113:1063-70

17. KBH’nınKBH’nın
KABG Sonuçlarına EtkileriKABG Sonuçlarına Etkileri

18. KBH: KABGKBH: KABG
mortalitesinin yüksekmortalitesinin yüksek
olmasının sebepleriolmasının sebepleri
 Koroner arter lezyonlarının daha yaygın olmasıKoroner arter lezyonlarının daha yaygın olması
 KABG riskini arttıran faktörler daha sıkKABG riskini arttıran faktörler daha sık
bulunurbulunur
Kötü ventrikül, ileri yaş,Kötü ventrikül, ileri yaş, DM, HT, PVDDM, HT, PVD
 Düşük debinin daha sık olmasıDüşük debinin daha sık olması
IABP gerekmesiIABP gerekmesi
 Operasyon zamanı ve ventilatör ihtiyacı dahaOperasyon zamanı ve ventilatör ihtiyacı daha
uzunuzun
 Reoperasyon, hemorajik diyatez, mediyastinit veReoperasyon, hemorajik diyatez, mediyastinit ve
septisemi daha fazladır.septisemi daha fazladır.

19. Dacey LJ, Ann Torac Surg 2002

20. Dacey LJ, Ann Torac Surg 2002
%83
%5
5

21. %83
%78
%42

23. Mortalitenin %41i
kardiyak
5 yıllık sa kalım %41ğ

24. KABG sonrasındaKABG sonrasında
RenalRenal
TransplantasyonTransplantasyon
Renal transplantasyonRenal transplantasyon
yapılanlarda 5 yıllık sağ kalımyapılanlarda 5 yıllık sağ kalım
%93.8%93.8
Renal transplantasyonRenal transplantasyon
yapılmayan olguların takibinde 5yapılmayan olguların takibinde 5
yıllık sağ kalım %39yıllık sağ kalım %39

25. Renal transplantasyonRenal transplantasyon
olgularındaolgularında
mortalitenin dü ükşmortalitenin dü ükş
olmasıolması
Tranplant adaylarının seçilmişTranplant adaylarının seçilmiş
hasta grubu olmasıhasta grubu olması
ESBY nin oluşturduğu riskESBY nin oluşturduğu risk
faktörlerinin kalkması veyafaktörlerinin kalkması veya
azalmasıazalması
Volüm yüküVolüm yükü

26. Diyaliz HastalarındaDiyaliz Hastalarında
Off-pump Mortalite veOff-pump Mortalite ve
Morbiditeyi dü ürürşMorbiditeyi dü ürürş
mü?mü?
 1995-2005 yılları arasında 158 diyaliz1995-2005 yılları arasında 158 diyaliz
hastasına KABGhastasına KABG
 59 olgu (%37) off-pump59 olgu (%37) off-pump
 99 olgu (%63) on-pump99 olgu (%63) on-pump
Ann Thorac Surg 2006;81:591-9
Dewey et al. KABG in End-Stage Renal Disease

27. Diyaliz HastalarındaDiyaliz Hastalarında
off-pumpoff-pump
mortalite ve morbiditeyimortalite ve morbiditeyi
dü ürür mü?şdü ürür mü?ş

28. Diyaliz HastalarındaDiyaliz Hastalarında
off-pumpoff-pump
mortalite ve morbiditeyimortalite ve morbiditeyi
dü ürür mü?şdü ürür mü?ş
Off-pump yıllık
mortalite %38
On-pump yıllık
mortalite %19

29. Off-pump:Uzun DönemOff-pump:Uzun Dönem
Sonuçlarının DahaSonuçlarının Daha
Kötü OlmasınınKötü Olmasının
SebebiSebebi
 Off-pompOff-pomp tekniği ile inkomplettekniği ile inkomplet
revaskülerizasyon oranının daharevaskülerizasyon oranının daha
fazla olmasıfazla olması
 on-pumpon-pump ile yüksek riskli hastalarınile yüksek riskli hastaların
erken dönemde kaybedilmesierken dönemde kaybedilmesi

30. KBH: on-pumpKBH: on-pump
dezavantajıdezavantajı
Pompa (KPB) etkisiPompa (KPB) etkisi
 Sıvı ve elektrolit dengesini etkilemesiSıvı ve elektrolit dengesini etkilemesi
 Yeterli Hb düzeyini sürdürme zorluğuYeterli Hb düzeyini sürdürme zorluğu
 Sonrası hemostaz zorluğuSonrası hemostaz zorluğu
 Daha fazla kan ürünü gerekmesiDaha fazla kan ürünü gerekmesi
 Ventilatör tedavisinin daha uzun sürmesiVentilatör tedavisinin daha uzun sürmesi
 Renal fonksiyonların daha da bozulabilmesiRenal fonksiyonların daha da bozulabilmesi

31. KBH: KABG içinKBH: KABG için
temel prensiplertemel prensipler
 Ameliyattan bir gün önce diyalizAmeliyattan bir gün önce diyaliz
 Uygun vakalardaUygun vakalarda off-pumpoff-pump
 Ameliyatta pompa kullanıyorsakAmeliyatta pompa kullanıyorsak
hemofiltrasyonhemofiltrasyon
 Diyaliz ihtiyacı veya ciddi BY (2 )Diyaliz ihtiyacı veya ciddi BY (2 )
radiyal arter ve RİMA kullanmıyoruzradiyal arter ve RİMA kullanmıyoruz
 Seçtiğimiz greftlerSeçtiğimiz greftler
LİMA ve safen venLİMA ve safen ven
 Mümkün iseMümkün ise
 komplet revaskülerizasyonkomplet revaskülerizasyon
 Mümkün değil iseMümkün değil ise
 inkomplet revaskülerizasyon ve hibrit tedaviinkomplet revaskülerizasyon ve hibrit tedavi

32. KBH: KapakKBH: Kapak
hastalıklarıhastalıkları
sebeplerisebepleri
 Kronik üremiKronik üremi
 HipertansiyonHipertansiyon
 HiperlipidemiHiperlipidemi
 Ca/P metabolizma bozukluğuCa/P metabolizma bozukluğu
 Sık vasküler girişimSık vasküler girişim
 Bozulmuş immun sistemBozulmuş immun sistem

33. KBH: Protez SeçimiKBH: Protez Seçimi
 Mekanik kapaklarMekanik kapaklar
AvantajıAvantajı
 DejenereDejenere
olmamasıolmaması
DezavantajıDezavantajı
 KumadinKumadin
kullanımına bağlıkullanımına bağlı
komplikasyonlarkomplikasyonlar
 Kapak trombozuKapak trombozu
 StrokStrok
 Biolojik kapaklarBiolojik kapaklar
AvantajıAvantajı
 Kumadin ihtiyacıKumadin ihtiyacı
yokyok
DezavantajıDezavantajı
 Çabuk dejenereÇabuk dejenere
olmasıolması

35. 1 yıllık sa kalım %54,ğ
2 yıllık sa kalım %39.ğ
Mekanik ve biolojik
kapaklar arasında
fark yok

36. KBH: hangi protezKBH: hangi protez
seçilmeliseçilmeli
 Mekanik kapakMekanik kapak
Uzun dönem prognozUzun dönem prognoz
beklediğimizbeklediğimiz
 GençGenç
 Genel durumu iyiGenel durumu iyi
 TransplantasyonTransplantasyon
adayıadayı
 Biyolojik kapakBiyolojik kapak
Uzun dönem prognozUzun dönem prognoz
beklemediğimizbeklemediğimiz
 YaşlıYaşlı
 KomorbidKomorbid
 Strok geçirmişStrok geçirmiş
 Kumadinin riskliKumadinin riskli
olduğu olgularolduğu olgular

37. Ba kent ÜniversitesişBa kent Üniversitesiş
stanbul Hastanesindeİstanbul Hastanesindeİ
 1 yıllık periyotta diyalize bağımlı1 yıllık periyotta diyalize bağımlı
opere edilen kalp hastalarıopere edilen kalp hastaları
1 olgu Tip 1 aorta disseksiyonu1 olgu Tip 1 aorta disseksiyonu
1 olgu Mitral kapak endokardit1 olgu Mitral kapak endokardit
3 olgu KAH3 olgu KAH
 KABG yapılan 1 olgu kaybedildi.KABG yapılan 1 olgu kaybedildi.

38. SonuçSonuç
KBH olan kalp hastalarında en önemliKBH olan kalp hastalarında en önemli
ölüm sebebi kardiyak hastalıklardır.ölüm sebebi kardiyak hastalıklardır.
Bu hastalarda kardiyak cerrahinin erkenBu hastalarda kardiyak cerrahinin erken
ve geç mortalitesi normal popülasyonave geç mortalitesi normal popülasyona
göre yüksekdir.göre yüksekdir.
Ancak cerrahi tedavi yaşam süresiniAncak cerrahi tedavi yaşam süresini
belirgin olarak uzatmaktadır.belirgin olarak uzatmaktadır.

39. Te ekkür Ederimş