PCOS Diagnosis and management

1. 21.12.2013
1
PKOS
Güncel Tanı ve Tedavi
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
Üreme Endokrinolojisi ve nfertilite B.D.
tevfik@yoldemir.com
Etkilenen hasta grupları -1
Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar
Klinik hiperandrojenizm kendini istenmeyen tüy gelisimi ya da
hirsutizm, sebore, ve/veya akne, androjenik alopesi veya erkek
tipi kellesme olarak gösterir.
Virilizm ( örn. vücut yapısının maskülanizasyonu, asırı erkek tipte
kellesme ya da hirsutizm, kliteromegali gibi) PKOS’un nadir bir
bulgusudur.
Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar üzerine yapılan büyük bir
çalısmada 950 hastanın %72.1 ‘i Rotterdam 2003 kriterlerine
göre PKOS tanısı almıstır. Bu grubun 538’i ( toplam hastanın.
%56.6 ’sı ) anovulatuar ve klasik PKOS’tan etkilenmis ( NIH
kriterleri) , 147’si ise ( toplamın %15.5’i ) ovulatuar ve hafif
ovulatuar PKOS olarak degerlendirilmistir.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -2
Hirsutizmi ve istenmeyen kıl gelisimi olan
kadınlar
1000’den fazla androjen fazlalıgı olan hastanın dahil edildigi bir
çalısmada, 659 hirsut hastanın %78.4’ü NIH 1990 kriterine göre
PKOS tanısı almıstır.
Yüzde ya da vücutta istenmeyen kıl gelisimi sikayeti olup
muayenede minimal kıl gelisimi ( Ferriman-Gallwey skoru 5 veya
altında) olan 288 kadının %50’sinde ileri degerlendirmede PKOS
saptanmıstır.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -3
Akne sikayeti olan kadınlar
Hirsutizm hastaları dısında sadece akne sikayeti olan kadınlarda
PKOS görülme oranı nispeten azdır.
Siddetli akne nedeni ile tedavi edilen ve adet düzensizligi,
alopesi ya da hirsutizm sikayeti olmayan 29 kadından sadece
%36’sında PKOS saptanmıstır.
Diger yayınlarda bu oran ortalama %19-37 arasındadır.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -4
Alopesisi olan kadınlar
Androjenik alopesisi olan 89 kadın ve 73 kontrol hastası olan bir
çalısmada ultrasonda polikistik over görülme prevalansı sırası ile
%67 ve %27’dir.
Daha spesifik olarak 109 premenapozal alopesi sikayeti olan,
hirsutizmi olan ya da olmayan, kadında PKOS insidansı %36.5
bulunmustur.
hirsutizmi olan hastaların çogunun %75-80‘ında PKOS
persistan aknesi olan hastaların %20-40’ında PKOS
alopesisi olan hastaların %10’unda PKOS
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -5
Menstrüel ve ovulatuar bozuklugu olan kadınlar
1,000 üzerinde kadının biraraya getirilerek incelenmesi ile genel
menstrüel disfonksiyon %18 (%14.6-22.8) olarak bulunmustur;
Nurses’ Health Study çalısmasında 101,073 kadının katılımı ile
rapor edilen %22.9’luk oranla benzer netice göstermektedir.
Menstrüel bozuklugu olan kadınların %27.1’inde (%17.4-%46.4)
PKOS saptanmıstır.
Fertil Steril 2009;91:456–88

2. 21.12.2013
2
Etkilenen hasta grupları -6
Polikistik overleri olan kadınlar
Toplumun %20-30’unda polikistik overler görünür.
257 sikayeti olmayan gönüllünün incelenmesinde %23’ünde
polikistik overler saptanmıstır.
Polikistik overlerin insidansı 20-25 yas arası Ingiliz kadınlarda
%22 ila %33 arası , 36 yas altı Finlandiyalı kadınlarda %21.6 ,
Yeni Zelanda’da %21 ve Avusturalya’da %23’tür.
Genel toplumda yas ile beraber polikistik over prevalansı
azalmakta görünmektedir; 35 yas üstü kadınlarda %7.8
oranında gözlenmektedir; daha genç kadınlarda bu oran
%21.6’dır.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -7
Asemptomatik kadınlar ile ilgili sunlar söylenebilir:
i) Polikistik overler genç yasta sık görülmektedir ancak yas ile
azalmaktadır.
ii) Yalnız polikistik over görünümü fertilitede azalma ile iliskili
degildir
iii) Polikistik overlerin varlıgı insülin sensitivitesinde, glukoz
metabolizmasında ve androjen salınımında hafif degisiklikler ile
iliskilidir.
iv) Düzenli ovulasyonu olan ve polikistik overleri olan kadınlarda
artmıs kardiyovasküler riski öngörebilmek için yeterli veri
bulunmamaktadır
v) Üreme çagındaki polikistik overi olan kadınların yaklasık beste
birinde PKOS oldugu tahmin edilmekte.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -8
Insülin rezistansı ve metabolik anormallikleri
olan kadınlar
Conn ve ark. tip 2 DM tanısıyla diyabet klinigine basvuran 38
premenapozal hastayı incelemislerdir. Bu kadınların %82’sinde
polikistik overler saptanmıstır, %32’sinde hirsutizm, %6’sında
orta ya da siddetli akne, %26’sında oligo-amenore saptanmıstır.
Peppard ve ark. tip 2 DM’u olan 30 kadının %26.7’sinde PKOS
saptamıslardır.
Escobar-Morreale ve ark. tip 1 DM’u olan kadınlarda yüksek
ovaryen hiperandrojenizm ve PKOS prevalansı rapor etmislerdir.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Tanım
J Obst Gynecol Can 2008;30:671
Tanı 1990- 2009
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51
Adolesanlarda tanı
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51

3. 21.12.2013
3
4 ana klinik PKOS fenotipi
J Obst Gynecol Can 2008;30:671
Belirgin klinik fenotipler
Tanıda degiskenligi azaltıcı öneriler
J Obst Gynecol Can 2008;30:671
PKOSda menstruel disfonksiyon
Fertil Steril 2009;91:456–88
PKOSda hiperandrojenizm
Fertil Steril 2009;91:456–88
PKOSda PKO prevalansı
Fertil Steril 2009;91:456–88

4. 21.12.2013
4
PKO ultrasonografik degerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 1
1. PKO sunkardan en az birisini içermelidir:
1. 12 veya daha fazla 2 – 9 mm çapında folikül ve/veya
2. Artmıs over volümü (10 cm3). Eger dominant folikül varsa (10 mm)
veya korpus luteum görülüyorsa bir sonraki siklusta tekrar ölçüm yapılmalı.
2. PKO’ lerin subjektif görünümü bu tanımın yerine
kullanılmamalıdır. Folikül dagılımı ve stromal ekojenite ve/veya
volüm gözardı edilmelidir. Ovaryen volümün ölçülmesi, klinik
pratikte stromanın degerlendirmek için belirteç bir yöntemdir.
3. Tanıma uyan tek bir overin veya yukarıdaki kriterlerden birinin
bir defa görülmesi PKO tanımı için yeterlidir.
4. Dominant folikül ( 10 mm) veya korpus luteum varsa test
diger siklusta tekrar edilmelidir. Anormal bir kistin veya asimetri
olması, homojen kist süphesi, ileri inceleme gerektirir.
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)
PKO ultrasonografik degerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 2
4. Bu tanım oral kontraseptif kullananlar için geçerli degildir.
5. Ovülasyon bozuklugu veya hiperandrojenizm olmadan PKO su
olan hastalar PKOS olarak degerlendirilmemelidir.
6. PKO tanımında kullanılmasının yanında, ultrason ile PKOS’ lu
hastalarda fertilite sonuçlarını tahmin edebilir (klomifen sitrata
cevap, ovaryan hiperstimulasyon sendromu riski, in vitro oosit
matürasyon kararı).
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)
PKO ultrasonografik degerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 3
7. Asagıdaki teknik önerilere uyulmalıdır:
1. En son teknoloji araçlar, iyi egitilmis personel tarafından kullanılmalıdır.
2. Eger mümkünse transvajinal (TV) yöntem, özellikle obez hastalarda,
kullanılmalıdır.
3. Düzenli menstürasyon gören kadınlar erken foliküler fazda (3 – 5.
günler arası) taranmalıdır. Oligo-amenoreik kadınlar ya herhangi bir
zamanda ya da progesteron ile indüklenmis kanamadan sonra 3 – 5.
günlerde taranmalıdır.
4. Eger dominant folikül ( 10 mm) veya korpus luteum varsa bir dahaki
siklusta tarama tekrar edilmelidir.
5. Ovaryan volüm hesaplanmasında elipsoid formülü kullanılır (0.5 x
uzunluk x genislik x kalınlık).
6. Folikül sayısı, uzunlamasına, transverse ve antero-posterior over
kesitlerinde hesaplanmalıdır. Folikül büyüklügü bu üç kesitdeki
ölçümlerin ortalaması olarak hesaplanmalıdır.
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)
PKOOSS:: MMeettaabboolliik BBoozzuukklluukk
Insulin Direnci
PKOS ile güçlü ilisski
%10 ununda Tip 2 Diabet
%30-35 IGT
Obezite
PKOS larıın %50 si obez
Biyokimyasal ve klinik anormallikler artmııss
PKOOSS:: MMeettaabboolliik BBoozzuukklluukk
Endometrial Kanser
Artmııss risk
50 yass endometrial kanser olan kadıınlarda
PKOS (%62.5) PKOS olmayan (%27.3; P=0.033)
Kardiovasküler Hastalıık
endothelial disfonksiyon ve insülinin vazodilatatör
aktivitesine direnç
Artmııss myokardiak enfarktüs riski

5. 21.12.2013
5
PKOOSS:: MMeettaabboolliik BBoozzuukklluukk
Uyku Apnesi
Artmııss Uykuda bozulmuss nefes alma (SDB) ve
gündüz uyuklamasıı.
Depresyon
Yüksek prevalans, yüksek VKI (P=0.05) ve artmııss
insulin direnci (P=0.02) ile ilisskili
Azalmııss yassam kalitesi ve sıınıırlıı cinsel tatmin
GGeebbeelliikkttee Koommpplliikaassyyoonnllaarr
Spontan Abortus
Yüksek VKI / PKOS artmııss
Bozulmuss Glukoz Toleransı
Gestasyonel Diabet
Hipertansiyon
Gestasyonel yassa göre ufak fetüs
IInnffeerrttiilliitte
anovulasyonu olan kadıınlarıın %75
artmııss LH puls frekansıı ve amplitüd
Follikül arrest: dominant follikülün
seçilememesi
PKOOSS:: KKiilloo vveerrmmee
Anovulasyon ve PKO olan kadıınlarda obesite:
%30-75
Assıırıı kilolu olanlarda 6 ay kilo verme
Ortalama 6 kilo
Açlıık insulin ve testosteron seviyelerinde azalma
SHBG konsantrasyonunda artııss
%92 ovulasyon geri gelir (12/13)
%85 gebe kalıır (11/13)
IInnffeerrttiilliitte Teeddaavviilleerrii
Basamak olarak
VKI fazla ise, vücut aggıırlııggıınıın %5 verilmesi
Ovulasyon Indüksiyonu (klomifen sitrat)
Insulin hassaslasstıırııcıı (tek bassıına)
Insulin hassaslasstıırııcıı + klomifen sitrat
Gonadotropin tedavisi
Gonadotropin + insulin hassaslasstıırııcıı
Aromataz Inhibitörleri
Overyan cerrahi (LOD)
IVF
DSÖ II - KS vs Met vs
Kombine

6. 21.12.2013
6
PKOS - KS vs KS+Met / Non IUI
Ovulation induction with a starting dose of 50 IU of recombinant
follicle stimulating hormone in WHO group II anovulatory women: the
IO-50 study, a prospective, observational, multicentre, open trial
Joaquim Calaf Alsina, 2003
Anovulatuar DSÖ II -KS vs
FSH KS ile klinik gebelik üç siklus boyunca
%33, 41 ve %26, FSH ile ilk siklusta
%52.6 ve ikinci siklusta %35.5.
Ilk siklusun sonunda gebelik oranı FSH ile
OI sonrası %30, KS ile OI %14.6 ( 95%
CI 5.3–25.8, P 0.003).
Ilk iki siklus sonunda gebelik oranı FSH ile
OI sonrası %50.7%, KS ile OI %32.5 ( P
0.003).
Ilk üç siklus toplam gebelik oranı KS için
%41.2, FSH için %52.1 (P 0.021).
Üç siklus sonrası topla canlı dogum oranı
KS için %36.9, FSH için %47.4 (P
0.031).
50 IU 75 IU 100 IU 125 IU
PKOS- KS vs Gnd
PKOS- KS vs Gnd
%43
%24

7. 21.12.2013
7
DSÖ II
Gebe kalma
sansı
75 IU 112.5 IU 150 IU 187.5 IU
DSÖ II Gebe kalma sansı
75 IU 112.5 IU 150 IU 187.5 IU
Anovulatuar DSÖ II – FSH esik
degeri
75 IU 112.5 IU 150 IU 187.5 IU
Sonuç
7/10
Fertil Steril 2009;91:456–88
3/6
6/9
Dikkatiniz için tesekkür ederim.
tevfik@yoldemir.com