Management of menopausal symptoms

1. 21.12.2013
1
MENAPOZ DÖNEMI SORUNLARINA
YAKLASIM
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
Üreme Endokrinolojisi ve Infertilite B.D.
tevfik@yoldemir.com
Sunum Akısı
Yasa baglı sorunlar
Urogenital sorunlar
Cinsel sorunlar
Hafıza ve ruh hali sorunları
Kemik erimesi
HT uygulamaları
– Düsük doz
Kardiovaskuler hastalık
Istenmeyen durumlar / Kanser iliskisi
Menapoz Derecelendirme SkaIası- 1 Menapoz Derecelendirme SkaIası -2
Ates Basması
Kadınların %75
En yaygın oldukları dönem postmenapozal ilk 2
yıldır.
Bazı kadınlar sıcak basmasını 10 veya daha fazla
sene yasasalar da çogunda 6 aydan 2 yıla kadar
sürer.
%25-30 semptomlar 5 yıl
10 dakika sürer (ortalama 4 dak)
Sıklıgı 1-2 saatte bir ile haftada1-2
Santral hipotalamik “thermostat”ın ani düsmesi
Ooferektomize kadınlarda daha sık ve yüksek
siddette
Ates Basması
Yüksek vücut kitle endeksi (27kg/m2) sıklıgında
artıs ile iliskilidir.
Premenstruel sikayetlerin varlıgı perimenapozal
kadınlardaki sıcak basmalarıyla anlamlı olarak
iliskilidir.
Sigara içimi, düsük sosyoekonomik durum, az
fiziksel aktivite sıcak basmasının rölatif riskini arttırır.

2. 21.12.2013
2
sıcak basması ve anormal terlemelerin potansiyel nedenleri
ilaçlar
Tamoksifen
Raloksifen
Diltiazem
Amil nitrat
Nikotinik asit
Levodopa
Bromokriptin
SSRI'lar
hastalıklar
Tiroid hastalıkları
Epilepsi
İnsulinoma
Feokromasitoma
Karsinoid sendromlar
Lösemi
Pankreas tümörleri
Otoimmün hastalıkları
Mast hücre bozuklukları
Tedavi
Hafif vazomotor semptomlarda ilk tedavi seçenegi,
davranıs degisikligi ve çevreye uyumu da içeren
yasam stili degisikligidir.
Vantilatör kullanmak, soguk yiyecek ve içecek
tüketmek sıcak basmalarını önlemekte yardım edebilir.
Sıcak yiyecek ve içeceklerden, alkolden uzak
durulmalıdır.
Düzenli egzersiz ve sigarayı bırakma tesvik edilmelidir.
Fazla kilolulara kilo verme programı önerilmelidir.
Medikal tedaviler - Hormonal
ET/EPT plaseboya göre sıcak basmalarının hem
sıklıgını hem de siddetini anlamlı azaltmaktadır.
Plaseboya göre siddeti %87, sıklıgı %77 rölatif
olarak azalmıstır.
ET/EPT dozu, uygulama yeri, yönetimi ve preparat
çesitlerinin semptomları geçirmede digerlerine göre
daha üstün olduguna dair kanıt bulunmamaktadır.
EPT alanların %87.5u sıcak basmalarında rahatlama
hissetmistir.
EPT grubunda gece terlemelerindeki rahatlama daha
sık bildirilmistir.
Medikal tedaviler - Hormonal
ET uygulama seklinin tercihinde ana faktör kadınların
seçimidir.
Ancak transdermal yol, spesifik medikal kosullarda
tercih edilebilir.
– Trigliserit düzeyleri yüksek olanlara, DM, metabolik sendromu
olan, malabsorbsiyon send, olanlara transdermal patch tercih
edilebilir.
20mg/gün oral MPA , im MPA ( depo-provera) 150mg
1-3 ay ve oral megestrol asetat (megace 20mg/gün)
ET kullanamayan semptomatik kadınlarda kullanılablir.
Mikronize progesteron 200mg/gün
Medikal tedaviler - Hormonal
düsük doz oral kontraseptifler kontrasepsiyonda ve
sıcak basmalarını rahatlatmada yaygın olarak
kullanılabilir.
Perimenapozal kadınlarda 0.02 mg veya 0.03 mg
etinilöstradiol içeren OKler vazomotor semptomları
azaltmaktadır.
OK kullanımının kontrendikasyonları; tromboembolik
olay öyküsü, kardiyovaskuler hastalıklar, migren,
hormon duyarlı karsinom, sarılık ve karaciger
hastalıklarıdır.
35 yas sigara içenler de OC kullanmamalıdır.
Antidepresan ajanlar
Sıcak basmalarının tedavisinde venlafaksin 37.5
mg/gün baslanmalı ve sıcak basmaları azalmazsa 1
hafta sonra 75 mg/gün 'e çıkılmalıdır. Daha yüksekdoz
kullanmanın anlamı yoktur.
Kontrollü salınımlı günde 12.5 mg veya 25 mg
paroksetin ve günde 20mg fluoksetinin sıcak
basmalarında %50-60 azalma sagladıgını göstermistir.
SSRI'lar yoksunluk sendromu semptomlarını
minimalize etmek için tedricen kesilmelidir. Bunun için
haftada dozun %25'i azaltılır.

3. 21.12.2013
3
Antidepresan ajanlar
Gabapentin 300mg/gün ile baslayıp 3-7 günde
3x300mg e çıkılmalıdır. Somnolans ve bas dönmesi
ana yan etkilerdir. Bu durumda gabapentine 1
haftadan fazla ara verilmelidir.
Klonidin vazomotor semptomların tedavisinde günde
iki kez 0.05 mg kullanılır. 2-4 haftada fayda
görülemezse veya yan etkiler (bas dönmesi, agızda
kuruluk, konstipasyon) ortaya çıkarsa kesilmelidir
vazomotor semptomların yönetimi
Müdahale tipi Müdahale Etkinin boyutu Kanıt düzeyi
Yaşam tarzı
değişiklikleri
Vücut ısısını azaltmak
Düzenli egzersiz
Sigarayı bırakma
Kontrollü nefes alma
?
II-3
II-3
II-3
I
Reçete edilmeyen
tedaviler
Karayılan otu (cohosh)
kırmızı yonca kaynaklı
izoflavonlar
soy kaynaklı izoflavonlar
E vitamini
Progesteron kremi
Normal veya ↓
Normal veya ↓
Normal
Normal
Normal
I
I
I
I
I
I
Reçeteli tedaviler:
Hormonal
Östrojen /Östrojen-Progesteron
tedavisi
Progestinler
Oral Kontraseptifler
- ↓↓↓
- ↓↓
I
I
I
Reçeteli tedaviler:
Nono-hormonal
Venlafaksin
Paroksetin
Fluoksetin
Gabapentin
Klonidin
Bellergal
veya Normal
- ↓↓
- ↓↓
I
I
I
I
I
I
Uyku bozuklukları -1
40-55 yas arasındaki multietnik topluluk bazlı bir
çalısmada %38 oranda uyku bozuklugu oldugu
gösterilmistir.
Yasa göre en çok geç perimenapozal ve cerrahi
menapozal grupta görülür.
Uyku güçlügü ile iliskili diger faktörler etnisite, egitim,
vazomotor ve psikososyal semptomlar, sigara, artrit, az
fiziksel aktivite ve streste artıstır.
Menapoz sırasında uyku apnesi ve insomnia olarak iki
ana uyku bozuklugu meydana gelir.
Hem uyku baslangıçlı hem de uykuya bagımlı insomnia,
perimenapoz ve menapozda artar.
Uyku bozuklukları -2
Hormonal patternlerdeki degisikliklerin uykuyu
etkiledigi iyi bilinmektedir.
Etki mekanizması belirsiz olsa da progesteronun
anksiyolitik etkisi oldugu görülmektedir.
Progesteronun ayrıca respiratuar stimulan olarak
nefes almada da etkisi vardır.
Östrojenin uyku latensini, uyanma sayısını , siklik
spontan uyarılmaları azaltıcı ve toplam uyku süresini
arttırıcı etkisi gösterilmistir. Sıcak basmalarını
önlemesine ek olarak, östrojenin uyku sırasında
vücut ısısına anlamlı etkisi vardır.
İnsomnia sebepleri
Medikal durumlar
Depresyon
Nörolojik hastalıklar
Huzursuz bacak sendromu
Hipertiroidizm
Cushing sendromu
Aşırı aktif mesane
İlaçlar
Selektif serotonin geri alım
inhibitörleri - SSRI
Adrenerjik ajanlar
Kortikosteroidler
Gingko biloba
Ginseng
Stimulanlar
Sigara
Kafein
Alkol
Çikolata
Uyku bozuklukları -Tedavi
Idiopatik insomniadan yakınan kadınlarda uyku yer
sartlarının gelisimi ana tedavi olmalıdır. (örnegin
karanlık ve sessiz bir oda)
Uzun dönem tedavide davranıssal terapi ilk
seçenektedir. Uyku ritüelleri, rahatlama terapisi, bio-geri
besleme ve kognitif terapiyi içerir.
Valerian, fitoöstrojenler, St.John's vart içeren medikal
olmayan tedaviler hafif uyku problemlerine yardımcı
olabilir.
Vazotor semptomlarla birlikte olan uyku bozuklugunda
çogu kadın için en uygun seçenek hormon terapisidir.

4. 21.12.2013
4
Kilo alımı
Menapoz geçisi sırasında ortalama olarak 2.25-4.19
kg alınır. Ileri yasa kadar bazal metabolizma hızı
azalır ve vücut agırlıgı artar.
Hormon terapisinin kısa ve uzun dönem yönetiminin
vücut kompozisyonu ve agırlıgı üzerine tespit
edilebilir bir etkisi bulunmamaktadır
Düzenli fiziksel aktivitenin kilo alımını ve bel
çevresinde yogunlasmayı önledigi gösterilmistir
Menapozal geçisteki kilo alımının düsük yaglı
diyet(%25 toplam yag,%7 doymus yag ve 100mg
diet kolesterol), ılımlı kalori kısıtlaması (1300
kcal/gün), tutarlı egzersiz artısı (1000-1500kcal/hf )
ile minimalize edilebildigi gösterilmistir
FDA önerisi
Hormon tedavileri sadece orta ve siddetli
vazomotor semptomlarda kullanılmalıdır
Mümkün olan en düsük doz ve en kısa süre
Ilk bir yılda venöz tromboz, inme ve KVH
insidansı yüksektir.
Urogenital sorunlar
Postmenopozal kadınlarda vulvovajinal atrofi, stres
inkontinans, urge inkontinans ve tekrarlayan idrar
yolu enfeksiyonu gibi ürogenital sikayetler çok sıktır.
Ürogenital atrofi, yaslanma ve menopozunun
kaçınılmaz bir sonucu olsa da bu durum her kadında
sikayete yol açmaz.
Semptomatik olan kadınların çok az bir kısmında
olusan sikayetler agır ve kroniktir.
Postmenopozal kadınlara ürogenital yaslanma
semptomları sorulmalıdır. Çogu kadın bu tarz
sikayetlerini sorulmadan dile getirmemektedir
Urogenital sorunlar
60 yas veüzeri postmenopozal kadınlarda kültürle
kanıtlanmıs idrar yolu enfeksiyonu tahmini
prevalansı %4-%15 tir.
Postmenopozal kadınların %10-%30'unda üriner
inkontinansın tüm formları tespit edilmistir.
Kasıntı, dizüri, enflamasyon veya enfeksiyona baglı
vajinal akıntı diger sikayetlerdir.
Üriner semptomlar inkontinans, idrara sıkısma, idrar
sıklıgının artması, noktüri ve dizüridir.
REKÜRREN ÜRINER SISTEM
ENFEKSIYONU TEDAVISI
Profilaktik amaçlı
– günlük olarak bir kez
– düsük dozda antibiyotik
– 3-6 ay boyunca baskılayıcı terapi olarak
veya koitus sonrası
– tek doz olarak rekürren post-koital enfeksiyonu önlemek
– (Nitrafurantoin, TMP-SM ve norfloxacin)
Vulvovajinal Atrofi Tedavisi
Sigara kullanımı ile vajinal atrofi arasındaki iliski kesin
olmasa da, sigaranın bırakılması tavsiye edilmelidir.
Düzenli cinsel iliski pelvik organların kanlanmasını
arttırarak ürogenital atrofiden korur.
Mastürbasyon genital kan akımını arttırarak, ürogenital
saglıgın korunmasına yardım eder.
Vajinal kayganlastırıcılar iliski sırasında anlık iritasyonu
önlemek için kullanılabilir ancak uzun dönemde
iyilestirici etkilerine dair bir kanıt bulunmamaktadır
Eger hormon tedavisin tek nedeni vajinal atrofiyse,
vajinal östrojen tedavisi daha uygundur.

5. 21.12.2013
5
Cinsel sorunlar
Serbest testosteron ya da total testeron sevyesinin cinsel
fonksiyonla iliskili olduguna kanıt azdır.
Testosteronun serum seviyesi intraselüler testeronun
üretimini yansıtmaz
Premenapoz kadınlar ile postmenapozal kadınlar
karsılastırıldıgında total testosteronun artabildigi ve
serbest testosteronda minimal degisiklikler oldugu
gözlenmis.
Yasla birlikte intraselüler testosteron üretim seviyesinin
azaldıgı izlenmistir.
SHBG’nin de tipik olarak postmenapoz kadınlarda yüksek
seyrederken obezite mevcudiyetinde daha az yükseldigi
görülmüs.
Cinsel sorunlar
Medikal etyolojik faktörler
– depresyon, yorgunluk,
cinsel aktiviteyi negatif etkileyen ilaçlar (SSRI gibi)
– GnRH agonistleri, narkotikler,
endokrin faktörler
– tiroid, östrojen, androjen, prolaktin bozukluklar.
Çocuklukta veya ergenlikte
– duygusal veya cinsel istismara maruz kalmak, özgürlük,
güven eksikligi
Östradiol aktivitesini arttırdıgından dolayı androjen
destegi faydalı olur.
Oral östrojen tedavisi alan birçok kadında cinsel
aktivite östradiol seviyelerinden etkilenmez
Cinsel sorunlar
Uyarı ve istek azlıgı olan kadınlarda sık sık
depresyon öyküsü vardır.
Kadının mental saglıgı ve kendine güveni tedavide
çok önemlidir. Geçmisteki kötü cinsel deneyimler,
cinsel istismar uyarılmayı azaltır. Partnerindeki
erektil fonksiyonların çözülmesi de kadının
sikayetlerini azaltır.
Testosteron tedavisinden önce intra-personal ve
inter-personal problemler arastırılmalıdır.
Transdermal uygulanması daha güvenilir
bulunmustur.
Cinsel sorunlar
Oral ve IM formlarında testosterone fizyolojik
seviyenin üzerindedir.
Günde 1.9 mg testosteron jeli veya 300 mikrogram
testosteron patch
Östrojen alan cerrahi menapoz hastalarında düsük
arzu varsa düsünülebilir.
Cinsel agrının yönetimi
Vajinal tablet ya da vajinal krem gibi lokal östrojen
formülleri tedavide kullanılır.
Kronik disparüni hastada uyarılma kaybına neden
olur, eger iliskide agrı devam ederse iliskinin
herhangi bir evresinde cinsel istek kaybına yol
açabilir.
Ruh durumu ve Hafıza
Perimenopoz süresince en çok rastlanılan ruh hali
semptomları;
– irritabilite, motivasyon veya enerji eksikligi, uyku ve
konsantrasyonda düsme
Depresif semptomların primer olarak vazomotor
semptomlarla (domino teorisinin klinik uygulaması)
iliskili uyku bozukluklarının bir sonucu oldugu ve
sekonder olarak yasam tarzı ve diyet gibi psikososyal
ve kültürel faktörlerin bir sonucu oldugu farzedilmistir.

6. 21.12.2013
6
Depresif Kadınlarda östrojen
Perimenapozal periyod süresince depresyon
gelistirmenin risk faktörleri;
– depresyon hikayesi, kötü fiziksel saglık, yasam stresleri
(issizlik sosyal destekte eksiklik), cerrahi menapoz hikayesi
ve uzun perimenapozal dönüsüm.
Östradiol perimenapozal dönemde depresif
bozuklukları tedavide efektiftir.
Östrojenin antidepresan etkisinin, vazomotor
semptomların azalması ile iliskili etkilerden bagımsız
Depresif postmenapozal kadınlarda östrojenin yararlı
etkisi gösterilememistir.
Östrojen ve Kognisyon
Östrojenin spesifik kognitif bölgeleri (verbal hafıza ve
seçilmis yönetici kognisyonlar: dikkat, akıl yürütme,
motor hızı ve verbal fonksiyon) gelistirebilecegi
gösterilmistir.
HT’nin etkileri menopoz tipine (cerrahi veya dogal),
terapötik girisim kullanımı (östrojen ve/veya
progestin) , uygulama sekli (transdermal, oral,
intramusküler), dozaj ve süresi, perimenapozal veya
menapozal semptomların varlıgı veya yokluguna
baglı olarak degisebilir.
Alzheimer Hastalıgı’na karsı
Östrojen
Alzheimer’lı kadınlarda östrojenin hastalıgın
seyrini yavaslatmada veya kognitif sonuçları
gelistirmede etkisi yoktur.
Progestinler, Testesteron, Selektif
Östrojen Reseptör Modülatörleri
Bir çalısmada kombine östrojen ve androjen tedavisinin
kognitif fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi oldugu
gösterilmistir, fakat bu durum direkt androjene baglı bir
etki ya da testosteronun östrojene aromatizasyonu
sonucu olusan bir etki olup olmadıgı saptanamamıstır.
günde 120mg raloksifen kullanımının postmenopozal
kadınlarda kognitif fonksiyonlarda bozulma riskini
azalttıgı saptanmıstır
Osteoporozis
50 yas 1/2 kırık riski
Menapoza yakın 5-7 yıl arasında kemik
kütlenin %20si kaybolabilir
Kalça kırık riski bir kadının tüm yasamı
boyunca kombine meme, yumurtalık ve
endometrial kanser riski
50 yas, bir yıllık mortalite oranı %24
Risk faktörleri
YAS
Etnisite
Önceki kırık öyküsü
Erken menapoz
Glukokortokoid tedavi
Aile öyküsü
Vücut sekli
Tütün
Uzun süreli
immobilizasyon
Asırı alkol
Düsük kalsiyum alımı

7. 21.12.2013
7
WHO tanımlaması
Diagnostik
kategori
T Skoru KMY
NORMAL -1 1 standard
deviasyon içinde
Osteopenik -1 to -2.5 1 - 2.5 SD asagı
Osteoporotik -2.5 2.5 SD asagı
Siddetli Yukarıdaki artı
kırık
2.5 SD asagı
Kimlere test yapılmalı?
ACP, NAMS, AACE, NOF farklı rehber kitaplar
65 yas ve üzeri tüm kadınlar
Kırıgı olan Postmenopozal kadınlar
Medikal nedenli kemik kaybı
+/- ek risk faktörleri olan genç postmenopozal
kadınlar
Osteoporozis risk faktörleri
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp
?country=6
FRAX kullanılarak kırık riski hesaplanan
kadınlar su sekilde gruplanabilir:
– Düsük risk – Hasta 5 yıl veya klnik durumuna
göre daha erken tekrar degerlendirilir.
– Orta risk- KMY ölçülmelidir ve kırık riski bireysel
risk müdahale esiginin üstünde mi altında mı
hesaplanmalıdır
– Yüksek risk- KMY bakılmaksızın hastaya tedavi
baslanabilir. Ancak genç postmenopozal
kadınlarda KMY bakılması dogru olabilir.
Pyramidal approach to treatment
of bone disease (Bone Health and
Osteoporosis: A Report from the
Surgeon General)
Ilaç tedavisi
Antiresorptifler
ve anabolikler
Ikincil nedenler
(ilaç ve hastalıklar)
Yasam sekli degisiklikleri
(beslenme, fiziksel aktivite,
ve düsmeden korunma)
Tedavi
Fiziksek aktivite
1. Kilo ile
2. Agırlıkla çalısma
Kalsiyum / Vitamin D
Kullanım Doz
Ca 50 1000mg,
1500mg
Vitamin D Çogu
kadın ve
erkek
Günde
400-
800 IU

8. 21.12.2013
8
Tedavi Seçenekleri
Bisphosphonatlar
– Alendronate
– Risedronate
– Ibandronate
Rölatif riskte %36 % azalma
En fazla etki bilinen omurga kırıkları olan kadınlarda
Raloxifen
– 60 mg / gün
– Osteoporoz önleme ve tedavisinde
– Vertebra kırıklarında %30-50 azalma
– Meme kanser riskinde azalma
– KV risk ve pıhtılasmada artıs
Teriparatide
– 20 ug günlük enjeksiyon
HT bırakılma zamanına göre rölatif
kırık riski
HT kullanım süresi ile rölatif kırık
riski
HT doz önerileri
Standard ve düsük doz östrojen Tedavileri
(menapozal semptomlara yönelik)
Ürün Standard – Doz Düsük doz
(mg/g) (mg/g)
Oral
Konjuge ekinin östrojen 0.625 0.3, 0.45
Esterifiye östrojen 0.625 0.3
17b-estradiol 1.0 0.5
Estropipate 0.625 -
Transdermal
17b-östradiol 0.05 0.0375, 0.025

9. 21.12.2013
9
Standard ve düsük doz östrojen + progesteron
Tedavileri (menapozal semptomlara yönelik)
Ürün Standard – Doz Düsük doz
(mg/g) (mg/g)
Oral
KEE/MPA 0.625/2.5, 0.625/5.0 0.3/1.5, 0.45/1.5
17 b- estradiol/norethindrone acetate 1.0/0.5 -
17 b- estradiol/norgestimate 1.0/0.09 -
Ethinyl estradiol/norethindrone acetate 0.005/1.0 -
Transdermal
17 b- estradiol/norethindrone acetate 0.05/0.25,0.05/0.14 -
DD ET/HT (urogenital atrofi
semptomlarını azaltmaya yönelik)
Transdermal 17 b -
östradiol
0.0125mg/g
Topikal östradiol krem 0.01 mg/g
osteoporozis
• DD-ET/HT - KEE 0.45, 0.3 mg +/- MPA
• diger DD-ET/HT - Transdermal
DD-HT örn. östradiol 0.025 mg , 0.0375 mg,
0.0125 mg +/- norethindrone acetate (0.125 mg/g)
Rubinacci A, et al. Menopause 2003;10:241-249
Mc.Keever C, et al.Clin ther 2000;22:845-857
Endometrial korunma
Östrojen dozu
(mg/g)
Progestrojen dozu
(mg/g)
- 17 b-östradiol 1.0 Norethindrone
acetate
- EE 0.001, 0.0025 0.1, 0.2, 0.5
- Transdermal
östradiol
0.025, 0.0125
Kurman RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 96:373-379
Brynhildsen J, et al. Menopause 2002;9:137-144
Standart östrojen ile kullanılması gereken
Minimum progestogen dozu
Menopause, Volume 10(2).March 2003.113-132
Düsük doz HT
Pratik yaklasımlar

10. 21.12.2013
10
Düsük doz HT Pratik yaklasımlar
50-55
SD-HT
VS DD-HT
Perimenopoz
40 45 50 55 60 65 70 80
Yas
- prematur
menopoz
- ovaryen
dysgenezi
SD-HT
SD-HT
55-65 y.
DD-HT
65 y.
Ultra düsük doz HT
vs Alternatif
Tedaviler
Düsük doz HT Pratik yaklasımlar
Ne zaman
- semptomlar
- vazomotor semptomlar : - siddeti
- süresi
- Vulvovaginal semptomlar : Lokal ET
- Osteoporozis :
- siddetli : SD-ET
- hafif : DD-ET
- genç yas + semptomlar : SD-ET
- ileri yas
- menapozal semptomlar yok
: alternatif tedavi
-menopozal semptomlar var
: DD-ET
Düsük doz HT Pratik yaklasımlar
Nasıl
Uterus yok
- 50 yas
- SD - ET
- 50 yas
- DD-ET
- semptomların siddetine baglı
Düsük doz HT Pratik yaklasımlar
Nasıl
Uterus var
- Yas
- Genç (Prematur menopoz, ovaryen dysgenezi):
SD-HT
- Ileri yas: DD-HT
Nasıl
- agızdan– sadece E – histerektomize kadın
- E + P siklik ardısık
- Perimenopoz
- Erken menopoz
- E + P sürekli kombine
- Postmenopoz
SD DD
-Transdermal :
- Geçirilmis hepatit öyküsü
SD
50μg
DD
25μg
Ultra DD
12.5 μg
14 μg
- anormal karaciger enzimleri
- jel
- krem – vulvovaginal
- suppository
- halka
- implant
- nazal
- ­ TG
SD – 15 mg.
DD – 7.5 mg.
Dinlediginiz için tesekkür ederim.
tevfik@yoldemir.com