1. P R O F. D R . S E M I H Ö Z E R E N
GEBELIKTE DÜŞÜK
MOLEKÜL AĞIRLIKLI
HEPARIN (LMWH)
KULLANIMI
2. • Akılcı farmakoterapi basamaklarının
tanımlanması
• Klinik sınıflara farmakoterapi modülü
konulması
• Yöntemin faydasının gösterilmesi
(bilimsel araştırma)
• Kanıta dayalı tıp eğitimi
TIP EĞİTİMİ
3. • Preklinik
– Temel farmakoloji
– Klinik farmakoloji
• Klinik
– Farmakoterapi eğitimi
FARMAKOLOJİ
4. TC’DE DURUM
• Ezberci, didaktik bir öğretim modeli
• Farmakolojinin önemsiz görülmesi
• İlaç kullanımının kıdemli asistan, hocadan öğrenilmesi, taklit
edilmesi
• Yanlıların nesilden nesile aktarımı
• İlaç represantlarının, firmaların, bazen de hastaların baskı ve
yönlendirmesi
5. TANI & TEDAVI
• Tanı kesin olmalıdır.
• Tedavi için kanıtlar olmalıdır.
• İlacın bireye uygunluğu, compliance, yan etkiler ve
kontrendikasyonlar iyi bilinmelidir.
• Polifarmasiden, ampirik tedaviden kaçınılmalıdır.
6. HASTANIN YAKINMASI ?
TANI
TEDAVİ
SONU
Ç
SONRAKİ BASAMAK
1. Tedavi hedeflerini belirle
2. Tedavi (ilaç) seçimini yap
3. Tedavinin hastaya uygunluğunu
belirle
1. Reçete yaz
2. Hastayı bilgilendir
3. Sonraki randevu zamanını belirle
{
{
{ 1. Hastayı izle
2. Değerlendir
KARAR
{ Bir sonraki basamağı belirle
Tedaviyi
sonlandır/değiştir/sürdür
7. 1. Basamak: Hastanın sorununu sapta
2. Basamak : Terapötik hedefleri belirle
3. Basamak : Hastaya-özel tedavi (p-treatment)’nin
uygunluğunu sorgula
4. Basamak : Tedaviye başla
5. Basamak : Hastaya gerekli bilgi ve uyarıları ver
6. Basamak : Tedaviyi izle (bitir)
Akılcı ilaç kullanımı
(WHO Guide to Good Prescribing)
Etkinlik
Güvenlilik
Uygunluk
Maliyet
Reçeteleme
8.
9. LMWH
• Low Molecular Weight Heparin (LMWH):
• Faktor Xa ve faktör IIa (thrombin) yı inhibe eder
• Düşük molekül ağırlığı vardır. Xa > Iia
• Antithrombin III – den bağımsız etkileri vardır.
• Trombositlere sıkı bağlanmaz
10. LMWH VS UFH
• Unfraksiyone heparin (UFH)ile kıyaslandığında :
• Plazma proteinlerine daha az bağlanır.
• Absorbsiyonu daha iyidir.
• Yarı ömrü daha uzundur.
• Çoğu hastada doz ayarlaması gerekmez.
11. LMWH AVANTAJLARI
• Genellikle monitörizasyon gerektirmez.
• Thrombocytopenia insidansı azdır.
• osteoporosis insidansı azdır
• Hasta kendi kendine uygulayabilir.
16. ACOG (2011)
• All women undergoing cesarean delivery should undergo
thromboembolism prophylaxis at the time of delivery,
according to an ACOG Practice Bulletin published in the
September 2011 issue of Obstetrics & Gynecology
17. ACOG
• Heparin compounds are the preferred anticoagulants in pregnancy.
• To minimize postpartum bleeding complications, a reasonable strategy is to resume anticoagulation therapy no
sooner than 4 to 6 hours after vaginal delivery, or 6 to 12 hours after cesarean delivery.
• Warfarin, low molecular weight heparin (LMWH), and unfractionated heparin are compatible with breast-feeding
because they do not accumulate in breast milk and do not lead to anticoagulation in the infant.
• Level C ACOG recommendations (based primarily on consensus and expert opinion) include the following:
• Women with a history of thrombosis who have not been thoroughly evaluated for possible underlying causes should
receive testing for antiphospholipid antibodies, as well as for inherited thrombophilias.
• For women with acute thromboembolism during the current pregnancy, or for those at high risk for VTE, including
women with mechanical heart valves, therapeutic anticoagulation is recommended.
• For women in whom restarting anticoagulation is planned after delivery, pneumatic compression devices should be
left in place until the woman is ambulatory and anticoagulation therapy is resumed.
• In the last month of pregnancy, or sooner if delivery appears imminent, women receiving either therapeutic or
prophylactic anticoagulation may be converted from LMWH to unfractionated heparin, which has a shorter half-
life.
• Neuraxial blockade should be withheld for 10 to 12 hours after the last prophylactic dose of LMWH, or 24 hours
after the last therapeutic dose of LMWH.
• For all women not already receiving thromboprophylaxis, placement of pneumatic compression devices before
cesarean delivery is recommended. However, an emergency cesarean delivery should not be delayed for the
placement of compression devices.
20. KULLANIM
•Hasta iyi monitörize edilmezse ciddi yan etkiler çıkabilir.
•LMWH etkileri normal heparinden daha uzun sürer.
•Etkiler protamin ile kısmen geri döndürülebilir.
•anti-Xa assay ile izlem doz ayarlaması için yardımcı olabilir.
•AMA kanama riskini belirlemede güçlü değildir.
25. RPL
• Bir gebelik kaybından sonra başarılı gebelik oranının %75’den fazla
olacağı unutulmamalıdır.
• Cappens ve arkadaşları
1 kayıptan sonra %77
Faktör 5 Leiden ve protrombin 20210A taşıyıcılarında %76
Oranında başarılı gebelik saptamışlardır.
Coppens M, van Mourik JA, Eckmann CM, BuÅN ller HR, Middeldorp S. Current practice of testing for hereditary
thrombophilia in theNetherlands. J Thromb Haemost 2007; 5: 1979–8.
• Bu ve benzeri çalışmalardan sonra tekrarlayan gebelik kaybı olup
antenatal danışma ve psikolojik destek verilen kadınlarda %86
oranında başarılı gebelik olacağı farkedilmiştir.
Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with
a prior history of habitual abortion. Am J Obstet Gynecol 1984;148: 140–6.
26. DURDURULAN PRT
Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JA, Hutten BA, Verhoeve
HR, Hamulyak K, Mol BW, Folkeringa N, Nahuis M, Papatsonis
DN, BuÅN ller HR, van der Veen F, Middeldorp S. Aspirin plus heparin
or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl JMed
2010; 362: 1586–96.
27. MULTICENTER RKT
Clark P, Walker ID, Langhorne P, Crichton L, Thomson A,Greaves
M, Whyte S, Greer IA. SPIN: the Scottish Pregnancy Intervention
Study: a multicentre randomised controlled trial of low molecular
weight heparin and low dose aspirin in women with recurrent miscarriage.
Blood 2010; 115: 4162–7.
28. 2011 International Society on Thrombosis and Haemostasis
While these trials show that women with two or more RPL,
in general, should not receive antithrombotics for prevention of
RPL, they do not exclude such an effect in women with a
specific heritable thrombophilia.
It is noteworthy that many assisted conception units now use
LMWH pragmatically, following embryo transfer because of
possible beneficial effects, that could improve success rates.
Conclusion
These data show that antithrombotic intervention should not
be recommended for unexplained RPL in general. However,
there may be specific groups such as those with an heritable
thrombophilia, or with three or more losses, or second
trimester losses that might benefit and where further trials are
required. Further there is a need to explore antithrombotics in
women undergoing assisted conception to assess a possible
effect on implantation.
29. • Kalıtsal trombofililerle RPL arasında ilişki yoktur.
• APS ile kuvvetli ilişki vardır ve ASA + LMWH tedavisi etkindir.
• Hastalar bir tedavi almak istemektedirler.
• Nisbeten güvenilir olduklarından ve tesadüfi başarılar tedavinin
yaygınlaşmasına yol açmıştır.
• Heparin for Pregnant Women with Thrombophilia
[NCT01019655] and TIPPS: Thrombophilia in Pregnancy
Prophylaxis Study [NCT00967382] çalışmalarının sonuçları
beklenmektedir.
2012 Blackwell Publishing Ltd First published online 26 March 2012
British Journal of Haematology, 2012, 157, 529–542
30. COHRANE 1
PUBLISHED ONLINE: 20 APR 2005
Intervention Review
Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid
antibody or lupus anticoagulant
Authors' conclusions
Combined unfractionated heparin and aspirin may reduce pregnancy loss
by 54%. Large, randomised controlled trials with adequate allocation
concealment are needed to explore potential differences between
unfractionated heparin and LMWH.
31. COHRANE 2
PUBLISHED ONLINE: 17 AUG 2013
Intervention Review
Heparin for assisted reproduction
Authors' conclusions
The results of this Cochrane review of three randomised controlled trials with a total of
386 women suggested that peri-implantation LMWH in assisted reproduction treatment
(ART) cycles may improve the live birth rate in women undergoing assisted
reproduction. However, these results were dependent on small low quality studies with
substantial heterogeneity, and were sensitive to the choice of statistical model. There
were side effects reported with use of heparin, including bruising and bleeding, and no
reliable data on long-term effects. The results do not justify this use of heparin outside
well-conducted research trials.
These findings need to be further investigated with well-designed, adequately
powered, double-blind, randomised, placebo-controlled, multicentre trials. Further
investigations could also focus on the effects of the local (uterine) and not systemic
application of heparin during ART.
32. COHRANE 3
PUBLISHED ONLINE: 24 JUL 2013
• 14 çalışma analiz edilmiş.
• Yazarların görüşü
• Plasental yetmezliğe sekonder olarak gelişen gebelik
komplikasyonları için riskli kabul edilen kadınlara verilen
heparin tedavisi perinatal mortalite, preterm doğum ve DDA lı
bebek oranlarında anlamlaı azalma sağlamış.
• Bu görüşü desteklemek için RKT lara gereksinim vardır.
