Gebelikte Akciğer Hastalıkları - www.jinekolojivegebelik.com

12,205 views

Published on

Gebelikte Akciğer Hastalıkları - www.jinekolojivegebelik.com

0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
12,205
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
248
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Gebelikte Akciğer Hastalıkları - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. GEBELİK ve AKCİĞER HASTALIKLARI 2008
  2. 2. Gebelikte solunum sisteminde görülen degişiklikler <ul><li>Solunum hızı sabit olup tidal hacmin artışı bir dakikalık ventilasyonu %40 artırır. </li></ul><ul><li>Hiperventilasyon oluşur, alveolar CO2 azalır,kan pH’ı 7.45 civarında minimal alkalidir,respiratuvar alkaloz oluşur. </li></ul><ul><li>İnspiratuvar kapasite artar </li></ul><ul><li>Fonksiyonel rezidüel kapasite azalır </li></ul><ul><li>Expiratuvar rezerv hacmi ve rezidüel hacim düşer </li></ul><ul><li>Vital kapasite değişmez. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Normal gebede arteryel kan gazları: </li></ul><ul><li>pCO2  (26 - 30 mm Hg), pO2  (99 - 106 mm Hg), </li></ul><ul><li>pH: N veya hafif  (7.42 -7.46) </li></ul>
  4. 4. GEBELİK DİSPNESİ <ul><li>Gebe kadınların %70’inden fazlasında farklı düzeyde dispne görülür </li></ul><ul><li>28-31. haftalarda pik yapar </li></ul><ul><li>Sıklıkla istirahatte kendiliğinden oluşur ve egzersizle ilişkili değildir </li></ul><ul><li>Diğer dispne nedenleri ile ayırıcı tanı yapılmalı, (tromboemboli,astım,kardiak hastalık) </li></ul><ul><li>O2 saturasyonu,göğüs filmi,V&Q sintigrafisi,EKG,BT isrenebilir </li></ul>
  5. 5. GEBELİK ve ASTIM
  6. 6. TANIM <ul><li>Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları </li></ul><ul><li>Kronik hava yolu inflamasyonu </li></ul><ul><li>Bronş aşırı duyarlılığı </li></ul><ul><li>Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu </li></ul>
  7. 7. EPİDEMİYOLOJİ <ul><li>Görülme sıklığı </li></ul><ul><ul><li>Türkiye; Çocuk %5-10 </li></ul></ul><ul><ul><li> Erişkin >%5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Gebeliklerin % 1-4 astımla komplike olur, </li></ul></ul><ul><ul><li>Tüm gebeliklerin % 0.05-2’sinde hayatı tehdit eden astım veya status asmatikus bildirimiştir </li></ul></ul><ul><ul><li> </li></ul></ul>
  8. 8. RİSK FAKTÖRLERİ <ul><li>Kişisel Faktörler </li></ul><ul><li>Genetik </li></ul><ul><li>Atopi </li></ul><ul><li>Bronş hiperreaktivitesi </li></ul><ul><li>Cinsiyet </li></ul><ul><li>Etnik köken </li></ul>Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi enfeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Aile büyüklüğü Diyet Obezite ASTIM Tetikleyiciler: Allerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar
  9. 9. TANIM: Oluşumuna yönelik İnflamasyon çevresel risk faktörleri ve genetik (nedenler) havayolu hiperreaktivitesi SEMPTOMLAR havayolu obstrüksiyonu tetikleyiciler
  10. 10. PATOGENEZ ÇEVRESEL ETKENLER AKUT DEĞİŞİKLİKLER Bronkokonstriksiyon, Mukus artışı , Vazodilatasyon, Ödem, Bronş hiperrreaktivitesi KALICI DEĞİŞİKLİKLER Bronş düz kası hipertrofisi, Mukus bezi hiperplazisi, Revaskülarizasyon , Subepitelyal fibrozis İNFLAMASYON GENETİK
  11. 12. GEBELİĞİN ASTIMA ETKİSİ <ul><li>Gebelikte astım: </li></ul><ul><li>Ağırlaşabilir (1/3) </li></ul><ul><li>Daha hafif astım şeklinde seyredebilir (1/3) </li></ul><ul><li>Gebelik öncesine göre farklılık göstermeyebilir (1/3). </li></ul><ul><li>Genel olarak daha ağır astım ise – gebelik döneminde daha ağırlaşma gösterir. </li></ul><ul><li>Gebeliğin astıma etkileri sonraki gebeliklerde de benzer. </li></ul><ul><li>Gebelikte astımın seyrini değiştiren mekanizmalar bilinmiyor. Biyokimyasal,fizyolojik,psikolojik faktörler astım seyrini değiştirebilir . </li></ul>
  12. 13. Gebelikte astımın şiddetinin hafiflemesini sağlayan faktörler: <ul><li>Progesteron – bronkodilatasyon </li></ul><ul><li>Dolaşımda histaminaz  </li></ul><ul><li>Serum serbest kortizol akciğere etkisi </li></ul><ul><li>Glukokortikoid araclılı  adrenerjik cevaplılık  </li></ul><ul><li>PGI2 – bronş stabilizasyonu </li></ul><ul><li>Endojen veya eksojen bronkodilatörlerin prot.bağ  </li></ul><ul><li>PGE2 - bronkodilatasyon (son 4 h) </li></ul><ul><li>Fetusun aşağı inmesi (son 4 h) </li></ul>
  13. 14. Gebelikte astım şiddetini artıran faktörler -1 <ul><li>Glukokortikoid reseptörlerine progesteron, aldosteron ve deoksikortizonun kompetetif bağlanması  kortizole pulmoner cevapsızlık </li></ul><ul><li>PGF2  - bronkokonstriksiyon </li></ul><ul><li>FRC nin azalması – havayolunun tidal solunumda kapanması ve ventilasyon-perfüzyon oranı değişiklikleri </li></ul>
  14. 15. Gebelikte astım şiddetini artıran faktörler-2 <ul><li>Pulmoner kapiller permeabilite  </li></ul><ul><li>Nazal konjesyon- üst HY direncinde artma </li></ul><ul><li>Akciğer ulaşan plasental MBP </li></ul><ul><li>Viral veya bakteryel solunum yolu infek. </li></ul><ul><li>GER </li></ul><ul><li>Stres </li></ul><ul><li>Diaframın genişleyen uterus nedeniyle 2.3. trimesterde yukarı itilmesi </li></ul>
  15. 16. <ul><ul><li>İyi kontrol altına alınamayan astım: </li></ul></ul><ul><ul><li>Perinatal mortalite </li></ul></ul><ul><ul><li>DDT </li></ul></ul><ul><ul><li>prematürite </li></ul></ul><ul><ul><li>Preterm eylem </li></ul></ul><ul><ul><li>Maternal hipertansiyon </li></ul></ul><ul><ul><li>Plasenta previa </li></ul></ul><ul><ul><li>Komplike doğum riskini </li></ul></ul><ul><ul><li>arttırır. </li></ul></ul>Astımın gebeliğe etkileri:
  16. 18. Perinatal komplikasyonların mekanizması: <ul><li>Maternal hipoksi </li></ul><ul><li>Uteroplasental kan akımının azalması (hipotansiyona bağlı) </li></ul><ul><li>Hipokapni, alkaloz (erken akut astım) </li></ul><ul><li>fetal oksijenasyonu bozar. </li></ul>
  17. 19. Perinatal komplikasyonlar : Ağırlık derecesi / Astım kontrolü ile ilişkisi <ul><li>SFT (ort. FEV1 <%80) – prematüre, DDT  </li></ul><ul><li>Semptomlar – İntermitan veya hafif persistan komplikasyon (-) </li></ul><ul><li>Orta persistan astımda IUBG, DDT 2 kat  </li></ul><ul><li>Gebelikte astım atağı- DDT 2.5 kat  </li></ul>
  18. 20. TEDAVİ AMAÇLARI <ul><li>Allerjenler ve tetikleyici faktörlerden kaçınma </li></ul><ul><li>Hasta eğitimi </li></ul><ul><li>Maternal solunum fonksiyonları ve fetusun objektif takibi </li></ul><ul><li>Farmakolojik tedavi (mümkün olan en az ilaçla optimal AC fonksiyonlarını sağlamak,fetusu hipoksiden korumak) </li></ul>
  19. 21. HASTANIN EĞİTİMİ <ul><li>Tedavinin başarıya ulaşmasındaki en önemli basamak </li></ul><ul><li>Genel astım hastalığı,semptomları,ne zaman yardım isteyeceği ,ilaç türleri ve etkileri anlatılmalı </li></ul><ul><li>Peak flowmetre kullanımı öğretilmeli </li></ul><ul><li>Uygun inhalasyon tekniği anlatılmalı </li></ul><ul><li>Bireysel tedavi planı yapılmalı </li></ul><ul><li>Çevrede alınacak önlemler </li></ul><ul><li>Tedaviye uyumun önemi anlatılmalı </li></ul>
  20. 23. ASTIM İLAÇLARI <ul><li>Kontrol Edici İlaçlar </li></ul><ul><li>İnhale ve sistemik steroidler </li></ul><ul><li>Uzun etkili beta-2 agonistler </li></ul><ul><li>Lökotrien reseptör antagonistleri </li></ul><ul><li>Uzun etkili teofilin </li></ul><ul><li>Kromonlar </li></ul><ul><li>Semptom Giderici İlaçlar </li></ul><ul><li>Kısa etkili beta-2 agonistler </li></ul><ul><li>Teofilinler (İ.V. Formları) </li></ul><ul><li>Antikolinerjikler </li></ul><ul><li>Sistemik steroidler </li></ul>
  21. 24. İNHALER KULLANIM NEDENLERİ <ul><li>Gebelikte mümkünse oral yerine inhaler tedavi tercih edilir </li></ul><ul><ul><li>Sistemik etkiler azalır </li></ul></ul><ul><ul><li>Fetus olası zararlı etkilerden korunur </li></ul></ul><ul><ul><li>İstenen yerde etki oluşur </li></ul></ul><ul><ul><li>Daha az dozda ilaç yeterli olur </li></ul></ul>
  22. 26. SEMPTOM GİDERİCİ İLAÇLAR (KURTARICILAR) <ul><li>KISA ETKİLİ B2-ADRENERJİK AGONİSTLER : B grubu, (terbutalin) </li></ul><ul><li>SİSTEMİK STEROİDLER: C grubu (Prednizolon, metilprednizolon) </li></ul><ul><li>İNHALE ANTİKOLİNERJİK: Özellikle beta blokörlere sekonder akut astım atağında kullanılabilir (İpratropium) </li></ul><ul><li>KISA ETKİLİ TEOFİLİN: kısa etkili B2 agonist ve steroid cevap vermeyen atakta tedaviye eklenebilir </li></ul>
  23. 27. KORUYUCU İLAÇLAR <ul><li>İNHALE KORTİKOSTEROİDLER: (budesonide, B grubu) </li></ul><ul><li>MAST HC STABİLİZATÖRÜ: B grubu (cromolyn, nedocromil) </li></ul><ul><li>LEUKOTRİENE ANTAGONİSTLERİ: C grubu. Gebelikte kullanım ile ilgili bilgiler sınırlı (montelukast,zafirlukast) </li></ul><ul><li>TEOFİLİN: C grubu. Fetusta taşikardi, taşiaritmi, uykusuzluk yapabilir </li></ul><ul><li>SİSTEMİK STEROİDLER: C grubu. İlk trimesterde kullanımda yarık damak-dudak ile ilşikili (prednisolon ve metil prednisolon) </li></ul><ul><li>İMMUNOTERAPİ: Allerjen ekstrelerinin artan dozda uygulanması,Anaflaksi ve abort riski yüksek,tercih edilmez </li></ul>
  24. 28. İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ <ul><li>Orofaringeal kandidiasis </li></ul><ul><li>Ses kısıklığı </li></ul><ul><li>İrritasyona bağlı öksürük </li></ul>
  25. 29. ACAAI-ACOG : Gebelikte kronik astım tedavi önerileri  İnh. kromolin Nedokromil’den yarar sağladıysa devam  inhaler KS ilk tercih(budesonid) Hafif persistan (Semptom 3- 6 gün/h; Nokturnal semptom > 2/ay; FEV1 veya PEFR ≥ % 80)  İnhale beta agonist Hafif intermitan (Semptom:  2 gün/h; Nokturnal semptom  2 /ay; ataklar arası SFT N ) Günlük ilaç kullanımı
  26. 30.  Oral KS - akut veya kronik tedavi (etkili en düşük dozda) Ağır persistan (Devamlı semptom, aktivite kısıtlığı, sık nokturnal semptom; FEV1 veya PEFR <% 60)  İnh. KS  Gebelik öncesi yararlı ise salmeterol’e devam  Orta doz inh. KS etkisizse, oral teofilin ve/veya inh. salmeterol ekle Orta persistan (Semptom hergün; Nokturnal semptom > 1 /h; FEV1 veya PEFR %60 –80). Günlük ilaç kullanımı
  27. 31. ASTIM ATAĞI <ul><li>N efes darlığı </li></ul><ul><li>Öksürük </li></ul><ul><li>H ırıltılı /hışıltılı solunum </li></ul><ul><li>S olunum güçlüğü </li></ul><ul><li>A stımlı hastalarda ani başlangıçlı </li></ul><ul><li>G öğüste baskı gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının birlikte giderek artması ile, solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına akut astım atağı denir. </li></ul>
  28. 32. ACİL SERVİSTE AKUT ASTIM ATAĞINA YAKLAŞIM <ul><li>Oksijen tedavisi (sO2 > %95 tutulmalı) </li></ul><ul><li>Kısa etkili B2 –agonist (inhaler) </li></ul><ul><li>1mg/kg metil prednisolon IV </li></ul><ul><li>Teofilin IV </li></ul><ul><li>İpratropium bromur (inhaler) </li></ul>
  29. 33. TRAVAYDA ASTIM <ul><li>Doğum sırasında astım atağı nadirdir </li></ul><ul><li>Doğum indüksiyonunda oksitosin ve PGE2 bileşikleri güvenli,PGF2@ kullanılmamalı  bronkokonstrüksiyon </li></ul><ul><li>Anestezide lokal anestezi tercih edilmeli,genel anestezi gerekirse halotan ve ketamin tercih edilmeli (bronkodilatör) </li></ul><ul><li>Ergonovin ve diğer ergot türevleri kullanılmamalı </li></ul><ul><li>Morfin ve meperidin kullanılmamalı (butarfenol veya fentanil tercih edilmeli) </li></ul>
  30. 34. GEBELİK VE PNÖMONİ
  31. 35. PNÖMONİ <ul><li>TANIM: </li></ul><ul><li>Büyük hava yollarının distalindeki akciğer parankimini ve respiratuvar bronşioller ile alveolar birimleri etkileyen inflamasyondur BRONKOPNÖMONİ yamalı tarzda geniş yayılımı ifade eder . </li></ul><ul><li>EPİDEMİYOLOJİ: </li></ul><ul><li>İnfeksiyondan ölüm nedenleri arasında 1.sırada </li></ul><ul><li>ABD’de ölüm nedenleri arasında 6. sırada </li></ul><ul><li>Ülkemizde hastane ölümlerinde 5.sırada </li></ul><ul><li>Gebelikte sıklık 1/600 </li></ul>
  32. 36. PNÖMONİ <ul><li>MORTALİTE : </li></ul><ul><ul><ul><li>Ayaktan tedavi edilenlerde; %1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hastanede tedavi edilenlerde; %12 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Yoğun bakımda tedavi edilenlerde ; %40 </li></ul></ul></ul>
  33. 37. PNÖMONİYE YAKLAŞIM-1 <ul><li>KLİNİK: Tipik ve atipik pnömoni olarak ayrılır,klinik birbirinden farklıdır. </li></ul><ul><li>FİZİK MUAYENE: </li></ul><ul><li>Lokalize ince raller </li></ul><ul><li>tuber sufl </li></ul><ul><li>perküsyonda matite ve vibrasyon torasik artışı </li></ul><ul><li>BALGAM GRAM BOYAMA: İmkan dahilinde yapılması önerilir. </li></ul>
  34. 38. PNÖMONİYE YAKLAŞIM-2 <ul><li>BALGAM KÜLTÜRÜ: Pnömokoklar yönünden duyarlılık %50,imkan dahilinde yapılabilir. </li></ul><ul><li>KAN KÜLTÜRÜ: Uygun teknikle bakterial pnömonilerin %20’sinde pozitif </li></ul><ul><li>SEROLOJİK TESTLER: Atipik pnömoni tanısında yararlı,örn;legionella infeksiyonunda idrarda antijen bakılır. </li></ul><ul><li>CBC,ELEKTROLİTLER,KC ve Bb FONKSİYON TESTLERİ; Prognoz tayini ve hospitalizasyona karar vermek için </li></ul>
  35. 39. PNÖMONİYE YAKLAŞIM -3 <ul><li>AKCİĞER GRAFİSİ; </li></ul><ul><li>Pnömoni şüphesi olan tüm kadınların anteroposterior ve lateral gögüs grafisi çekilmelidir.Fetusa radyasyon minimaldir,pnömoni tanısı koyamamanın zararı daha fazladır. </li></ul><ul><li>X-ray’de infiltrasyon varlığı pnömoni tanısında altın standarttır. </li></ul><ul><li>Ayırıcı tanı,komplikasyon tespiti (kavitasyon) ,hastalığın ağırlığının belirlenmesi, tedaviye yanıtın değerlendirmesi,etyojik tanı? için gerekli </li></ul>
  36. 40. Klinik tabloya göre tipik –atipik ayrımı ve olası etkenler <ul><li>ATİPİK PNÖMONİ </li></ul><ul><li>Subakut başlangıç </li></ul><ul><li>Prodromal belirtiler </li></ul><ul><li>Kuru öksürük, wheezing </li></ul><ul><li>Akciğer dışı organ tutulumu </li></ul><ul><li>Yamalı infiltratlar </li></ul><ul><li>Normal / düşük lökosit sayısı </li></ul><ul><li>ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ </li></ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae </li></ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae (TWAR) </li></ul><ul><li>Legionella pneumophila </li></ul><ul><li>Viruslar </li></ul>TİPİK PNÖMONİ Akut ve gürültülü başlangıç Ü şüme-titremeyle ateş P ürülan balgam A kciğere sınırlı hastalık L ober konsolidasyon , plörezi L ökositoz ve sola kayma TİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar
  37. 41. Tipik ve atipik pnömoni PA akciğer grafisi
  38. 42. GEBELİKTE PNÖMONİ TEDAVİSİ <ul><li>Gebelikte radyolojik olarak pnömoni tanısı konulmuşsa hospitalizasyon tercih edilmelidir. </li></ul><ul><li>Pnömoni tedavisi amprik olarak başlanmalıdır. </li></ul><ul><li>Erişkin pnömonilerinde en sık etkenler pnömokok,mikoplasma ve klamidya olduğu için komplikasyonsuz vakalarda ilk tercih ERİTROMİSİN ve PENİSİLİNLER olmalıdır. </li></ul><ul><li>Gebelikte tetrasiklinlerden fetal kemik ve diş gelişimi üzerine olumsuz etkilerinden dolayı kaçınılmalıdır. </li></ul>
  39. 43. Ayaktan tedavi * Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokok lar  Penisilin ( amoksisilin , p rokain penisilin ) * Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor Oral Makroli d Eritromisin 500mg 2x1 Azitromisin500mg 1x1 <ul><li>S.pneumoniae </li></ul><ul><li>M.pneumoniae </li></ul><ul><li>C.pneumoniae </li></ul><ul><li>H.influenzae </li></ul><ul><li>Virüsler </li></ul><ul><li>Diğerleri </li></ul>Not: Başlangıç tedavisine 48-72 saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir. Risk faktörü yok Komplikasyon yok Önerilen ampirik başlangıç tedavisi Olası etkenler
  40. 44. Risk faktörleri ve ağırlık faktörleri <ul><li>KOAH,bronşiektazi,kistik fibrozis </li></ul><ul><li>Diabet </li></ul><ul><li>Kronik böbrek yetmezliği </li></ul><ul><li>Kronik karaciğer hastalığı </li></ul><ul><li>Splenektomi </li></ul><ul><li>Pnömoni geçirme öyküsü(son 1 yılda) </li></ul><ul><li>SVO </li></ul><ul><li>Neoplastik hastalık </li></ul><ul><li>Solunum sayısı>30/dk </li></ul><ul><li>Ateş <35c veya >40c </li></ul><ul><li>Sistolik <90mmhg, Diyastolik <60mmhg </li></ul><ul><li>Konfüzyon ,siyanoz </li></ul><ul><li>30000<lökosit<4000 </li></ul><ul><li>PaO2<60mmhg,pH<7.35 PaCO2>50mmhg, </li></ul><ul><li>Na<130meQ/l,BUN>30 </li></ul><ul><li>Sepsis bulguları (metabolik asidoz,uzamış PT,aPTT,trombositopeni) </li></ul><ul><li>Radyografik yayılım(multilober,kavitasyon) </li></ul>
  41. 45. <ul><li>S.pneumoniae ( PDSP dahil ) </li></ul><ul><li>H.influenzae </li></ul><ul><li>M.pneumoniae, </li></ul><ul><li>C.pneumoniae </li></ul><ul><li>Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) </li></ul><ul><li>Enterik Gram negatifler </li></ul><ul><li>Anaeroblar </li></ul><ul><li>Virüsler </li></ul><ul><li>Legionella </li></ul><ul><li>Diğerleri </li></ul>Risk Faktörü var Ağırlık faktörü var YATIRILARAK TEDAVİ 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolonlar* Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi Levofloksasin bir florokinolon olup gebelikte C kategorisindedir. Florokinolonlar irreversible artropati ile ilişkili bulunmuştur.
  42. 46. Yoğun bakıma yatış endikasyonları <ul><li>MAJOR </li></ul><ul><li>Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO 2 / FiO 2 < 200 mmHg ) </li></ul><ul><li>Septik şok tablosu </li></ul><ul><li>MİNÖR </li></ul><ul><li>Konfüzyon </li></ul><ul><li>Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg </li></ul><ul><li>Solunum sayısı >30/dak. </li></ul><ul><li>PaO 2 / FIO 2 < 300 mmHg </li></ul><ul><li>İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya </li></ul><ul><li>diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği </li></ul><ul><li>Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış </li></ul>Not: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.
  43. 47. TEDAVİ SÜRESİ <ul><li>Ateş düştükten sonra ; - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün </li></ul><ul><li>- Legionella pnömonisi 14-21 gün </li></ul><ul><li>- Mycoplasma ve C . pneumoniae 10-14 gün </li></ul><ul><li>Ağır pnömonilerde 2-3 hafta </li></ul> TEDAVİYE YANIT DEĞERLENDİRİLMESİ <ul><li>Ateş genellikle 2-4 günde düşer </li></ul><ul><li>Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner </li></ul><ul><li>Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir </li></ul><ul><li>48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir </li></ul><ul><li>Radyolojik bulgular daha geç silinir </li></ul>
  44. 48. KORUNMA <ul><li>Altta yatan kalp hastalığı,diabet gibi risk faktörü olan gebeler, gebeliğin hangi döneminde olursa olsun İNFLUENZA’ya karşı aşılanmalıdır. </li></ul><ul><li>Komplikasyonsuz influenzada antipiretik ve yatak istirahati ile destekleyici tedavi yeterlidir. </li></ul><ul><li>HIV enfeksiyonu olanlara,kalp hastalarına ,diabetlilere,kronik böbrek ve Ac hastalarına,asplenik olanlara pnömokok aşısı uygula </li></ul><ul><li>Nonimmün gebelerde varisella gelişirse ,Varisella Zoster İmmünglobulin 96 saat içinde maternal enfeksiyonu önlemek için uygulanır.Respiratuvar semptomlar gelişirse 8 saatte bir 10mg/kg İ.V ASİKLOVİR verilir.Varisella aşısı gebelikte kontendikedir. </li></ul><ul><li>Dissemine fungal enfeksiyon geçiren gebe kadınların tedavisinde İ.V AMFOTERİSİN B (B kategorisinde) ve KETOKANAZOL(C kategorisinde) kullanılabilir. </li></ul>Not: Trivalan grip aşısı , e ylül, e kim ve en geç k asım aylarında her yıl deltoid kas içine uygulanmalıdır. Y umurta allerjisi olanlara yapılmamalıdır .
  45. 49. GEBELİK ve SARKOIDOZ
  46. 50. SARKOIDOZ <ul><li>Tipik olarak bilateral hiler adenopati ve/veya pulmoner infiltrasyonlarla karakterize non-kazeöz granülomatöz bir durumdur. </li></ul><ul><li>Prevelans 10-20/100000 </li></ul><ul><li>En sık tutulan organ Akciğer </li></ul><ul><li>Göz, cilt, sinir sistemi, kalp, böbrek </li></ul><ul><li>Prognoz genel olarak iyidir </li></ul><ul><li>En sık görülen semptomlar öksürük,dispne göğüs ağrısı,halsizlik,ateş ve kilo kaybıdır. </li></ul><ul><li>Kalsiyum metabolizması etkilenir (hiperkalsiüri,hiperkalsemi) </li></ul><ul><li>Sistemik steroidler tedavide köşe taşıdır. </li></ul>
  47. 52. SARKOIDOZ-GEBELİK <ul><li>Gebelik sarkoidozun doğal seyrini etkilemez.Bazı vakalarda gebelikte serbest kortizol artışına bağlı iyileşme görülür. </li></ul><ul><li>Nedeni ne olursa olsun pulmoner HT gebelikte kötü prognaza işarettir. </li></ul><ul><li>Fetus açısından spesifik bir risk yoktur.Tedavi edilmemiş maternal hiperkalsemi,teorik olarak neonatal hipokalsemi ve tetaniye sebeb olur. </li></ul>
  48. 53. SARKOIDOZ -GEBELİK <ul><li>GEBELİK ÖNCESİ DANIŞMANLIK : </li></ul><ul><li>Hastaları sarkoidozun gebelikteki iyi gidişi konusunda bilgilendir (pulmoner fibrozis,hipoksemi ve pulmoner HT yoksa) </li></ul><ul><li>Bazal pulmoner fonksiyon testleri ve SaO2 ile hastalığı değerlendir </li></ul><ul><li>AC hastalığı belirginse EKO ile pulmoner HT varlığını değerlendir </li></ul><ul><li>Eğer pulmoner HT varsa gebelik önerme </li></ul>
  49. 54. SARKOİDOZ-GEBELİK <ul><li>PRENATAL: </li></ul><ul><li>Vitamin D içeren multivitaminlerden kaçın </li></ul><ul><li>Her trimesterde serum kalsiyumunu kontrol et </li></ul><ul><li>Progresif pulmoner hastalık bulgularını izle ,varsa steroid tedavisine başla </li></ul><ul><li>DOĞUM: </li></ul><ul><li>Parankimal AC hastalığı varsa epidural blok genel anesteziye tercih edilir </li></ul><ul><li>Son iki yıldır steroid kullanan hastalara parenteral stres-doz tedavisi uygula </li></ul><ul><li>POSTNATAL: </li></ul><ul><li>Neonatal hipokalsemi ve tetaniye dikkat! </li></ul>
  50. 55. GEBELİK VE PULMONER TROMBOEMBOLİ
  51. 57. PULMONER TROMBOEMBOLİ <ul><li>Gebelerde, DVT riski gebe olmayan yaşıtlarına göre 5 kat daha sıktır </li></ul><ul><li>İngiltere’de anne ölümlerinin en sık nedenidir. </li></ul><ul><li>Gebelikte PTE önemli oranda DVT’den kaynaklanır.(%90) </li></ul><ul><li>DVT postpartum dönemde antepartum dönemden ve C/S yapılanlarda NSD yapanlardan daha sıktır. </li></ul><ul><li>Gebelikte DVT oranı 0.13-0.7/1000, PTE insidansı 1/6400 </li></ul>
  52. 58. PATOFİZYOLOJİ <ul><li>VİRCHOW triadının her maddesi gebelikte mevcuttur </li></ul><ul><li>VENÖZ STAZ: İliak venler üzerine büyümüş uterusun basısı ve hormonal değişiklikler </li></ul><ul><li>HİPERKOAGULOBİLİTE: Faktör II,VII ve X seviyesi artar,protein S ve fibrinolitik aktivite azalır </li></ul><ul><li>ENDOTELYAL HASAR: Plasentanın ayrılması ve C/S </li></ul>
  53. 59. KLİNİK <ul><li>Dispne ve takipne %90 hastada mevcuttur,ancak gebelik dispnesi ile maskelenebilir, </li></ul><ul><li>Akut veya subakut plöretik göğüs ağrısı, hemoptizi,hafif ateş,öksürük,anksiyete,taşikardi olabilir, </li></ul><ul><li>Masif embolide akut ciddi dispne,siyanoz ve hipotansiyonun eşlik ettiği şok tablosu olabilir, </li></ul><ul><li>DVT mevcut ise sıklıkla sol bacak ve proksimal venler etkilenir,tek taralı olması tanıda önemlidir. Baldır venleri etkilenmişse baldırın dorsifleksiyonu ile ağrı oluşur (HOMANS işareti) </li></ul>
  54. 60. TANI-1 <ul><li>Gebelikte VTE tansını koymak önemlidir, çünkü </li></ul><ul><ul><li>Antikoagulan tedavinin başlanması ve takibinde </li></ul></ul><ul><ul><li>Doğum yönetiminde </li></ul></ul><ul><ul><li>Gelecekteki gebeliğin takibinde </li></ul></ul><ul><ul><li>Kontraseptif seçiminde </li></ul></ul><ul><ul><li>HRT kullanımında etkilidir. </li></ul></ul>
  55. 61. TANI-2 <ul><li>Plazma D-dimer seviyesi </li></ul><ul><ul><li>normal seviyeler PTE’yi dışlar </li></ul></ul><ul><ul><li>yüksek olması tanıyı doğrulamaz </li></ul></ul><ul><li>DVT şüphesi varsa USG </li></ul><ul><li>Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi </li></ul><ul><li>MRG </li></ul><ul><li>Spiral bilgisayarlı aksiyal tomografi </li></ul><ul><li>Pulmoner angiografi </li></ul><ul><li>EKG’de sağ ventrikül yüklenmesi </li></ul><ul><li>PA Akciğer Grafisi;V/Q sintigrafisinin yorumlanması ve ayırıcı tanıda gerekli. </li></ul>
  56. 62. GEBELİKTE TROMBOEMBOLİ TESPİT EDİLİRSE <ul><li>BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ; Heparin veya LMWH olmalı </li></ul><ul><li>I.V 5000-10000 ünite UH bolus dozundan sonra 1000-2000 ünite/saat devamı veya LMWH (örn:delteparin 5000 ü 3*1 subkutan) </li></ul><ul><li>İDAME TEDAVİSİ: UH (10000 ünite subkutan günde 2 kez veya LMWH (delteparin 5000 ünite 3*1 subkutan) </li></ul><ul><li>TEDAVİ TAKİBİ: UH tedavisi aPTT ile (1.5-2.5 katı) ve LMWH antiXa düzeyi (>0.2 Us/ml) ile takip edilir. </li></ul>
  57. 63. YAN ETKİLER <ul><li>Heparin tedavisinde en sık yan etki kanamadır. </li></ul><ul><li>Trombositopeni 5-20 gün arası görülür,progresif düşüşlerde heparin kesilir. </li></ul><ul><li>Heparin nedenli osteoporoz gebelikte daha sık,osteoporotik vertebra kırığı % 2.2,yüksek olmayan dozlar ve kısa süreli uygulamalarda görülebilir.UH kullanan gebelere vit D ve Ca önerilebilir. </li></ul><ul><li>LMWH ile tüm yan etkiler daha az ayrıca ciltaltı dokudan biyoyararlanım fazla,yarı ömrü uzun,uygulanması kolay(günde 1-2 kez ciltaltına) </li></ul>
  58. 64. TROMBOEMBOLİK TEDAVİ ve DOĞUM <ul><li>Aktif doğum eyleminden 24 saat önce heparin,12 saat önce LMWH’ler kesilmelidir.Ancak gebe son 3 ay içinde atak geçirmişse ,bu süre eylem başlangıcından 4-6 saat önceye kadar indirilebilir. </li></ul><ul><li>Son 24 saatte heparin kullananlarda epidural anesteziden kaçınılır. </li></ul>
  59. 65. TROMBOEMBOLİK TEDAVİ SÜRESİ <ul><li>Doğum sonrası hemostaz sağlandıktan sonra (12-24 sa) UH ve LMWH tekrar başlanır.Eş zamanlı warfarin de başlanır ve INR 2-3 düzeylerine ulaşınca tedavi yalnızca warfarinle devam eder.(emzirenlerde kullanılabilir) </li></ul><ul><li>Tedaviye en az 6 ay devam edilir. </li></ul>
  60. 66. DİĞER TEDAVİ YAKLAŞIMLARI <ul><li>DVT’den etkilenmiş alt extremite </li></ul><ul><ul><li>yükseltilmeli </li></ul></ul><ul><ul><li>Akut dönem sonrası kompresyon çorabı verilmeli </li></ul></ul><ul><li>VTE sonrası çorapların 2 yıl kullanılması postflebitik sendromu azaltır </li></ul><ul><li>Trombolitik tedavi gebelikte çok dikkatli kullanılmalı </li></ul><ul><ul><li>hastada massif emboli </li></ul></ul><ul><ul><li>kardiyopulmoner ve hemodinamik instabilite </li></ul></ul><ul><ul><li>ürogenital yolla kanama riski yüksektir. </li></ul></ul><ul><li>Vena cava filtrelerinin gebelikte uygulanması, vena cavaya bası nedeniyle zordur. </li></ul>
  61. 67. GEBELİKTE TROMBOPROFLAKSİ <ul><li>KİMLERE UYGULANMALI? </li></ul><ul><li>Önceden VTE öyküsü ve uzun dönem warfarin kullanımı </li></ul><ul><li>Önceden VTE + trombofili </li></ul><ul><li>Önceden VTE + ailede VTE hikayesi </li></ul><ul><li>PROFLAKTİK TEDAVİ: UH 7500 Ü her 12 saatte S.C veya delteparin 4000-5000 Ü günde bir kez S.C uygulanır.(delteparin 75 Ü/kg) </li></ul>
  62. 68. GEBELİK VE TÜBERKÜLOZ
  63. 69. <ul><li>Dünya nüfusunun 1/3’nin tbc ile enfekte olduğu tahmin ediliyor,her yıl 8 milyon yeni olgu </li></ul><ul><li>Gebelik tüberküloz riskinde artış ile birlikte değildir. </li></ul><ul><li>Tanı ilk kez gebelikte konsa bile tam iyileşme sağlanabilir </li></ul><ul><li>Gebelikte tüberküloz ilaçlarının maternal ve fetal yan etkileri olabilir (izoniazid hepatotoksisitesi artar) </li></ul><ul><li>Aktif tbc tedavisi alanlarda tedavi tamamlanana kadar gebelik ertelenmeli </li></ul><ul><li>Gebelikte reaktivasyon diğer zamanlardan farklı değil </li></ul>
  64. 70. Gebelikte tüberkülozlu hastaya yaklaşım <ul><li>FETAL RİSKLER: </li></ul><ul><li>Lenfadenit şeklinde ve toraksta sınırlı tbc’nin fetusa geçiş riski düşük </li></ul><ul><li>Ekstrapulmoner hastalıkta fetal riskler daha fazla </li></ul><ul><li>Düşük doğum ağırlığı,preterm eylem ve düşük APGAR skorları tbc ile ilişkili bulunmuş </li></ul><ul><li>Doğum sırasında aktif tbc varsa yenidoğan risk altındadır. </li></ul>
  65. 71. Gebe ve Akciğer Tüberkülozu <ul><li>En kısa sürede tedavi başlanmalıdır </li></ul><ul><li>Normal tüberküloz tedavi protokolu uygulanmalıdır </li></ul><ul><li>İzoniyazid, rifampisin. Pirazinamid ve ethambutol içeren rejimle 6 aylık tedavi yeterlidir(DSÖ) </li></ul><ul><li>Pirazinamid güvenirliliği ? </li></ul><ul><li>İzoniyazid, rifampisin, ethambutol ile 9 ay tedavi </li></ul>
  66. 72. TEDAVİ-2 <ul><li>İzoniazid nöropati riskini azaltmak için 25-50mg/gün pridoksin tedaviye eklenir (multivitaminler yetersiz) </li></ul><ul><li>İzonizidin en ciddi yan etkisi hepatit, hepatik transaminazlar takip edilmeli,5 kattan fazla artışta ilaç kesilmeli </li></ul><ul><li>Doğum eylemi için spesifik öneri yok </li></ul><ul><li>YD’a enfeksiyon geçişini önlemek için izoniazid verilir </li></ul><ul><li>Emzirme desteklenmelidir </li></ul>
  67. 73. GEBELİK ve KİSTİK FİBROZİS
  68. 74. <ul><li>Otozomal resesif geçişli multisistemik hastalık </li></ul><ul><li>Pulmoner enfeksiyonlar,pankreas yetmezliği,artmış tükrük klor düzeyi en sık klinik başlangıç </li></ul><ul><li>Pulmoner hastalık mortalite ve/morbiditede önde gelen faktör </li></ul><ul><li>KF’li kadınlarda gebelik oranı 16-40/1000 </li></ul><ul><li>Gebeliklerin % 70-80’i canlı doğum </li></ul><ul><li>Tedavi ve takip multidisipliner bir klinikte yapılmalı </li></ul>
  69. 75. <ul><li>GEBELİK ÖNCESİ: </li></ul><ul><li>Beslenme durumunu değerlendir ve düzelt </li></ul><ul><li>BMI<18 ise gebelik relatif kontrendike </li></ul><ul><li>Pulmoner HT (+) ise gebelik kontrendike </li></ul><ul><li>SFT’de FEV1<%50 ise gebelik kontrendike </li></ul><ul><li>PRENATAL: </li></ul><ul><li>A/S VEYA CVS önerilir </li></ul><ul><li>Pulmoner ataklar tedavi et </li></ul><ul><li>Malnütrisyon IUGR neden olabilir </li></ul><ul><li>Glukoz intoleransı olduğundan glukoz yüklemesini erken yap </li></ul>
  70. 76. <ul><li>TRAVAY ve DOĞUM: </li></ul><ul><li>Vaginal doğum </li></ul><ul><li>Sezaryen gerekirse epidural analjezi tercih edilir </li></ul><ul><li>POSTNATAL: </li></ul><ul><li>Yenidoğan pediatristler tarafından KF riski açısından taranmalı </li></ul><ul><li>Emzirme önerilebilir; KF’li annelerin sütü normal mineral içeriğine sahipken esansiyel yağ asitleri düşüktür,ancak YD için yeterlidir. </li></ul>

×