Kadın doğum asistanları için ingilizce makale çevirisi

1. POLİKİSTİK OVERLİ HASTALARDA
OVULATUAR FONKSİYONU YAŞIN
İLERLEMESI İLE, SERUM AMH SEVİYESİNE
BAKARAK TAHMİN EDEBİLİR MİYİZ?

2. • Polikistik over sendromunun (PCOS) pek çok
semptomunda yaşın ilerlemesi ile azalmaların
olduğunu gösteren pek çok çalışma mevcuttur.
• PCOS' lu kadınlardan bir kısmının yetişkin
yaşlarda daha önceden irregüler olan
menslerinin düzene girdiği görülebilmektedir.

3. • 193 PCOS'lu kadının yer aldığı uzun dönem
kesitsel bir çalışmada, kadınların yaklaşık %30
unda 40'lı yaşların ortalarında semptomların
azaldığı, yaklaşık %10 unun da artık PCOS
kriterlerini karşılamadığı için bu tanının
konulamadığı görülmüştür.

4. • Kadınların diğer %20'si ise regüler menslere ve
ovulatuar fonksiyonlara sahip olmasına
rağmen Rotterdam kriterlerine göre PCOS
tanısını karşılamaktaydılar.
• Bu bulgular ovaryen ve adrenal androjenlerin
hem normal hem de PCOS'lu kadınlarda
3'üncü dekattan dördüncü dekata geçerken
azalmasına bağlı olabilmektedir.

5. • Normal kadınlarda hCG'ye ovaryen androjen
yanıt 30'luyaşlarda azalmaya başlamaktadır ve
ikinci ile beşinci dekatlar arasında adrenal
androjen sekresyonunda kayda değer bir
düşme izlenir.
• Ayrıca ovaryen boyutlarda yaşın ilerlemesi ile
bir azalma görülür.

6. • PCOS'ta total ve non-SHBG bağlı testosteron
seviyeleri 20'li 30'lu yaşlara göre
kıyaslandığında 45-47 yaşlarında yaklaşık %50
daha düşük bulunmuştur.
• PCOS'lu daha ileri yaştaki hastalarda benzer
olarak PCOS'lu genç kadınlarla kıyslandığında
daha düşük adrenal androjen seviyeleri
izlenmektedir.

7. • Bu çalışmada ortalama yaş 22'den 43'e
yükseldikçe testosteron seviyesinde %25'lik ve
DHEAS'ta %30'luk bir düşme 193 PCOS'lu
kadında görülmüştür.
• Ovaryen boyutta yaklaşık %20'lik bir azalma
tespit edilmiştir (10.9'dan 9.1 mL).

8. • Daha öncelerden yapılmış olan çalışmalara
göre menstral siklusların PCOS'lu kadınlarda
yaşın artması ile düzene girmesi daha küçük
folikül boyutları ile ilişkili olabilmektedir.
• Fakat irregüler menstral siklusları olan PCOS'lu
hastaların regüler sikluslara sahip olacaklarını
önceden anlamamızı sağlayan prediktif bir
parametre yoktur.

9. • Bu çalışmada 5 yıllık prospektif olarak ,
PCOS’lu hastaların değerlendirildiği, böyle
prediktif değere sahip bir parametre
kullanılabilirliği incelenmiştir.
• Bu nedenle de serum antimülleryen hormon
(AMH) seviyelerindeki değişiklikler hedef
alınmıştır. Çünkü AMH overlerin total foliküler
boyutuyla ilişkilidir.

10. MATERYAL METHOD
• Bu prospektif çalışmada PCOS’lu 35-39 yaşları
arasında (ortalama 37±1) anovulatuar 54
hiperandrojenik kadın incelenmiştir.
• PCOS tanısı Rotterdam kriterlerine göre
konulmuştur.

11. • Bu hastalar menstral irregüleriteleri
(oligomenore veya amenore),
hiperandrojenizm (akne veya hirsutismus)
nedeniyle çeşitli tedaviler almışladır fakat
çalışmaya alınmadan en az 3 ay öncesine
kadar tedavi almamışlardır.

12. • Menstral sikluslar 3 ay boyunca kaydedilmiş
olup oligomenore siklusun 35 günden daha
uzun sürmesi olarak kabul edilmiştir.

13. • 20 adet kiloları eşleşmiş normal ovulatuar
benzer yaş grubundaki (ortalama 37±1) kadın
da yine prospektif olarak 5 yıl boyunca
inceleme altında tutulmuşlardır.
• Normal mensler sikluslar arasının 25-34 gün
olması şeklinde kabul edilmiştir.

14. • Hem PCOS hem de normal olan kadınlarda
serum LH, FSH, E2, total testosteron (T), 17-
hidroxy-progesteron (17- OHP), progesterone
(P), insülin ve AMH seviyelerine bakılmıştır.
• Glukoza da bakılmıştır ve insülin duyarlılığı
quantitative insülin sensitivity check index
(QUICKI) kullanılarak hesaplanmıştır.
• Ovaryen sonografi yapılmış, ovaryen boyutlar
incelenmiştir.

15. • İlk değerlendirmeden sonra hastalar herhangi
spesifik bir tedavi almamışlardır ve 5 yılın
sonunda tekrar değerlendirilmişlerdir.
• Ortalama yaş 42±2 olmuştur.
• Bu değerlendirme sırasında kontrol grubunun
yaş ortalaması 41±2’dir.

16. • 5 yılın sonunda PCOS’lu 44 kadın anovulatuar
kalmıştır, 10 tanesi ovulatuar (ovulatuar PCOS:
ovulasyon + hiperandrojenizm + polikistik
overler) olmuşlardır.

17. • Serum LH, FSH, E2, T, 17-OHP, DHEAS ve AMH
seviyelerine spontan ya da progesteronla
indüklenmiş siklusların foliküler fazında (5-8.
Günler arasında) bakılmıştır.
• Serum Progesteron seviyesi 21 ila 24. günler
arasında ovulatuar fonksiyonu belirlemek için
bakılmıştır.

18. • Serum insülin ve kan glukozları açlık halinde
bakılmıştır. Serum hormon seviyeleri spesifik
Radyoimmünassay’ler ile ölçülmüştür
• İlk incelemelerde AMH seviyeleri Diagnostics
systems Labaratory (DSL 10- 14400) ile ELISA
tekniği ile ölçülmüştür.

19. • İkinci değerlendirmede diğer firmanın
Beckman Coulter isimli diğer bir firma ile
birleşmesi nedeniyle AMG gen II assay
kullanılmıştır.

20. • Çok merkezli çalışmalara göre GEN II tahlilleri
orijinal DSL tahlillerine göre yaklaşık %30-40
daha yüksek çıkmaktadır fakat benzer
doğruluğa sahiptir.
• AMH ölçümlerindeki bu değişim nedeniyle
ng/mL değeri pmol/L çevrilebilmesi için değer
7,143 ile çarpılmıştır.

21. • Anovulasyon serum progesteron seviyesinin
<3 ng/mL (<9,54 nmol/L) olması halinde kabul
edilmiştir.
• En az iki ardışık siklus boyunca normal
mensleri olan hastalarda serum progesteron
seviyesinin düşük olması halinde (P <3 ng/mL)
bu durum kronik anovulasyon olarak
isimlendirilmiştir.

22. • Biyokimyasal hiperandrojenizm serum
testosteron seviyesinin 60ng/dL (2,08 nmol/L)
‘den ve/veya serum DHEAS≥3µg/mL (≥7.8
µmol/L) olduğu durumda kabul edilmiştir.

23. • Tüm hasta ve kontrol grubundaki kadınların
ovaryen morfoloji pelvik ultrasonla incelenmiş.
• Polikistik overler tek ultrasonografik düzlemde
10 ya da daha fazla sayıda 2-10mm çapında,
dens stroma etrafında periferal yerleşimli
kistik yapıların varlığı şeklinde kabul
edilmişerdir.

24. • Ovaryen volüm π/6(D1xD2xD3) boyutlar;
uzunluk, genişlik, kalınlık olmak üzere
hesaplanmıştır. Her iki overin boyutları ve
ortalama ovaryen boyutlar hesaplanmıştır.
• Çalışmadaki bilgilere göre normal kadınlarda
artmış ovaryen volüm >7,5mL olarak
belirlenmiştir.

25. Sonuçlar
• İlk değerlendirmede PCOS’lu kadınların BMI
(28,2±3 kg/m2) serumda LH, LH/FSH oranı, T,
DHEAS, insülin ve AMH seviyeleri, aynı yaş
grubunda kontrol grubundaki hastalarla
eşleştirilmiştir.
• İnsülin duyarlılığı QUICKI ile hesaplanmış olup
düşük bulunmuştur.

26. • PCOS’lu kadınların ovaryen volümleri de
artmıştır (10.2±2.7 vs 4.8±1.1 mL P<0.01).
• Aynı parametreler 5 yılın sonunda PCOS’lu
hastalarda kontrol grubuna göre belirgin
olarak daha fazla artmıştır.

27. • Hem PCOS grubunda hem de kontrol
grubunda 5 yılın sonundaki değerler ile
başlangıçta bakılan AMH değerleri
kıyaslandığında 5 yıl sonrasında AMH
değerlerinde her iki grupta da düşme
izlenmiştir.
• PCOS grubunda T ve DHEAS değerlerinde de
belirgin düşme izlenmiştir (P<0.01).

28. • BMI, LH, LH/FSH oranı, insülin, QUICKI ve
ovaryen boyutlara bakıldığında belirgin bir
değişiklik izlenmemiştir.
• İlk olarak AMH değeri hem PCOS (40 %12)hem
de kontrol grubunda(41 %10) benzer olarak
bulunmuştur.

29. • 5 yılın sonunda PCOS’li hastalardan ovulatuar
olanlarında serum LH, T ve AMH seviyeleri
anovulatuar gruptakilerden daha düşük
seviyelerde olup bu farklılıklar sadece AMH
değeri için anlamlı olarak bulunmuştur.

30. • Fakat halen PCOS’lu gruptaki hastalarda AMH
seviyeleri, kontrol grubundakilere göre daha
yüksek bulunmuştur(p<0,01).
• 5 yıllık süre içerisinde ovaryen volümde, BMI
veya insülin duyarlılığında bir değişiklik
saptanmamıştır.

31. • Progesteron seviyeleri ile araştırılmış olan
ovulasyon varlığı, 5 yılın sonunda ortalama 42
yaş civarında, BMI veya herhangi 37 yaşındaki
başlangıçtaki hormonal parametrelerle
korelasyon göstermemiştir, fakat AMH’da
durum farklıdır, düşük AMH değerlerinin
ovulatuar fonksiyon ile ilişkili olduğu
görülmüştür.

32. • Yaşın artması ile birlikte ovulatuar olan
hastalarda belirgin olarak AMH seviyeleri
düşük bulunmuştur (başlangıçta anovulatuar
olan hastalardan yaş ilerledikçe ovulatuar
olanlarda 4.8±1,7 ng/mL, anovulatuar başlayıp
anovulatuar devam edenlerde 7.1±2ng/mL
p<0,01).

33. • Sonuçlara bakıldığında ovulatuar fonksiyon
açısından AMH’nın belirgin bir prediktif değeri
bulunamamıştır.
• Fakat PCOS’lu kadınlarda AMH<5ng/mL ise
%60 oranında 42 yaşına kadar ovulatuar olma
ihtimalini taşımaktadırlar, <4 ng/mL ise
ovulatuar fonksiyonlara sahip olmaktadırlar.

34. • Başlangıçta AMH sevisinin 4ng/mL nin altında
olduğu vakalarda anovulatuar olarak kalan
hasta yoktur.
• Ovulatuar grupta tam aralık 3.1- 8 ng/mL iken
5 yılın sonunda 1.8 - 3.3 ng/mL olarak
bulunmuştur.
• Anovulatuar grupta ise 4.1 - 12ng/mL
başlangıçta ve 5 yılın sonunda 2.9 - 7.3 ng/mL
olarak bulunmuştur

35. TARTIŞMA
• Bu çalışmada 35-40 yaşları arasındaki PCOS’lu
kadınların endokrin profilleri incelenmiş ve 5
yıl sonrasında tekrar değerlendirilmiştir.
• Bu çalışmanın amacı hormonal veya ovaryen
parametrelerin yaşın ilerlemesi ile menstral
patern ve ovulatuar fonksiyonları
değerlendirmede yardımcı olabileceği
düşüncesidir.

36. • PCOS’lu hastaların yaşı ilerledikçe endokrin
profillerinde belirgin bir düzelme
izlenmektedir bu da daha regüler mensler ve
ovulatuar sikluslara sahip olmaları ile ilişkili
olduğu düşünülmektedir.

37. • Bu çalışmada 10 anovulatuar hasta
(yaklaşık%20) ortalama 42 yaşında ovulatuar
olmuşlardır.
• Bu çalışmada AMH seviyesi daha düşük olan
PCOS’lu hastaların ovulatuar oldukları
görülmüştür.

38. • AMH seviyesi serum T ve insülin seviyeleri ile
korelasyon göstermekte iken bu hormonal
parametrelerdeki değişiklik ile ovulasyon
arasında belirgin bir korelasyon görülmemiştir.

39. • 5 yıllık takipte ovaryen boyutta, BMI ya da
insülin sensitivitesinde değişiklik izlenmemiştir.
• Daha öncelerden belirlenmiş olduğu gibi daha
uzun takiplerde bu değişiklikler tespit
edilebilir.

40. • Çalışma grubunun sınırlı olması ve sadece
kadınların %20’sinin 5 yılda ovulatuar
olmasına rağmen serum kritik AMH seviyesi
yaklaşık 4ng/mL olarak belirlenmiştir.
• Anovulatuar olarak kalan hiçbir hastanın
başlangıçtaki AMH seviyeleri bu değerin
altında değildi.

41. • Daha önceden 20 yıllık izlem periyodunu
kapsayan bir çalışmada T seviyesi gibi
parametrelerde düşüş izlenirken bu 5 yıllık
izlemin olduğu çalışmada böyle bir sonuçla
karşılaşılmamıştır.

42. • AMH seviyelerinin benzer yaş gruplarında
PCOS’lu kadınlarda normal kadınlara göre
daha yüksek olduğu bilinmektedir.
• Farklı fenotipteki PCOS’lu kadınlar arasında da
anovulatuuar gruptaki kadınlarda AMH
seviyesi en yüksek olarak bulunmuştur.

43. • Buna ilaveten PCOS’ta serum AMH seviyeleri
genellikle serum androjenleri ve inülin ile
orelasyon göstermekte, bu da daha ciddi
fenotiplerle ilişkili bulunmaktadır.

44. • Son olarak daha önceki çalışmalar PCOS’ta
yükselmiş AMH seviyeleri ile sadece artmış
sayıdaki küçük preantral folikülleri ile değil
aynı zamanda granuloza hücrelerinin intrinsik
anormallikleri ile de ilişkili olduğunu
göstermişlerdir.

45. • Bu prospektif çalışmada küçük grupla
çalışılmış olmasına rağmen, daha düşük AMH
seviyeleri daha fazla ovulatuar fonksiyonu
yansıtmaktadır ve bu PCOS’luhastaların
takibinde önemli klinik bir veri olarak
kullanılabilmelidir ve PCOS’lu hastların
folikülogenezlerindeki değişikliği
anlayabilmemizi sağlayabilmektedir.

46. • PCOS’lu kadınlar ovulatuar olsalar bile normal
olan kadınlara göre AMH seviyeleri bir miktar
daha artmış görülmektedir. Yaş ilerledikçe
AMH seviyesinde azalma görülse dahi
ovulatuar kadınlara göre daha yüksek
ölçülmektedir.

47. • İleride ovulatuar olacak olan PCSO’lu
hastalarda sadece 40’lı yaşlarda değil daha
genç yaşlarda da AMH seviyeleri daha düşük
bulunmuştur.

48. • AMH seviyesi büyük ihtimalle PCOS’lu
hastalarda folikülogenezdeki bozukluğu
gösteren bir parametredir ve PCOS’lu
hastalarda yaşın artması ile ovulasyon
görülmesi daha hafif foliküler işlev
bozukluğunda karşımıza çıkmakta olduğunu
düşündürtmektedir.

49. ederim..
Dr.Sümeyra
Okur