Bir Obstetrisyenin Yapmaması Gerekenler

1. BİR OBSTETRİSYENİN
YAPMAMASI
GEREKENLER
PROF. DR. SEMİH ÖZEREN

2. KONUSMA KONUSU
NEREDEN ESİNLENİLDİ?
• 5 Things Ob/Gyns Shouldn't Do
• The Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) released a list
this month of 5 procedures that ob/gyns should question. The list
is part of the American Board of Internal Medicine Foundation's
Choosing Wisely® campaign, an initiative launched in 2012 that
is meant to encourage physicians to question the benefit of some
commonly used tests and procedures.
• To help ob/gyns understand the recommendations and how they
apply to clinical practice, Medscape asked guidelines coauthor
and SMFM President Vincenzo Berghella, MD, to discuss them in
more detail. Dr. Berghella is Professor of Obstetrics and
Gynecology and Director of Maternal-Fetal Medicine at Jefferson
Medical College and Director of the Maternal-Fetal Medicine
Fellowship Program at Thomas Jefferson University.

3. Sezaryen
• CS nedeni elektif ise açıkça belirtilmeli
• 39. haftadan sonra yapılmalı, aksi halde yeni doğan
morbiditesinde anlamlı artış oluyor.
• İnandırıcı olmayan, kolayca çürüyebilecek
endikasyonlardan kaçınılmalı.

4. serklaj
• İkiz gebeliklerde serviks kısa olasa bile serklajdan
kaçınılmalıdır.
• Gerekçe: Bu olgularda preterm doğum riski fazladır
ancak meta analizler serklajın etkisiz olduğunu, hatta
bizzat preterm doğuma yol açtığını göstermiştir.
• Bu olgularda progesteron tedavisi düşünülmelidir.

5. Rutin testler
• CBC, TİT, TSH, İK, seroloji
• GDM taraması
• Fazlası zarar !!!!

6. Noninvasive Prenatal Testler
(cffDNA)
• Düşük riskli hastalarda kullanılmamalıdır.
• İleri anne yaşı, + tarama, birden fazla belirteç varlığı,
translokasyon taşıyıcılığı halinde kullanılmalıdır.
• Olumsuz sonuç AS veya CVS ile konfirme edilmelidir.
• Bu testin sınırları çok genişleyecektir.

7. Tarama Testleri
• NT standartlara uygun ölçülebiliniyorsa kombine test
• Aksi halde dörtlü test
• Kaliteli laboratuarda yapılmalı.
• Akabinde üçlü, dörtlü test istenmemelidir.
• USG de deneyim yoksa 2. trimesterde Mom’lu AFP
istenmelidir.
• Hasta baskısına boyun eğmemelidir, mediko legal sorun
çıkabilir.

8. USG
• Vezir vs rezil.
• Yanlış /fazladan tanı koydurur.
• Bir sürü anomaliyi atlar.
• Sınırları belirlenerek, hastayı bilgilendirirek
uygulanmalıdır.
• Mortalite ve morbiditeye anlamlı katkı sağlamadığına
dair yayınlar vardır ????

9. IUGR taraması
• Çok dikkatle, tecrübeli hekimlerce yapılmalıdır.
• FW %10’un altındaysa maternal/fetal Doppler
yapılmalıdır.
• Interobserver varyasyon fazladır.
• SGA vs IUGR ayırımı önemlidir.
• Yanlış tanı iyatrojenik prematüriteye yol açar.

10. EDİNSEL TROMBOFİLİ ARAŞTIRMASI
• Gebelik kaybı , IUGR, preeklampsi ve dekolman
öyküsü olan hastalarda edinsel trombofiliaraştırması
yapılmamalıdır.
• Gerekçe: Kanıt yoktur.
• Böyle hastalarda APS taranmalıdır.

11. RPL
• Bir gebelik kaybından sonra başarılı gebelik oranının %75’den fazla olacağı
unutulmamalıdır.
• Cappens ve arkadaşları
1 kayıptan sonra %77
Faktör 5 Leiden ve protrombin 20210A taşıyıcılarında %76
Oranında başarılı gebelik saptamışlardır.
Coppens M, van Mourik JA, Eckmann CM, BuÅN ller HR, Middeldorp S. Current practice of testing for hereditary
thrombophilia in theNetherlands. J Thromb Haemost 2007; 5: 1979–8.
• Bu ve benzeri çalışmalardan sonra tekrarlayan gebelik kaybı olup antenatal
danışma ve psikolojik destek verilen kadınlarda %86 oranında başarılı gebelik
olacağı farkedilmiştir.
Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual
abortion. Am J Obstet Gynecol 1984;148: 140–6.

12. HASTANIN YAKINMASI
?
TANI
TEDAVİ
SONU
Ç
SONRAKİ BASAMAK
1. Tedavi hedeflerini belirle
2. Tedavi (ilaç) seçimini yap
3. Tedavinin hastaya uygunluğunu
belirle
1. Reçete yaz
2. Hastayı bilgilendir
3. Sonraki randevu zamanını belirle
{
{
{ 1. Hastayı izle
2. Değerlendir
KARA
R
{ Bir sonraki basamağı belirle
Tedaviyi
sonlandır/değiştir/sürdür

13. 1. Basamak: Hastanın sorununu sapta
2. Basamak : Terapötik hedefleri belirle
3. Basamak : Hastaya-özel tedavi (p-treatment)’nin
uygunluğunu sorgula
4. Basamak : Tedaviye başla
5. Basamak : Hastaya gerekli bilgi ve uyarıları ver
6. Basamak : Tedaviyi izle (bitir)
Akılcı ilaç kullanımı
(WHO Guide to Good Prescribing)
Etkinlik
Güvenlilik
Uygunluk
Maliyet
Reçeteleme

14. Avrupa’da

15. LMWH Endikasyonları
• Derin ven trombozu tedavisi
• Derin ven trombozu profilaksisi
• Akut koroner sendrom
• Hemodiyaliz
• Obstetrics (off-label use)*

16. YAN ETKİLERİ
• Kanama (%1-10)
• Major kanama
(%0.5)Retroperitoneal,
intrakranial kanama
bildirilmiştir.
• Enjeksiyon bölgesinde
reaksiyonlar
(hematom ve/veya
ekimoz),
• Reversible thrombocytopenia
• Allerjik reaksiyonlar
• Baş ağrısı
• KC enzimlerinde reversible
yükselme
• Hyperkalaemia
• Osteoporoz ?

17. acog
• Heparin compounds are the preferred anticoagulants in pregnancy.
• To minimize postpartum bleeding complications, a reasonable strategy is to resume anticoagulation therapy no sooner than 4 to 6 hours after vaginal delivery, or 6 to 12 hours after cesarean delivery.
• Warfarin, low molecular weight heparin (LMWH), and unfractionated heparin are compatible with breast-feeding because they do not accumulate in breast milk and do not lead to anticoagulation in the infant.
• Level C ACOG recommendations (based primarily on consensus and expert opinion) include the following:
• Women with a history of thrombosis who have not been thoroughly evaluated for possible underlying causes should receive testing for antiphospholipid antibodies, as well as for inherited thrombophilias.
• For women with acute thromboembolism during the current pregnancy, or for those at high risk for VTE, including women with mechanical heart valves, therapeutic anticoagulation is recommended.
• For women in whom restarting anticoagulation is planned after delivery, pneumatic compression devices should be left in place until the woman is ambulatory and anticoagulation therapy is resumed.
• In the last month of pregnancy, or sooner if delivery appears imminent, women receiving either therapeutic or prophylactic anticoagulation may be converted from LMWH to unfractionated heparin, which has a shorter half-life.
• Neuraxial blockade should be withheld for 10 to 12 hours after the last prophylactic dose of LMWH, or 24 hours after the last therapeutic dose of LMWH.
• For all women not already receiving thromboprophylaxis, placement of pneumatic compression devices before cesarean delivery is recommended. However, an emergency cesarean delivery should not be delayed for the placement of
compression devices.

18. ACOG (2011)
• All women undergoing cesarean delivery should undergo
thromboembolism prophylaxis at the time of delivery,
according to an ACOG Practice Bulletin published in the
September 2011 issue of Obstetrics & Gynecology

19. RCOG Önerİleri

20. Durdurulan PRT
Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JA, Hutten BA, Verhoeve
HR, Hamulyak K, Mol BW, Folkeringa N, Nahuis M, Papatsonis
DN, BuÅN ller HR, van der Veen F, Middeldorp S. Aspirin plus heparin
or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl JMed
2010; 362: 1586–96.

21. MULTICENTER RKT
Clark P, Walker ID, Langhorne P, Crichton L, Thomson A,Greaves
M, Whyte S, Greer IA. SPIN: the Scottish Pregnancy Intervention
Study: a multicentre randomised controlled trial of low molecular
weight heparin and low dose aspirin in women with recurrent miscarriage.
Blood 2010; 115: 4162–7.

22. Cohrane 1
Published Online: 20 APR 2005
Intervention Review
Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or
lupus anticoagulant
Authors' conclusions
Combined unfractionated heparin and aspirin may reduce pregnancy loss by 54%.
Large, randomised controlled trials with adequate allocation concealment are needed
to explore potential differences between unfractionated heparin and LMWH.

23. Cohrane 2
Published Online: 17 AUG 2013
Intervention Review
Heparin for assisted reproduction
Authors' conclusions
The results of this Cochrane review of three randomised controlled trials with a total of 386 women
suggested that peri-implantation LMWH in assisted reproduction treatment (ART) cycles may
improve the live birth rate in women undergoing assisted reproduction. However, these results were
dependent on small low quality studies with substantial heterogeneity, and were sensitive to the
choice of statistical model. There were side effects reported with use of heparin, including bruising
and bleeding, and no reliable data on long-term effects. The results do not justify this use of heparin
outside well-conducted research trials.
These findings need to be further investigated with well-designed, adequately powered, double-
blind, randomised, placebo-controlled, multicentre trials. Further investigations could also focus on
the effects of the local (uterine) and not systemic application of heparin during ART.

24. Cohrane 3
Published Online: 24 JUL 2013
• 14 çalışma analiz edilmiş.
• Yazarların görüşü
• Plasental yetmezliğe sekonder olarak gelişen gebelik
komplikasyonları için riskli kabul edilen kadınlara verilen
heparin tedavisi perinatal mortalite, preterm doğum ve
DDA lı bebek oranlarında anlamlaı azalma sağlamış.
• Bu görüşü desteklemek için RKT lara gereksinim vardır.

25. ProgestogenLER
• Komplike olmayan ikiz gebelikte erken doğum
profilaksisi için yarar gösteren kanıt yoktur.
• Tartışmalı bir konudur.
• Kanımca uygulanması hata değildir.
• Tekil gebeliklerde kısa serviks halinde IM veya vaginal
progesteronun yararlı olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır.
• Abortus imminenste hiç bir yararı yoktur.

26. Polifarmasi
• Ca
• Mg
• Balık yağı
• vs,vs

27. Sonuç
• İyi hekimlik
• Kanıta dayalı tıp

28. Sabır ve dikkatiniz için teşekkür ederim.