1. Over rezervinin değerlendirilmesi

2.  Overin fizyolojik görevi oositlerin periyodik olarak atılması ve
steroid hormonlar olan östradiol ve progesteron üretimidir.
 Her iki aktivitede sürekli tekrarlayan folliküler olgunlaşma
,ovulasyon ,korpus luteum oluşumu ve gerilemesi fonksiyonları
sonucunda oluşur.

3.  Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
 İkinci düzey
 Üçüncü düzey
 Dördüncü düzey
 Beşinci düzey

4.  Overler büyüme hormonlarının etkisine bağlı olarak fonksiyon
ve büyüklüğü artan ve azalan organlardır .

5.  Gestasyonun 8 .haftasında başlayan germ hücrelerinin mitotik
çoğalması 16-20.haftada maksimum düzeye ulaşır(6-7 milyon
oogonia).
 Bu dönemden sonra germ hücreleri genlerle regüle edilen
apopitotik bir azalma sürecine girer.Doğumda germ hücre sayısı
1-2 milyona, puberte başlangıcında ise 300-500 bine düşer .
 Reproduktif dönemde primordial folliküllerdeki azalma her ay
yaklaşık 1000 follikül şeklinde sabitlenir.

6.  Reproduktif dönemde her ay bir grup primordial folikül
maturasyon ve ovulasyon için uyarılmaktadır.Dinlenme
durumundaki primordial foliküllerin matur oosit haline erişme
süreci uzun bir dönemdir.Yaklaşık olarak üç menstrüel siklus
uzunluğundadır.
 Bu süreç esnasında bir kısım foliküller seçilerek ovulasyona
ilerler büyük bir kısmı ise atrezi uğrar.

7.  Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
 İkinci düzey
 Üçüncü düzey
 Dördüncü düzey
 Beşinci düzey

8.  Folikülogenezis hayat boyu devam eden bir dinamik
süreçtir.Tüm fizyolojik koşullarda , çocukluk döneminden
menapoza kadar devam eder.

9.  Otuzlu yaşlarda fekundite kademeli olarak azalır. Yaklaşık
olarak 38 li yaşlarda, overlerde 25 bin oositin kaldığı
zamanlarda fertilitede belirgin bir düşme başlar. Menopoz
döneminde follikül sayısı 1000 in altındadır.
 Folliküllerdeki kayıp hızı genetik olarak anneden kızına
aktarılan ailevi eğilim ile belirlenmektedir.

10. Over rezervi
 Ovarian korteksteki primordial follikül sayısı ve oosit kalitesi ile
belirlenen üreme potansiyelini ifade eder.
 Over rezervinin doğumdan itibaren azaldığı ve belirli follikül
sayısına sahip kadınların yıllar içerisinde yaşın ilerlemesi ile
birlikte bu rezervi sürekli yitirdikleri bilinmektedir.

11. Over Rezervini Değerlendirme Neden Önemli?
 İnfertilite öyküsü olan ve bu nedenle tedavi planlanan
hastalarda,hastanın over rezervi hakkındaki bilgi
bireyselleştirimiş bir ovulasyon planı yapmakta ve ovarian
hiperstimulasyon riskini azaltmakda önemlidir.
 Over yetmezliğini öngörmede kullanılır.
 Kemoterapi yada radyoterapi öyküsü olan kadınlarda fertilite
kapasitesini değerlendirmede kullanılır.

12. Over Rezervini Olumsuz Yönde Etkileyen Faktörler
 Yaş
 Obesite
 Medikal nedenler;
 Geçirilmiş over cerrahisi ,tek over ,sigara, kemoterapi ve radyoterapi,
tip1 DM, şiddetli endometriozis

13.  Otoimmun nedenler;
Tiroit otoimmun hastalıklar
 Genetik nedenler ;
Prematur menapoz aile öyküsü, X kromozomu bozuklukları,
İlgili gen polimorfizmleri (östradiol sentez ve metabolizmasıyla ilgili
bozukluklar, AMH ve AMH reseptör genleri vb.)

14. Klinik Kullanımda Olan Over Rezerv Testleri
 Yaş faktörü
 Histolojik testler: Over biopsisi
 Endokrin testler
 Ultrasonografik testler

15. Statik Endokrin Testler
 İnhibin B
 AMH
 Erken folliküler fazda ölçülen FSH
 EFF de ölçülen E2

16. Dinamik Endokrin Testler
 Klomifen sitrat challenge test (CCCT)
 Eksojen FSH ovarian rezerv test (EFORT)
 GnRH agonist stimulasyon test (GAST)

17. Ultrasonografik Testler
– Antral follikül sayımı
– Over volumü
– Over stromal kan akımı

18. Yaş Faktörü
 Kadının yaşının artması ile fertilite azalmakta; özellikle 35
yaşından itibaren oosit sayı ve kalitesinde progresif bir
azalma olduğu bilinmektedir.
 Oosit havuzundaki azalmaya bağlı olarak azalan östrojen ve
inhibin sekresyonundan kaynaklanan FSH artışı yaşla
beraber fertilite azalmasının göstergesidir.
 İleri yaştaki kadınlarda ART ile elde edilen oositlerde çeşitli
morfolojik değişiklikler izlenmektedir.
 Oositlerdeki sayısal kayıp ile birlikte gözlenen niteliksel
değişikliklerin mekanizması net olarak açıklanamamakla
birlikte çeşitli görüşler öne sürülmektedir.

19.  Yaşla birlikte oositlerde görülen değişiklikler sitoplazmik ve nükleer
yapılarda görülmektedir.
 Tipik olarak genişlemiş perivitellin aralık,perivitellin debri ve ince
zona pellusida izlenmektedir. Artmış oksidatif stress mitikondrial
DNA delesyonları ve oositlerde DNA fragmantasyon artışı bu
değişikliklerin en önemlileridir.
 Ayrıca ileri yaştaki kadınların oositleri ile gerçekleştirilen IVF ve
ICSI uygulamalarında elde edilen embriyolarda yüksek anöploidi
görülmektedir.

20.  Ovarian yaşlanma oosit sayı ve kalitesindeki azalmanın bir
sonucudur.Oosit sayısındaki azalma doğumdan önce başlar
pubertede devam eder. Reproduktif dönemde aylık maturasyon ve
ovulasyona sekonder olarak azalma hızlanır.
 Oosit ve folikül sayısındaki bu azalma gebelik ve emzirme
döneminde ,oral kontraseptif kullanılan dönemlerde de devam eder.

21. Şek. 1. Kadında normal reproduktif yaşlanmanın evreleri.
Reprinted from Fertility and Sterility, 76 (5), Soules MR, Sherman S, Parrott E,
Rebar R, Santoro N, Utian W, et al, Executive summary: Stages of Reproductive
Aging Workshop (STRAW), page 875, 2001

22. Over Reserv Testi Olarak Yaş Faktörü Neden
Yeterli Değil?
 Reproduktif yaşlanmadan dolayı fekundabilitede görülen azalma
puberte,fertil dönem,subfertilite ,menapozal geçiş ve menapoz şeklinde
devam eden doğal bir sürecin sonucudur.
 Kronolojik yaş reproduktif evrenin sonuçlarını öngörmede çoğunlukla göz
önünde bulundurulur.Ancak kronolojik olarak aynı yaştaki kadınlarda
reproduktif potansiyel belirgin olarak farklı olabilir.
 Aynı kronolojik yaştaki kadınlarda görülen bu farklılık bireysel olarak
ovarian yaşın farklılık göstermesinden dolayıdır.
 Genetik faktörler reproduktif yaşlanmada önemli rol oynar.

23. Statik Endokrine Testler

24. Erken Foliküler Fazda FSH
 Adetin 2-3. günü FSH nın over rezervi için bir belirteç
olarak bakılması 1980 li yıllardan bu yana
kullanılmaktadır.
 İlerlemiş kadın yaşı yavaş ve sabit kompansatuar bir
FSH yükselmesi ile ilişkilidir.
 Overlerden folikül gelişimini uyaran FSH nın kan düzeyi
over cevabı azaldıkça daha yüksek uyarıda bulunmak
için giderek yükselecektir.

25.  Serum FSH seviyeleri nisbeten pahalı olmayan kitlerle
kolaylıkla ölçülebilir ancak kabul edilen üst sınır
laboratuvarlara ve kullanılan kitlere göre farklılık
gösterebilir.
 Bu değerlendirmenin güvenilir biçimde yapılabilmesi için
her merkezin kendi laboratuvarının üst sınırını dikkate
alması ve sonuçların buna göre yorumlanması
gerekmektedir.

26.  Üçüncü gün FSH değeri ≥ 10 IU/l saptanan olgularda
overin indüksiyona verdiği cevabın zayıf olduğu
bilinmektedir.
 FSH değeri ≥ 15 IU/l saptandığında gebelik elde etme
şansının düşük olduğu bilinmektedir.
 FSH değeri ≥20 IU/l olan vakalarda nadir olarak gebelik
elde edilmekle birlikte bu olgularda abortus riski çok
yüksektir.

27.  FSH nın sirkadiyen ritminin oması , pulsatil salınımı ve
izoformlarındaki dalgalanmalar elde edilen sonuçlarda
potansiyel hatalara neden olabilir.
 Persistan bazal FSH yüksekliği azalmış over rezervi ile koreledir
ancak bazı kadınlarda bazal FSH değerindeki geçici yükseklik
primordial folikül havuzu ile ilişkili değildir.
 Aylık bazal FSH seviyelerindeki farklılık artmış progesteron ve
düşük östradiol düzeyi ile birlikte persiste korpus luteumdan
dolayı ortaya çıkabilir.

28.  EFF de düşük FSH seviyeleri yeterli siklik luteolizisi
takiben normal bir hipotalamik-hipofizer-ovaryan-
uterin aksı gösterir.
 Amenoreik kadınlarda bazal FSH seviyelerinin
değerlendirildiği güncel bir sistematik derlemede FSH
değeri -çok yüksek değerlerde- kötü over yanıtını
öngörmede yeterince doğru sonuç verdiği
gösterilmiştir*.
* Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, et al. A systematic review of tests predicting
ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006; 12:685–718.

29. Erken Foliküler Fazda Östradiol
 Estradiol granuloza hücrelerinden salgılanan steroid bir
hormondur.
 Yapılan çalışmalarda östradiyolun IVF sonuçları
açısından düşük prediktif değere sahip olduğu
gösterilmiştir ancak son derece yüksek D3 östradiol
seviyeleri (>75 pg/ml) düşük gebelik oranları ve IVF de
düşük cevap ile ilişkilidir*.
* Tests for ovarian reserve: reliability and utility. Thaı´s S. Dominguesa, Andre´
M. Rochaa and Paulo C. Serafini Current Opinion in Obstetrics and Gynecology
2010, 22:271–276

30.  Ancak önceki siklustan kalan persiste kistik bir
yapı da östradiolun yüksek ölçülmesine neden
olabilir.
 Bu nedenle D3 östradiol seviyeleri ovaryan
rezervi değerlendirmede yaralı olmasa da bir
ovulasyon indüksiyonunun iptal edilip
edilmeyeceğini gösterebilir.

31. Erken Foliküler Fazda İnhibin B
 İnhibin A ve B subünitelerinden oluşan heterodimerik bir
glikoproteindir.
 İnhibin-B; preantral ve antral foliküllerdeki granuloza
hücrelerinden salgılanır. İnhibin B FSH salınımını
baskılar.
 Serum inhibin-B seviyeleri yaşla birlikte azalır.

32.  İnhibin-B over rezervinden ziyade over fonksiyonunun
değerlendirilmesinde geniş kabul görmüştür*.
 İnhibin-B <45 pg/ml olması gonadotropinlere zayıf over
cevabı, yüksek IVF siklus iptali, elde edilen düşük oosit sayısı
ve azalmış gebelik oranları ile ilişkilidir.
 Sonuç olarak İnhibin-B yaşla birlikte kademeli olarak azalmaz,
azalmış folikül havuzun oldukça geç bir belirtecidir.
*Knauff EA, Eijkemans MJ, Lambalk CB, et al. Anti-Mullerian hormone,
inhibin B, and antral follicle count in young women with ovarian failure. J Clin
EndocrinolMetab 2009; 94:786–792.

33. Anti Müllerian Hormon
 AMH hücre büyümesinde ve farklılaşmasında önemli
olan TGF-ß ailesinde dimerik bir glikoproteindir.
 Antral ve preantral foliküllerin granuloza hücrelerinden
salgılanır ve foliküllerin FSH ya duyarlılıklarını azaltır.
 FSH bağımlı foliküler gelişimi inhibe ederek dominant
folikülün gelişimini sağlar.
 Primordiyal folikül gelişimini engelleyerek primordiyal
folikül havuzundaki azalmayı önler.

34.  Doğumda serum AMH seviyeleri çok zor tesbit
edilebilir, pubertede yüksek seviyelere ulaşır.
 Yaşla birlikte kademeli olarak azalan AMH düzeyi
menapozda ölçülemez hale gelir.
 AMH sekresyonu ovaryan siklustan bağımsızdır.
 Diğer parametrelerden farklı olarak siklus içinde
düşük oranda değişiklik gösteren en iyi hormonal
belirteç olarak görülmektedir*.
1.Visser J. Role of anti-Mullerian hormone in follicle recruitment and maturation. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006; 35:2S30–32S34.
2. La Marca A, Sighinolfi G, Radi D, et al. Anti-Mullerian hormone (AMH) as a
predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod
Update 2009; 16:113–130.

35.  0,5 ng/ml den daha yüksek AMH değerleri iyi over
rezervinin göstergesidir.Daha düşük değerler azalmış
over rezervini gösterir.0,15 ng/ml den daha düşük
değerler IVF de kötü yanıtı destekler.

36. Dinamik Endokrin Testler

37. Klomifen Sitrat Challange Test (CCCT)
 Menstruasyonun 3. günü FSH ve E2 ölçümü yapılır,
takiben 5-9 günleri arasında 100 mg klomifen sitrat
uygulanır.
 FSH ve E2 ölçümü 10. günde tekrarlanarak sonuçlar 3.
gündeki bazal değerlerle kıyaslanır.

38.  Klomifen sitrat uyarısı ile folikül gelişiminin uyarılması,
buna bağlı olarak foliküllerden E2 salgılanması ve artan
E2 nin ise FSH yı baskılaması beklenir.
 Onuncu günde FSH nın bazal değerlere göre artmış
olması(26 IU/L )veya E2 değerlerinde anlamlı bir
yükselme olmaması olumsuz bir sonuç olarak
değerlendirilir.

39. GnRH Analoğu Stimulasyon Testi (GAST)
 GnRH agonistleri uygulamanın ilk 4-6 günleri
arasında FSH ve LH artışına ve buna bağlı olarak
da E2 artışına neden olur.
 Testte siklusun 3. günü GnRH analoğu
uygulamasını takiben gözlenen E2 değişiklikleri
değerlendirilmektedir.

GAST sonrasında 4 farklı E2 paterni izlenebilir:

40. 1. Hızlı E2 yükselmesi, sonra siklusun 4. günü azalma
2. Gecikmiş E2 yükselmesini takibe siklusun 6. günü
azalma
3. Devamlı E2 yükselmesi
4. E2 yükselişinin olmaması

41.  GAST ın over rezervini belirlemek açısında diğer teslere
üstünlüğü yoktur.
 Uygulamadaki zorluk ve pahalı bir test olması nedeniyle
pratik kullanımda yer almamıştır.

42. Egzojen Fsh Ovarian Rezerv Testi (EFORT)
 Siklusun 3. günü 300 IU FSH uygulamasından 24 saat
sonra östradiol ve inhibin B seviyelerindeki değişikliğin
ölçümüne dayanır.
 Düşük veya gecikmiş cevap azalmış over rezervini
gösterir.

43. Ultrasonografik Testler

44. Antral Folikül Sayımı
 Antral follikül sayımı; erken folliküler fazda 10mm den küçük
foliküllerin tvusg ile tespit edilmesidir.Adetin 2-4. günleri
arasında 4-10 AF olması iyi over rezervini gösterir.
 AFC ovaryan yaşlanmanın ultrasonografik bir belirtecidir.
ART de düşük AFC (4-6 dan daha az) zayıf ovaryan yanıt ile
ilişkilidir.
 Cutt-of değer 6 olarak belirlendiğinde AFC %40 sensitivite ve
%95 spesifiteye sahiptir,%90 oranında doğruluk oranı
mevcuttur.Bir IVF protokolünde AFC değeri 6 nın altında
olduğunda %75 oranında indüksiyona kötü yanıt görülür.

45.  AFC over rezervini ve indüksiyona over cevabını
göstermede iyi bir prediktif değere sahiptir.Ancak oosit
kalitesini ve gebelik sonuçlarını öngörmede zayıf
prediktif değere sahiptir.

46. Over Volumü
 Ovarian volüm kadın hayatının her on yılında belirgin olarak
azalır.Menapozda dramatik bir azalma olur.
 Ovarian volum üç yönde ölçüm alınarak hesaplanır.
(KalınlıkxGenişlik xUzunluk)
 Over boyutları erken folliküler fazda ölçülmelidir.
 Over boyutlarını ölçerken ölçüme overdeki kist ve büyük folliküller dahil
edilmemelidir.Birçok çalışmada en fazla 15 mmlik folliküller ölçüme
dahil edilmiştir.

47.  Over volümünün 3 cm küpten daha az ölçüldüğü durumlarda
(çok küçük over volümü) IVF sikluslarında daha az follikül ve
oosit elde edilmiştir.
 Over volum ölçümü; geçirilmiş over cerrahisi,persiste follikül
kistleri,ovarian tümör varlığı,polikistik over gibi nedenlerden
etkileneceğinden dolayı prediktif değeri zayıftır.

48. Ovarian Stromal Kan Akımı
 Ovarian arter direnci yüksek serum östrojen düzeyine bağlı
olarak dominant folikülün gelişeceği overde folliküler fazda
azalır.Dirençteki azalma ovulasyonda belirginleşir.Yaklaşık
beş gün değişmez.Sonrasında yavaşça artmaya başlar.
 Çalışmalarda en az bir overde bozulmuş bazal stromal kan
akımının azalmış over rezervi ile ilişkli olduğu gösterilmiştir.

49. Ovarian Yetmezlik Durumu İçin Tarama Testlerinin Kombinasyonu
 Tek bir test over reservini belirlemede yetersiz olduğundan değişik
testlerin kombinasyonu kullanılmaktadır.
 2 siklus d3 FSH ölçümü ile beraberinde d10 inhibin-B
değerlendirilmesinin , Hendriks et al. ,ovarian reservi belirlemede
%71 sensitivite,%98 spesifitesi olduğu belirtilmiştir.
 D 3 FSH, basal inhibin-B and antral follicle sayımının %75
sensitivite,%95 spesifitesi gösterilmiştir.Fakat bu testlerin yaşla ilgili
değişiklik göstermesi büyük sorunlardandır.