Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar - www.jinekolojivegebelik.com

1. Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklara Güncel Yaklaşım

2. Yaygın metastaz varlığında dahi tedavi edilebilen nadir insan malignitelerindendir İnsan plasentasından kaynaklanan iyi ve kötü huylu tümörlere verilen isimdir İnsidans farklı bölgelerde değişmekle birlikte ortalama 1000 gebelikte 1’dir Takip eden gebelikte tekrarlama şansı %1’dir

3. Risk Faktörleri İleri maternal yaş(35 yaş üzeri) ve önceki GTD hikayesi başlıca risk faktörleridir. Moodley ,M,ASouth African Experience.İnt JGynecol Cancer 2003;13;234 Ayrıca karotenden fakir diyet,hayvansal yağ tüketimi,sigara(>15 adet/gün),infertilite öyküsü,nulliparite ve oral kontraseptif kullanımı da diğer ilişkili faktörlerdir. Ancak komplet ve parsiyel molün epidemiyolojik karakterleri farklı olabilir

4. Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar (GTH)’da Modern Sınıflama Hidatiform Mol (HM) -Komplet -Parsiyel İnvaziv Mol Koryokarsinom Plasental Yerleşim Bölgesinden Gelişen Trofoblastik Tümör Epiteloid Trofoblastik Tümör Trofoblastik lezyonlar -Egzajere Plasental bölge -Plasental bölge nodül yada plağı Sınıflandırlmayan trofoblastik lezyonlar Paradinas Fj&Elston CW Obs and Gyn Pat 2003

5. NIH Sınıflaması I. Benign GT N Komplet MH ve Parsiyel MH II. Malign GT N A. Nonmetastatik GT N B. Metastatik GT N 1.İyi prognoz , düşük risk (herhangi bir risk faktörü yok) 2.Kötü prognoz , yüksek risk ( risk faktörü var) a. Süre >4 ay b. Tedavi öncesi  hCG serum düzeyi >40.000 mİÜ/ml c. Beyin veya karaciğer metastazı d. Term gebeliğin ardından GT N e. Başarısız tedavi sonrası GT N Hammond et al(1973) ‘de ilk kez yayınlanmış US’de klinik açıdan daha yararlı olması nedeniyle sıklıkla kullanılmakta

6. Trofoblastik Hücre Markırları İnhibin-α:sitotrofoblastlar hariç diğerlerinde ekprese edilir Mel-CAM:İntermediate trofoblastların differansiasyonunu gösteren spesifik ve sensitif bir markırdır.Normal plasenta implantasyon bölgeleri ve trofoblastik lezyonlarda açığa çıkar HLA-G:Non-trofoblastik uterin neoplasmlarda saptanmaz.İntermediate trofoblastlar için spesifiktir ve GTD ayırıcı tanıcısı için çok faydalıdır. Best Practice Bulltein 2003

7. Komplet Mol Hidatiform 46,XX (%90); 46,XY diploid paternal orjinli genotip Boş ovum+ sperm  genomik duplikasyon Boş ovum+ dispermi 46,YY viable değildir. Doğurganlık çağının başı ve sonunda sık.

8. Komplet Molde Genetik Orjin Fisher RA ve ark. bir komplet mol h. vakasında maternal kökenli 19. kromozoma ait CDKN1C (encoding p57(KIP2) imprinting’ ni FISH ve mikrosatellit genotipleme yöntemiyle göstermişlerdir. P57(KIP2) rekürrent komplet molün diagnostik markırı olabilir. J Reprod Med 2004 Sitokeratin 20 ekpresyonu (CK20) komplet mol ve koryokarsinom hücrelerde saptanmış normal trofoblastik dokularda hiç bulunmamıştır. Stackievicz,R,Gynecol Oncol 2002

9. Parsiyel Mol Hidatiform Hidatiform değişiklikler fokal ve az Fetus ve/veya amnion (+) Spontan/ missed abortus şikayeti(+) USG’de anomalili fetus(+), FKA(-) 69,XXY; 69,XXX; 69,XYY Bir ovum+ dispermi Flow cytometrik çalışmalar %10 hastada diğer karyotiplerin olabileceğini göstermiş fakat nontriploid PM varlığı çelişki olarak görülmüştür. Genest,Dr,et al.Jreprod.Med 2002

10. Plasental Mezenkimal Displazi Plasentamegali,anormal villusların olduğu nadir bir durumdur. Parsiyel Molle klinik olarak karışabilir. IUGR ve fetal ölümle ilişkili olduğu düşünülüyor. Bir kısmında Beckwith-wiedamann sendromu tesbit edilmiş. Patogenezi henüz bilinmemekle birlikte tartışılıyor. Pham T,et al,JClin Pathol 2006

11. Komplet ve Parsiyel Molün Özellikleri Missed Abortus Gestasyonel yaştan küçük Nadir Nadir %<5 Molar gebelik %50 gestasyonel yaştan büyük %15-25 %25’den az %6-32 Klinik Prezentasyon -Tanı -Uterus boyutu -Teka Lutein Kist -Medikal komplikasyon -Postmolar Malign sekel Sıklıkla mevcut Genellikle mevcut Değişken,fokal Fokal Var Yok Yok Diffuz Diffüz Yok Patoloji -Fetus -Amnion,Fetusa ait eritrosit -Ödemli Villus -Trofobilastic Proliferasyon -Trofoblastik stromal inklüzyonlar Parsiyel Komplet 69 XXX/XXY 46 XX/XY Karyotip Özellikler

12. Molar gebeliğin klinik prezentasyonunda kayda değer değişiklikler bildirilmiştir Hastaların bir kısmı asemptomatik olabiliyor(%41) Best Practice Bulltein 2003 Aşırı uterus büyüklüğü,anemi,hiperemezis ve respiratuar disstres daha az yaygın olarak görülüyor. Soto-Wright,et al 1995 Obstet Gynecol

13. Doğal Seyir Komplet molün lokal invazyon ve yayılma potansiyeli vardır.Molar gebelik boşaltılmasından sonra hastaların %16-28’inde GTN gelişebilir Parsiyel mollü hastaların ortalama %2-4’ünde sıklıkla non-metastatik persistan tümör gelişir ve remisyona ulaşmak için kemoterapi gereklidir. Principals an Practice of gynecol Oncol Lippincot-Raven,1997

14. Tanı Bimanuel muayene, USG ve beta-hCG değerleri ile konur. USG’de ; Komplet mol: Yaklaşık 11.haftada tanı konabilir Karakteristik sonografik veziküler patern izlenir Benson ,CB,USG in Obstet and gynecol 2000 Parsiyel mol: Plasentada fokal kistik boşluklar ve gebelik kesesinin transvers çapında genişleme izlenir Kesin tanı flow cytometrik olarak DNA içeriğinin belirlenmesi ile konur Cheung,An,et al Cancer 2004

15. İntermadiate Trofoblast Kaynaklı Tümörler Non-Neoplastik Egzajere Plasental bölge Plasental bölge nodül yada plağı Neoplastik: PSTT Epiteloid Trofoblastik tümör

16. Epiteloid Trofoblastik Tm Nadir bir trofoblastik tümördür Anormal vajinal kanama ile prezente olurlar. Yüksek atipili mononükleer trofoblastik hcler, belli belirsiz epiteloid görünümlü sinsityotroblastlar mevcuttur Koriokarsinomdaki dimorfik patern yoktur hPL,hCG,sitokeratin ve inbin-a ile boyanır Ki-67 indeksi ETT’de koryakarsinomadan belirgin düşüktür Best Practice Bulltein 2003

17. Non-Neoplastik Trofoblastik Lezyonlar Egzajere Plasental Bölge : -Endometrium myometrium implantasyon alanı sinsityotrofoblastlar ve intermediate trofoblastlar tarafından infiltre edilmiştir. -Mitotik aktivite ve nekroz yoktur Plasental Nodül yada Plak: - Menoraji şikayeti olan kadınların küretaj spesmeninde ortaya çıkar -Koryonik tip intermediate trofoblastlardan oluşmaktadır -Mitotik aktivite nadir yada yoktur Shih IM&Kurman RJ,İnt Journ of Gynecol Pat 2001

18. Tedavi öncesi β -hcg, PA-Akc CBC, Kan grubu TFT, KCFT, BFT, EKG, 2Ü kan istemi yapılmalı ve oluşabilcek komplikasyonlar açısından ameliyathanede ve deneyimli kişiler tarafından işlem gerçeleştirilmelidir.

19. Tedavi Küretaj: 1-Oksitosin infüzyonu 2-Servikal dilatasyon 3-Vakum küretaj 4-Keskin küretaj(perforasyon riski fazla) Histerektomi: ( yaş uygun ve sterilizasyon istemi varsa) Metastazi önlemez,B-hcg takibine devam edilmeli Boşaltma Esnasında ayrıca Rh(-) hastalara Rh immunglobulin verilmelidir

20. Hasta Takibi Mol boşaltımı sonrası: Hastalar ardışık 3 normal B Hcg elde edinceye kadar haftalık, daha sonra 6 ay boyunca aylık B-hcg takibi yapılır. Hastaların %50’nde yaklaşık 6-14 hfta arasında normal hCG düzeyi saptanır.(<5mIU/ml) van Trommel et al,J Clin Oncol 2006 Hasta anksiyetesini,takibin maliyetini azaltmak ve hasta uyumunu arttırmak amacıyla takip süresini kısaltmak için çalışmalar devam etmektedir.

21. Profilaktik Kemoterapi Yapılan çalışmalarda yüksek riskli (Hcg>100000,büyük teka lutein kistleri,belirgin uterus büyüklüğü)hastalara uygulanan kemoterapinin postmolar GTN gelişimi riskini anlamalı olarak azalttığını göstermiş.(%50….>%13,8’e)Aynı zamanda metastaz ve lokal uterus invazyonu insidansınıda azaltmıştır. Limpongsanurak,S.J Reprod Med 2001 Yüksek riskli hastalar ve takip uyumu iyi olmayacak hastalara önerilmekte.

22. Seçici Preventif Kemoterapi-1 Mol boşaltımı sonrası: -Hcg’de çok yavaş düşme -Hcg’de başlangıçta düşme fakat sonradan yükselme -Hcg’de başlangıçta düşme takipte plato çizen hastalara uygulanmış Tek ajan MTX folinik asidle birlikte verilmiş

23. Seçici Preventif Kemoterapi-2 Tam remisyon sağlanana kadar KT kürüne devam edilmiş, Uzun dönem çalışmalar KT sonrası normal reprodüktif potansiyelin devam ettiğini göstermiş. Bu tedaviyi alan hastalarda 10 yıldan daha fazla sürede hiç koryokarsinoma gelişimi olmamış Best Practice&Res Clin Obstet and Gyncol 2003

24. Persiste eden düşük değerde hCG varlığında Sessiz (Quiescent) GTD Fantom HCG Açıklanamayan,GTD hikayesi olmayan durumlar arasında ayırım yapılmalıdır.

25. Sessiz (Quiescent) GTD Persistan(en az 3ay) hastalığın nadir bir formudur. Hcg 0,5-161 arasındadır. Yüksek differansiasyon gösteren noninvaziv sinsityotrofoblast kaynaklı olabilir. Kaynağı klinik olarak gösterilemez Cole,LA, et al.Gynecol Oncol 2006 Yakın takip gerekir çünkü %6-10 terapi gerektiren GTD gelişebilir Kohorn,EL, J Reprod Med 2004

26. Fantom hCG Yanlış (+) sonuçlardan biridir. Nadir bir antitedir Serumdaki heterofilik ablar sonucu oluşur Dilüsyonel paralellik ve idrar reaktivitesi yoktur Cole,LA, Jreprod Med 2004

27. Açıklanamayan hCG yüksekliği Öncelikle intrauterin ve ekstrauterin gebelik ekarte edilmelidir. Bazı vakalarda Kt veya histerektomi sonrası normale döndüğü izlenmiş. Mutlaka araştırılması gerekir Bu durum koryokarsinom,önceki gebelik(ektopik,abort,normal) veya GTD nedeniyle olabilir Best Practice&Res Clin Obstet and Gyncol 2003

28. Kontrasepsiyon Takipte önemli Kullanmayanlarda görülen hCG artışındaki karışıklığı önler GOG tarafından OK ile bariyer yöntemler karşılaştırılmış Bariyer yöntemlerde gebelik 2 kat fazla görülmüş Bu nedenle OK hala kontrasepsiyon için ilk seçenek olarak kabul edilmiş. ACOG Practice Bulltein June 2004

29. GTN Tanısı Koyma Kriterleri Histopatolojik olarak koriokarsinom ya da PSTT tanısı Mol boşaltımı sonrasında  1. ay takibinde en az 3 B-hCG’nin progresif artması (en az %10 )(1,7,14) veya en az 2 hafta yükselme B-hcg'de plato: 1 ay içinde 4 değer (1,7,14,21) Mol boşaltımı sonrası saptanabilen hCG’nin 6 aydan uzun persiste olması ACOG Practice Bulltein June 2004

30. Adlandırma Persistan GTD standardize değil Gestasyonel trofoblastik tümör ve Persistan trofoblastik hastalık birbirleri yerine kullanılabiliyor Japonyada patolojik tanı yoksa tamamı klinik koryokarsinom olarak tanımlanıyor GTN malignite varlığı yada yokluğuna bakılmadan persistasyon kliniği gösteren herhangi bir trofoblastik hastalığı içermektedir FIGO committee report 2000

31. GTN Patogenezi Mitokondrial DNA’da instabilite ve somatik nokta mutasyonlar koryokarsinomada gösterilmiştir. MAn CHiu et al;Hum Mut 2003 Ayrıca agresif davranışlı GTN’de c-erb-2 gibi oncogenlerin amplifikasyonu ilişkili olarak bulunmuştur. Jelincic,D,et al Wien Klin Wochenschr 2003 Plasental torofoblastlarda NECCI ekspresyon kaybının malign dönüşüme neden olduğu düşünülüyor Asanoma K,et al.Genomics 2003 p21 ve p53 genleri ,Ki67 ag ile yapılan çalışmalar GTN gelişimi saptanmasında anlamlı bulunmamış. ANY Cheung et al;J.Clin Pathol 1998

32. İnvaziv Mol Aşırı trofoblastik büyüme olur. Villusun tamamını içeren trofoblastik elemanlar myometriumun derin tabakaları içine penetre olur. Periton, vajen, parametrial invazyon olabilir. Lokal invazivdir, koriokarsinom gibi yaygın metastaz özelliği göstermez. Tek ajan KT yanıtı çok iyidir.

33. PSTT-1 İntermediate trofoblastlardan kaynaklanır. Β -hcg yüksek değildir. hPL ve PA L P yüksekliği yaklaşık %60 ‘nda mevcuttur. α- inhibin ve cytokeratin 8/18 ile boyanma ve diğer düz kas markırlarının negatif olması tanıyı doğrular. Shih,IM,Int Gyncol Pat 2001 Nadir görülür.

34. PSTT-2 İrregüler vajinal kanama ve uterus büyüklüğü yaygındır Amenore ve virilizasyon görülebilir. Nefrotik sendrom bildirilmiştir Tesbit edildiğinde %30’dan fazla vakada metastaz mevcuttur. Felmate,CM,J Reprod Med 2002 Kt dirençlidir Histerektomi faydalıdır.

35. Koriokarsinom Gebelik + / ardından Teratomdan %50 mol hidatiform %25 abort+ ektopik gebelik %25 normal gebelik Tanıya gidiş: β -hCG’nin kalıcı yüksekliği

36. Koriokarsinom GTN’nin en malign formudur. Sıklıkla kanama şikayeti vardır.Bazen de ilk bulgu metastatik lezyona bağlı olabilir Metastazı sarkoma benzer ama koryonik epitelin karsinomudur. Malign transformasyona sebep olan faktörler net bilinmemektedir. Myometrium ve damarlarını tutan, hızlı büyüyen bir kitle şeklindedir.

37. Koriokarsinom Erken hematojen metastaz yapar. En sık akciğer (%80) Pelvis (%30) Böbrek(<%5) Beyin(%10) Karaciğer (10) GİS(<%5) Best Practice Bulltein 2003

38. İntraplasental Koryokarsinom Muhtemel orijini postpartum koryokarsinomdur. Gebelik esnasında hem anneye hem de fetusa metastaz yapabilir Genellikle plasental infarkt ve pıhtılar etrafında ,bunun dışında normal 3.trimester plasentasında saptandığı ileri sürülmekte. Best Practice Bulltein 2003

39. Hiperglikosile HCG Koryokarsinomda birincil form hCG’dir. Normal gebelikte ilk 3 haftada salgılanır. Aktif GTD tespitinde sensitif yeni bir markırdır. Aktif hastalık inaktif hastalık ayırımında faydalıdır. Cole,LA,et al.Gynecol Oncol 2006

40. Metastaz Taramasında Önemli Noktalar En sık lokal yayılım Uterus En sık uzak yayılım Akciğer En ciddi Karaciğer, beyin Diğer bölgeler

41. Tedavi Planı İçin Hastalığın Yaygınlığının Saptanması Anamnez, FM, PM, Rutin Direkt Grafiler US BT MR PET Diğer spesifik testler Selektif anjiyografi Doppler çalışmaları

42. Uterin ve Pelvik Metastazın Saptanmasında Görüntüleme Yöntemleri US Uterin tümörün saptanması Adneksiyel tutulumun saptanması Eş zamalı Doppler yapılabilir BT MRI…>Myometrial ve parametrial, vajinal tümör yayılması ve metastazların saptanmasında Allen,SD,Clin Radiology,2006

43. Akciğer Metastazının Saptanması Laboratuar Yöntemler Direkt grafi BT Yüksek riskli hastalara önerilir .Direkt grafide hastaların %41’nde metastazlar saptanamayabilir. Ancak buna rağmen FIGO hala direkt grafiyi daha çok öneriyor.Çünkü tedavide etkinliği gösterilememiş. FIGO Oncoogy Committee.Int Jgyn Obstet 2002

44. Beyin Metastazının Saptanmasında Görüntüleme Yöntemleri BT veya MR

45. Karaciğer Metastazının Saptanmasında Görüntüleme Yöntemleri BT…>Yüksek riskli hastalarda tavsiye ediliyor. US MRI…>Hipervasküler metastazların tesbitinde Allen,SD,et al Clinial Rad.2006 Sintigrafi

46. PET ve PET/BT Daha çok rekürren ve metastatik hastalıkların tesbitinde kullanılması önerilmekte (FDG)-PET primer ve metastatik hastalıkta malign dokuyu göstermede çok etkili olduğu gösterilmiş. Grisaru,d,et al. Gynecol Oncol,2004

47. FIGO/DSÖ Evreleme/Skorlama Sistemi (2000 ) Evre Sistemi Evre I : Hastalık uterusta sınırlı Evre II : Hastalık uterus dışında fakat genital yapılarda sınırlı Evre III : Genital sistem tutulumu olsun veya olmasın akciğer tutulumu Evre IV : Diğer metastaz bölgeleri

48. FIGO/DSÖ Evreleme/Skorlama Sistemi (2002) SkorSistemi _______________________________________________________________________________ 0 1 2 4 _______________________________________________________________________________ Yaş < 40 ≥ 40 - - Önceki gebelik MH Düşük Term - Son gebelikten sonra geçen süre(ay) <4 4- <7 7- <13 ≥ 1 3 Tedavi öncesi hCG (İÜ/ml) <10 3 10 3 -10 4 >10 4 -10 5 ≥ 10 5 Uterus dahil, en büyük tümör (cm) <3 3-4 ≥ 5 - Metastaz sahası AC,vajen Dalak, GİS beyi n, böbrek karaciğer Saptanan metastaz sayısı 0 1-4 4-8 >8 Önceden başarısız kemoterapi - - Tek ilaç >1 ilaç

49. FIGO/DSÖ Evreleme/Skorlama Sistemindeki Yenilikler FIGO a,b,c risk faktörlerinin iptal edilmesi Evreler I,II,III, IV kalıyor Evre O sekeli olmayan MOL (?) DSÖ skoru için değerler 0,1,2,4 ABO kan grupları iptal oluyor

50. FIGO/DSÖ Evreleme/Skorlama Sisteminde Yenilikler Karaciğer metastaz risk faktörü 4 oluyor Akciğerde sadece 3 cm ve üzerindeki metastazlar metastaz sayısında göz önüne alınıyor Orta risk grubu kalkıyor, düşük risk ≤6 ve yüksek risk ≥ 7 ve üzeri P S TT ayrı olarak değerledirilmekte

51. Evre I Tedavi: Tek ajan KT…> -hasta isterse histerektomi - gerekirse cerrahi rezeksiyon eklenebilir Evre II-III Tedavi : Düşük Risk…>Tek ajan KT…>gerekirse cerrahi Yüksek risk..>Kombine KT…>gerekirse cerrahi Evre IV Tedavi: Kombine kemoterapi ( -Selektif radyoterapi ..>tartışmalı, -Cerrahi…..>gerekirse)

52. Tek Ajan Kemoterapisi 1 İlk kez Anderson ve arkadaşları tarafından 1954’te uygulanmış Anderson,et al,Arch Surgery 1954 Kullanılan ajanlar 1.Metotraksat …..> 2.Aktinomisin- D:. 3. Metotroksat rescue protokolu Metotraksat +Folinik asit 4. Etoposide 5. 5-Fluorouracil

53. Tek Ajan Kemoterapisi 2 En sık kullanılan ajan MTX’dir Remisyon oranı stage I GTN’de %90’nın üzerinde,low-risk stage II/III yaklaşık %70(Mtx+lökovorin) van Trommel,et alj Clin Oncol 2006 En iyi rejim tesbit edilmemesine rağmen ACOG 2004 bülteninde mtx efikasi,toksisite açısından en cost effektif olarak bulunmuş ve önerilmiştir

54. Kombinasyon KT EMA-CO: (Etoposide,Mtx,daktinomisin,Siklofosfamid,Vinkristin) Randomize çalışmalar olmamasına rağmen ilk seçenek olarak kullanılır. Lurain,JR, JReprod Med 2006 İyi tolere edilir Hayatı tehdit eden toksisite çok az görülmüştür Escobar,PF,et al.gynecol oncol 2003

55. Kombinasyon Kemoterapi Protokolleri EMA MAC….>Tek ajan kt’e dirençli vakalarda ilk seçenek EMA-EP…>EMA-CO,MAC dirençli vakalarda kullanılır Lurain,JR,Gnecol Oncol 2005 PVB/PEB,VIP,ICE

56. Refraktor hastalıkta Paklitaksel yalnız başına yada ifosfamid,carboplatinle yada cisplatin+etoposidle kombine kullanılan ajanlardandır. Amikura ,T,et alGynecol Oncol 2006 Toksisite nedeniyle tedavi gecikmesini ve doz azaltılmasını önlemek için profilaktik G-CSF kullanımı önerilmekte. Smith,TJ,et al,J Clin Oncol 2006

57. İntraarterial KT 1995 yılında Leng ve arkadaşları tarafından Uterin artere DSA yoluyla kemoterapotik ajan verilmiş.Teropotik sonuçlarda iyileşme ve yan etkilerde azalma sağlanmış.Handikap olarak trombozis gelişmiş. İlaç rezistan koryokarsinomada kombine intravenöz tedavi eşliğinde arterial kateterizasyon yoluyla ilaç uygulaması faydalı bulunmuştur. Yang,X,et al, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1996 Fakat bu. konuda yapılan yeni çalışmalar mevcut değildir

58. Kt sonrası Takip Başlangıçta haftalık B-hCG ölçümü Remisyon ardışık 3 normal B-hCG değeri olarak tanımlanır Remisyona ulaşıldıktan sonra 1 yıl aylık B-hCG değeri ölçülür. ACOG Practice Bulltein 2004 Bazı merkezler yüksek riskli hastalada 2 yıllık takip yapmaktalar.( hCGdeki tesbit edilebilen yeni yükselme ilk 18 ayda ortaya çıktığı için)

59. Tedavi Süresi Tek ajanla tedavi edilen olgularda B-hCG seviyesi normale gelinceye kadar haftalık tedavinin devamını,takibinde ek olarak 1-2 hafta tedavi önerilmekte. Kombinasyon kemoterapisi alan olgularda remisyon sağlanana kadar (B-Hcg’nin normale gelmesi,hastalık kanıtının görülmemesi) 2 haftada bir sonrasında 3 kür ilave tedavi önerilmekte. ACOG Practice Bulltein 2004

60. Tedavide Cerrahinin Rolü-1 Uterin Küretaj :Düşük riskli hastalarda yapılan ikinci küretajın Kt gerektirmeyebileceğini gösteren kanıtlar mevcut.Ve bu işlemin debulking sağlayabileceği bildrilmiştir.Fakat perforasyon,hemoraji,enfeksiyon riski nedeniyle önerilmemekte . Garner,EI,et,al,Gynecol Oncol,2005 B-hCG değeri <1500 olan hastaların %68’inde KT gerektirmeyecek şekilde fayda sağlanmıştır. Pezeshki M,et al,Gynecol Oncolcol,2005

61. Tedavide Cerrahinin Rolü-2 Histerektomi: -Evre I-II PSTT ‘de -KT rezistan ve invaziv vakalarda -KT süresi ve miktarını azaltmak için uterin kanamayı kontrol ve nekrotik tümörün neden olduğu sepsisten korumak için yapılabilir -Overleri çıkartmak gerekli değildir.Çünkü overe metastaz çok nadirdir.

62. Tedavide Cerrahinin Rolü-3 Myometrial Rezeksiyon: -Fertilite arzusu olan dirençli vakalarda -Lokalize PSTT’de yapılabilir -Lokalizasyon işlem öncesi mutlaka belirlenmeli -İşlem Histeretomiyle yapılır

63. Tedavide Cerrahinin Rolü-4 Yoğun KT ‘ rağmen kemorezistan bölgeyi çıkartmak,metastazlardan kaynaklanan hemorajiyi kontrol etmek için cerrahi tedavi diğer metastatik bölgeler gerekebilir . ACOG Practice Bulltein 2004

64. Tedavide RT’nin Yeri CNS metastazlarında başlangıç Kt ile beraber Rt tavsiye edilmekte.Ancak toksisiteyi arttırıyor gibi görünüyor.Özellikle lökoensafalopati. İntratekal terapi hala tartışılmasına rağmen birçok merkez RT yerine intratekal Mtx uygulanmakta. Wright,JD,Clin Obstet Gynecol 2003

65. Selektif Arterial Embolizasyon 1 GTN sıklıkla yoğun vasküler ve yaygın uterin vasküler malformasyonlara sahiptir. KT’e yanıt iyi olmasına rağmen bunların %15 kadarı persiste olur ve vajinal bazende hayatı tehdit eden intrapertoneal kanamalara neden olabilir. Bu kanamalar cerrahi olarak tedavi gerektirir.(uterin arter ligasyonu/Histerektomi) Lim ,Ak,et al.Radiology 2002

66. Selektif Arterial Embolizasyon 2 Bu malformasyonların büyük kısmı endovasküler olarak da tedavi edilebilir Uterin arter kateteterizasyonundan sonra ideal olarak polivinil alkol kullanılarak embolizasyon sağlanır. %80 ve daha fazla fayda sağlayan,güvenli bir yöntemdir. Lim ,Ak,et al.Radiology 2002 İsole vajinal metastazlardada kullanılabilir.

67. Canlı Fetus Varlığı GTD ikiz gebelikle komplike olabilirler.Bir mol(parsiyel/komplet) bir fetus/2 mol.Tanı usg,sitogenetik doğrulama ve uterin içeriğin histolojik incelemesiyle konur. Devam eden gebeliklerde persistan hastalık,hipertiroidi,preeklampsi,preterm doğum daha yaygın. Wee,L,Prenat Diagn,2005 Devam eden gebelik için belirlenmiş yaklaşım yok.Ancak Gebelik sırasında anneyi yakın,takip,fetal karyotip tayini ve postpartum plasentanın incelenmesi ve rutin GTD takibi önerilmekte ACOG Practice Bulltein June 2004

68. Takip Eden Gebelikler Hidatiform Mol sonrası gelişen gebeliklerde komplikasyon riski artmamıştır.tekrarlama riski %1’dir.Bu nedenle tekrarlayan gebelikte erken dönem usg,plasentanın incelenmesi ve postpartum 6.haftada hcg seviyesi bakılmalıdır. Kt almış hastalarda spontan abortus ve konjenital malformasyon riski artmıştır. Blagden,SP et al. Gyncol Onc 2002

69. Fertilite Sonuçları Genel olarak GTD reprodüktif poyansiyeli olumsuz etkilemez. Tek ajan ve kombine terapi alan hastalar konsepsiyon ve gebelik oranı arasında fark bulunmamış. Hastalar sekonder etoposid ile ilişkili olabilen sekonder tümörler açısından uyarılmalıdır Ailesinde <45 yaş menopoz olan hastalarda kt sonrasıerken menopoz görülmesi artmıştır Normal ovulatuar fonksiyonların tekrar kazanıldığı geçici prematür menopoz kt alanlarda ortaya çıktığı bildirilmiştir. Best Practice Bulltein 2003

70. Ne zaman gebe kalınabilir? Dökümante edilen 6-12 aylık remisyondan sonra kontrasepsiyon bırakılabilir. ACOG Practice Bulltein June 2004 Bir yıl içinde gelişen gebeliklerin prognozunun iyi olmasına rağmen relaps tanısında muhtemel gecikmeye neden olabilir.

71. TEŞEKKÜRLER