Downloaded 33 times
Mol hidatiform ders
- 1.
- 2. GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR • Hidatiform Mol • İnvaziv Mol • Koryokarsinom • Plasental Bölgeden Gelişen Trofoblastik Tümörler
- 3. GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR Benign Komplet Mol Parsiyel Mol Malign • Non-metastatik • Metastatik Düşük Risk ( İyi Prognoz ) Yüksek Risk ( Kötü Prognoz )
- 4. KOMPLET HİDATİFORM MOL PATOLOJİSİ • Hidropik Villüsler ( Üzüm Salkımı ) • Çevresinde ince epitel ( Sinsitial Hücreler ) • hCG üretimi • Fetal damarların var olmaması • Ortada aselüler miksoid stroma (cisterna oluşumu) • Overlerde teka lutein kistleri • Fokal sinsitial hiperplazi alanları
- 5. PARSİYEL MOL •İki türde villüs mevcut Fetal damarlanma içeren normal villüsler Hidatik değişiklikler içeren villüsler • Genellikle embriyo mevcut • Trofoblastik hiperplazi daha az belirgin
- 6. PPAARRSSİİYYEELL VVEE KKOOMMPPLLEETTMMOOLL • Fetus 10hft’da ölür • Triploid karyotip • M. abortus nedeniyle tahliye edilen materyal • Kalıcı hastalık nadir • Metastatik hastalık yok • hCG seviyeleri düşük • Fetus çok erken ölür • Diploid ( %90’ı 46XX) • Genelde USG ile molar gebelik tanısı alanlar • Kalıcı hastalık daha sık • Metastatik hastalık olabilir • hCG seviyeleri daha yüksek
- 7. PPaarrssiiyyeell MMooll ttaannııssıı ppaattoolloojjiikk oollaarraakk kkoonnuulluurr Tahliye edilen tüm fetoplasental materyaller eksiksiz olarak patolojik incelemeye tabi tutulmalıdır.
- 8. MOL EEPPİİDDEEMMİİYYOOLLOOJJİİSSİİ •Sıklık : 1/1000-2000 ( tüm dünyada sabit ) • <20 yaş ve >45 yaşlarında artış • Geçirilmiş mol ( reküren mol oranı : %1-2) • Nulliparite • Türkiye’de toplum bazlı çalışma yok!
- 9. MMOOLLAARR GGEEBBEELLİİĞĞİİNN DDEEĞĞİİŞŞEENNYYÜÜZZÜÜ • Erken gebelik kayıplarının %2’si ( %1+%1) • Başvuru semptomu : vajinal kanama ( %75) • Muayene bulgusu : Uterin cesamette artış (%50) • Komplet molde serum hCG ve transvaj. USG kombinasyonu için (+) prediktif değer = %100 • Teka lutein kistleri nadirdir. • Hiperemezis , preeklampsi , hipertiroidizm neredeyse hiç görülmez.
- 10. Komplet mol tanısıklinik olarak konulabilir TTeekk bbaaşşıınnaa ttrraannssvvaajjiinnaall UUSSGG’’nniinn sseennssiittiivviitteessii %%6600 oolldduuğğuunnddaann mmuuttllaakkaa sseerruumm hhCCGG ddeeğğeerrlleerrii iillee kkoommbbiinnee eeddiillmmeelliiddiirr..
- 11. MOLAR GEBELİKLERDE TEDAVİ • Dilatasyon (gerekirse) ve suction küretaj • Sharp küretajdan kaçınılmalı • 2 Ü kan hazır tutulmalı • Oksitosin uygulanmalı • Medikal tedavi (?) : Prostoglandinler (?) • Revizyon Küretaj (?) ---> yerine USG kontrolü • Histerektomi : Gebelik isteği yok ise ( >40 yaş kalıcı mol sıklığı yaklaşık %40 )
- 12. MMOOLLAARR GGEEBBEELLİİKKLLEERRDDEE KKOOMMPPLLİİKKAASSYYOONNLLAARR • KKaallııccıı kkoorryyoonniikk hhaassttaallııkk İnvaziv mol ( Chorio-adenoma destruens) Koryokarsinom • Embolizasyon : Evakuasyon sonrası solunum sıkıntısı gebelik haftası arttıkça sıklığı artar, genelde kendini sınırlar, mortalite çok nadirdir • Mikrositer anemi • Hipertiroidizm • Preeklampsi (< 20. hafta ) • DIC , ARDS , hemorajik veya kardiyojenik şok • Cerrahi : Atoni , uterin perforasyon , kist rüptürü
- 13. İİNNVVAAZZİİVV MMOOLL •Trofoblastlar myometriuma invaze olmuştur. • Küretaj materyali ile tanı konulması zor • Vajen hatta akciğer ve beyin met. görülebilir. • Genellikle 1 yıl içinde kendiliğinden kaybolur. • Koryokarsinomdan klinik ayrımı yapılamaz. • Batın içi , uterin , pulmoner kanamaya yol açabilir • Koryokarsinoma dönüşme riski taşır
- 14. KKOORRYYOOKKAARRSSİİNNOOMM • Koryonikepitelin karsinomu • Villöz yapı gözlenmez • Anaplazi belirgindir • Hematojen yayılım • Met : Akciğer (%75) , vajen (%50) , vulva , KC , beyin , overler , böbrekler , bağırsaklar • Bazen metastaz ilk ve/veya tek bulgudur (örneğin pulmoner hemoraji , vajende kitle)
- 15. Malign GTH herzaman gebeliğin bir formu ile beraber görülür • (%50) si hidatiform molü takiben görüldüğü • tedavisi histolojik kriterler ile tam olarak saptanamadığı iiççiinn mmaalliiggnn GGTTHH,, aannccaakk şşüüpphhee vvee yyaakkıınn ttaakkiipp iillee ttaannıınnaabbiilliirr
- 16. HHİİDDAATTİİFFOORRMM MMOOLLDDEE TTAAKKİİPP • Günümüzde D&E sonrası takip , serum hCG değerlerinin takibine dayanır • Her kurum (ülke!) kendi takip planını belirlemelidir • D&E sonrası kanama normalde 21 gün içinde kesilir • hCG’nin 14 haftada minimuma ulaşması beklenir • 1-2 hafta aralıklarla hCG ölçümleri • Min değere ulaşılınca bakılma sıklığı azaltılır. • Takip en az 1 yıl olmalı • Takip süresince gebelik önlenmeli
- 17. HHCCGG SSEEVVİİYYEELLEERRİİ DDÜÜŞŞMMÜÜYYOORRSSAA • Kalıcı koryonik hastalıktan bahsedilebilir • AC-grafisi + alt-üst Batın USG ( BT ? ) Metastatik Hastalık varlığını ekarte etme amaçlı • Vulva ve vajen inspeksiyonunu kapsayan PM • Uterin küretaj (?)
- 18. KKAALLIICCII KKOORRYYOONNİİKK HHAASSTTAALLIIKK • Tanı : takipte hCG seviyelerinin artması , düşmemesi veya plato yapması • Disüri , hemoptizi, baş ağrısı ve görme bozuk-lukları metastatik hastalığın ilk bulguları olabilir • Sıklık : %6-36 ( kriterler değişken) • Tedavi : Kemoterapi • Radyoterapi ve cerrahi seçilmiş vakalar ile sınırlı
- 19. KKEEMMOOTTEERRAAPPİİ KKUULLLLAANNIMMINNDDAA PPRREENNSSİİPPLLEERR • Non-metastatik malign trofoblastik hastalıklarda ilk olarak tek ilaç ile kemoterapi • Düşük-risk metastatik hastalıkta daha agresif tek ilaç ile kemoterapi • Yüksek-risk metastatik hastalıkta kombine kemoterapi uygulanır. • Tek ilaç ile kemoterapinin başarısız olduğu durumlarda kombine kemoterapi uygulanmalı.
- 20. PPRROOGGNNOOSSTTİİKK SSKKOORRLLAAMMAA SSİİSSTTEEMMLLEERRİİ DDüüşşüükk // YYüükksseekk rriisskk aayyrrıımmıı iiççiinn ÇÇookk ssaayyııddaa – WWHHOO sskkoorrllaammaa ssiisstteemmii – FFIGGOO aannaattoommiikk ssıınnııffllaannddıırrmmaassıı – GGTTTT iiççiinn Brreewweerr sskkoorrllaammaassıı – HHaammmmoonndd vvee aarrkk kklliinniikk kkllaassiiffiikkaassyyoonnuu
- 21. MMEETTAASSTTAATTİİKK HHAASSTTAALLIIKKTTAA GGEENNEELL KKÖÖTTÜÜ PPRROOGGNNOOZZ KKRRİİTTEERRLLEERRİİ • Tek ilaç ile kemoterapide beklenen hCG düşüşünün olmaması veya artış olması • Histolojik olarak koryokarsinom varlığı • Yüksek hCG değerleri ( tedavi öncesi > 40bin mIU/ml) • Tanıda geç kalınmış ( son gebelikten sonra > 4ay) • Yaygın met varlığı : fazla sayıda veya hacimce geniş • Karaciğer veya beyin metastazları • Önceki gebelik term • Yaş > 40
- 22. Kalıcı mol öncedentespit edilebilir mi? • Histolojik kriterler (Murad et al) : trofoblastik hiperplazi , nükleer atipi , nekroz ve kanama alanları Nitabuch tabakasının gözlenmemesi • D&E sonrası 4. haftada hCG >300 mIU/ml ve selüler atipi varlığı (Baharam et al) • Uterin a. renkli Doppleri (Güngör et al): RI<0.39 olması • Kanda düşük NK hücre oranları (Sutato MT et al) • Plasental telomeraz aktivitesinde artış (Seog et al)
- 23. KKaallııccıı mmooll öönncceeddeenntteessppiitt eeddiilleebbiilliirr mmii?? • Serumda EPF aktivitesi varlığı (Fan X et al) • Serum CA-125 seviyelerinin düşük , serbest hCG/total hCG’nin yüksek olması (Mungan et al) • Plasentada p53’ün aşırı ekspresyonu (Fulop et al) • TGF-alfa’nın artmış ekspresyonu (Molykutty et al)
- 24. KKUULLLLAANNIILLAANN KKEEMMOOTTEERRAAPPİİ PPRROOTTOOKKOOLLLLEERRİİNNEEÖÖRRNNEEKKLLEERR TEK İLAÇLI T. 1. Metotraksat (Mtx) 2. Mtx + folinik asit 3. Aktinomisin D KOMBİNE T. 1. Mtx + Akt-D 2. MAC 3. EMA / CO
- 25. GGTTHH SSOONNRRAASSII GGEEBBEELLİİKK • D&E sonrası veya kemoterapinin son dozundan bir yıl sonrasına kadar kontrasepsiyon önerilir • Oral kontraseptifler ( hCG ile etkileşim ? ) • Bariyer metotları • RİA uygulanmamalı • 1 yıldan önce gebe kalınırsa yakın takip ile gebeliğin devamı planlanabilir . Relaps durumunda teşhis gecikebilir (Tuncer et al)
- 26. GGTTHH SSOONNRRAASSII GGEEBBEELLİİKK • Kemoterapi alanların sonraki gebeliklerinde komplikasyon ve fetal anomali oranlarında artış yok ( Kim et al) • Kombine kemoterapi menopoz yaşının erkene kaymasında etkili olabilir ( Newlands et al )
- 27. PPLLAASSEENNTTAALL BBÖÖLLGGEEDDEENN GGEELLİİŞŞEENN TTRROOFFOOBBLLAASSTTİİKK TTÜÜMMÖÖRRLLEERR • Amenore , menometroraji • Gebelikten en az 4 ay sonra ve myometriumda • Sitoplazmada HPL ve hCG • Nekroz , distrofik kalsifikasyon • Kompl : Met ( Periton , KC , pankreas , AC vs) • Nefrotik sendrom ( %10) • Polisitemi • Tedavi : Cerrahi + kombine kemoterapi