oke

1. AREA PRIORITAS
Area / Poin Kerja High Risk High Cost High Volume Problem Prone Total Urutan Prioritas
Gawat Darurat 9 8 7 8 32 2
Farmasi 8 7 6 9 30 3
Laboratorium 7 9 8 9 33 1
Pendaftaran 6 5 3 7 21 5
Rawat Jalan 7 6 4 8 25 4
Klinik Sanitasi 5 4 2 7 18 6
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja Puskesmas Tualang
Proses yang dianalisis SOP Laboratorium
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Lulu Atikah
Anggota Dr.Yulianis
Misriyanti
Petugas pencatat (notulis) Jia Anggia

2. I. Gambarkan alur proses yang akan di analisis:
Petugas menerima blangko rujukan
Poli pemeriksaan
Petugas memanggil pasien untuk identifikasi
Petugas menyiapkan informed consent dan menjelaskan serta memberitahu
kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
Petugas menyiapkan alat dan pelabelan
Petugas mengambil sampel
Petugas melakukan pemeriksaan sampel sesuai dengan permintaan
Petugas melakukan pencatatan hasil pemeriksaan dibuku register dan blangko hasil pemeriksaan
Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien

3. II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima blangko pemeriksaan Salah identifikasi
Salah permintaan pemeriksaan
2 Petugas memanggil pasien untuk identifikasi Salah identifikasi
3 Informed consent Pasien menolak menggambil sampel
Pasien salah tanda tangan
4 Penyiapan alat dan pelabelan Salah label
5 Pengambilan sampel Salah sampel
6 Pemeriksaan sampel Salah pemeriksaan sampel
8 Pencatatan hasil pemeriksaan Salah pencatatan hasil pemeriksaan
9 Penyerahan hasil labor Salah orang
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
1. meminimalkan resiko dari pelayanan laboratorium di puskesmas
2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bias terjadi
3. Merumuskan kemungkinan-kemungknan yang bias menjadi penyebab terjadinya insiden
4. Merumuskan pemecahan-pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bias
terjadi ( bias berpotensial menimbulkan cedera)

4. IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima blangko pemeriksaan Salah identifikasi - Pasien tidak mendapatkan pemeriksaan
yang sesuai
Salah permintaan pemeriksaan - Waktu layanan di labor lebih panjang
(petugas lab harus melakukan konfirmasi ke
dokter/unit pengirim)
- pasien menerima hasil pemeriksaan yang
salah
2 Petugas memanggil pasien untuk identifikasi Salah identifikasi - pasien menerima hasil yang salah
- pasien tidak mendapatkan diagnose
dan terapi yang dibutuhkan
3 Informed consent Pasien menolak menggambil sampel - Pasien tidak mendapatkan pemeriksaan
yang seharusnya diperlukan
- pasien tidak mendapatkan diagnose
dan terapi yang dibutuhkan
Pasien salah tanda tangan - proses pelayanan menjadi lebih lama
4 pelabelan Salah label - Pasien menerima hasil pemeriksaan
labor yang salah
- salah diagnose dan terapi
5 Pengambilan sampel Salah sampel - Pasien mengulang pemeriksaan
6 Pemeriksaan sampel Salah pemeriksaan sampel - salah diagnose dan terapi
7 Validasi alat Salah pembacaan hasil - Pasien menerima hasil pemeriksaan
sampel tidak akurat
8 Pencatatan hasil pemeriksaan Salah pencatatan hasil pemeriksaan - Pasien menerima hasil pemeriksaan
labor yang salah
- salah diagnose dan terapi
9 Penyerahan hasil labor Salah orang - salah diagnose dan terapi

5. V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikanu paya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatas ifailure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Menerima blangko
pemeriksaan
Salah identifikasi - Pasien tidak
mendapatkan pemeriksaan
yang sesuai
Tidak dilakukan identifikasi/validasi
langsung data diawal pasien
datttang
- Pasien melakukan
vadidasi data yang
diperlukan di awal pasien
dating
- dilakukan perbaikan SOP
Salah permintaan
pemeriksaan
- Waktu layanan di labor
lebih panjang (petugas lab
harus melakukan
konfirmasi ke dokter/unit
pengirim)
- pasien menerima hasil
pemeriksaan yang salah
Kurang jelasnya permintaan
pemeriksaan yang di inginkan
Dibuat form permintaan
pemeriksaan labor yang
jelas dan simple
2 Petugas memanggil
pasien untuk
identifikasi
Salah identifikasi - pasien menerima hasil
yang salah
- pasien tidak
mendapatkan diagnose
dan terapi yang
dibutuhkan
Pasien dengan nama yang sama
dating di saat yang sama, petugas
hanya mengidentifikasi
menggunakan satu identitas
Sosialisasi SOP (identifikasi
pasien menggunakan
minimal 2 identitas ( nama
lengkap,alamat, tempat
tanggal lahir)
3 Informed consent Pasien menolak menggambil
sampel
- Pasien tidak
mendapatkan
pemeriksaan yang
seharusnya diperlukan
- pasien tidak
mendapatkan diagnose
dan terapi yang
dibutuhkan
- Kurang paham tentang
tindakan pemeriksaan yang
akan dilakukan
- petugas tidak/kurang
memberikan penjelasan
Sosialisasi SOP pengisian
Informed consent
Pasien salah tanda tangan - proses pelayanan
menjadi lebih lama
- Kurang adanya pengarahan
- Pasien tidak membaca dengan
teliti
- petugas lebih aktif
memberi pengarahan
- sosialisasi SOP
4 pelabelan Salah label - Pasien menerima hasil
pemeriksaan labor yang
Petugas tidak melakukan
labelisasi dahulu sebelum
- Labelisasi sebelum
mengambil sampel

6. salah
- salah diagnose dan
terapi
mengambil sampel - sosialisasi SOP
5 Pengambilan
sampel
Salah sampel - Pasien mengulang
pemeriksaan
- Kurang jelasnya permintaan
pemeriksaan yang diinginkan
(blangko permintaan
pemeriksaan)
- Kurangnya ketelitian dan
ketrampilan petugas
- dibuat form permintaan
pemeriksaan labor yang
jelas dan simple
- pelatihan teknis bagi
petugas
6 Pemeriksaan
sampel
Salah pemeriksaan sampel - salah diagnose dan
terapi
- Alat untuk pemeriksaan tidak
di kaliberasi
- Petugas kurang teliti
- kaliberasi dan perawatan
alat secara rutin
- pelatihan teknis bagi
petugas
7 Validasi alat Salah pembacaan hasil - Pasien menerima hasil
pemeriksaan sampel
tidak akurat
- petugas kurang teliti dan
Terampil
- Pelatihan teknis bagi
petugas
- hasil pemeriksaan labor
dapat diprint langsung
dari alat pemeriksaan
8 Pencatatan hasil
pemeriksaan
Salah pencatatan hasil
pemeriksaan
- Pasien menerima hasil
pemeriksaan labor yang
salah
- salah diagnose dan
terapi
- petugas kurang teliti dan
kurang terampil
- kurang jelas/teraturnya
penulisan pada form
pemeriksaan
- pelatihan teknis bagi
petugas
- hasil pemeriksaan labor
dapat di print langsung
dari alat pemeriksaannya
- form permintaan
pemeriksaan labor yang
jelas dan simpel
9 Penyerahan hasil
labor
Salah orang - salah diagnose dan
terapi
Pasien dengan nama yang sama
datang disaat yang sama,
petugas hanya mengidentifikasi
menggunakan 1 identitas
Sosialisasi SOP (
identifikasi pasien
menggunakan minimal 2
identitas)

7. VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan
Proses
Failure Modes Akibat S
(Severty)
Kemungkinan
sebab
O
(Occurrence)
Upaya kendali yg sdh
dilakukan
D
(Detectability)
RPN (Risk Priority
Number)
Menerima
blangko
pemeriksa
an
Salah
identifikasi
- Pasien tidak
mendapatkan
pemeriksaan yang
sesuai
2 - Pasien tidak
mendapatkan
pemeriksaan yang
sesuai
8 - Pasien melakukan
vadidasi data yang
diperlukan di awal pasien
dating
- dilakukan perbaikan SOP
8 128
Salah
permintaan
pemeriksaan
- Waktu layanan di
labor lebih panjang
(petugas lab harus
melakukan konfirmasi
ke dokter/unit
pengirim)
- pasien menerima
hasil pemeriksaan yang
salah
1 - Waktu layanan di
labor lebih panjang
(petugas lab harus
melakukan konfirmasi
ke dokter/unit
pengirim)
- pasien menerima
hasil pemeriksaan
yang salah
5 Dibuat form permintaan
pemeriksaan labor yang
jelas dan simple
8 40
Petugas
memanggil
pasien
untuk
identifikasi
Salah
identifikasi
- pasien menerima
hasil yang salah
- pasien tidak
mendapatkan
diagnose dan terapi
yang dibutuhkan
1 - pasien menerima
hasil yang salah
- pasien tidak
mendapatkan
diagnose dan terapi
yang dibutuhkan
8 Sosialisasi SOP (identifikasi
pasien menggunakan
minimal 2 identitas ( nama
lengkap,alamat, tempat
tanggal lahir)
8 64
Informed
consent
Pasien menolak
menggambil
sampel
- Pasien tidak
mendapatkan
pemeriksaan yang
seharusnya
diperlukan
- pasien tidak
2 - Pasien tidak
mendapatkan
pemeriksaan yang
seharusnya
diperlukan
- pasien tidak
2 Sosialisasi SOP pengisian
Informed consent
2 8

8. mendapatkan
diagnose dan terapi
yang dibutuhkan
mendapatkan
diagnose dan terapi
yang dibutuhkan
Pasien salah
tanda tangan
- proses pelayanan
menjadi lebih lama
1 - proses pelayanan
menjadi lebih lama
2 - petugas lebih aktif
memberi pengarahan
- sosialisasi SOP
2 4
pelabelan Salah label - Pasien menerima
hasil pemeriksaan
labor yang salah
- salah diagnose dan
terapi
1 - Pasien menerima
hasil pemeriksaan
labor yang salah
- salah diagnose dan
terapi
7 - Labelisasi sebelum
mengambil sampel
- sosialisasi SOP
2 14
Pengambil
an sampel
Salah sampel - Pasien mengulang
pemeriksaan
1 - Pasien mengulang
pemeriksaan
7 - dibuat form permintaan
pemeriksaan labor yang
jelas dan simple
- pelatihan teknis bagi
petugas
2 14
Pemeriksa
an sampel
Salah
pemeriksaan
sampel
- salah diagnose dan
terapi
1 - salah diagnose dan
terapi
5 - kaliberasi dan perawatan
alat secara rutin
- pelatihan teknis bagi
petugas
2 10
Validasi
alat
Salah
pembacaan
hasil
- Pasien menerima
hasil pemeriksaan
sampel tidak akurat
1 - Pasien menerima
hasil pemeriksaan
sampel tidak akurat
7 - Pelatihan teknis bagi
petugas
- hasil pemeriksaan labor
dapat diprint langsung
dari alat pemeriksaan
2 14
Pencatatan
hasil
pemeriksa
an
Salah
pencatatan hasil
pemeriksaan
- Pasien menerima
hasil pemeriksaan
labor yang salah
- salah diagnose dan
2 - Pasien menerima
hasil pemeriksaan
labor yang salah
- salah diagnose dan
7 - pelatihan teknis bagi
petugas
- hasil pemeriksaan labor
dapat di print langsung
dari alat pemeriksaannya
8 112

9. VI. Tetapkan threshold untukmemilih failure mode yang akan diselesaika dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes:
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
1 Salah identifikasi 128 128 31,06 %
2 Salah pencatatan hasil pemeriksaan 112 240 58,25 %
3 Salah identifikasi 64 304 73,78 %
4 Salah permintaan pemeriksaan 40 344 83,49 % Cut off : 40
5 Salah orang 16 360 87,37 %
6 Salah pembacaan hasil 14 374 90,77 %
7 Salah sampel 14 388 94,17 %
8 Salah label 14 402 97,57 %
9 Salah pemeriksaan sampel 10 412 100 %
terapi terapi - form permintaan
pemeriksaan labor yang
jelas dan simpel
Penyeraha
n hasil
labor
Salah orang - salah diagnose dan
terapi
1 - salah diagnose dan
terapi
8 Sosialisasi SOP (
identifikasi pasien
menggunakan minimal 2
identitas)
2 16

10. Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. salah identifikasi ( penerimaan blangko)
2. salah pencatatan
3. salah identifikasi ( petugas memanggil pasien)
4. salah permintaan pemeriksaan
Tindak lanjut :
1. Dilakukan perbaikan SOP
2. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan laboratorium yang baru

11. SOP LABORATORIUM YANG TELAH DILAKUKAN FMEA
Petugas menerima blangko rujukan
Petugas mengidentifikasi/validasi data blangko rujukan laboratorium dengan cara
mencocokkan identitas pasien meliputi nama,umur,jenis kelamin kelamin
Petugas menyiapkan informed consent dan menjelaskan serta
memberitahu kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan
diperiksa
Petugas memanggil menggunakan
identitas pasien di blangko rujukan
Tidak setuju
Pasien menolak
Petugas melakukan pelabelan
setuju
Petugas menyiapkannperalatannuntuk sampling
Petugas melakukan pelabelan tempat spesimen
Petugas mempersilahkan pasien duduk

12. Petugas mempersiapkan pasien untuk menunggu hasil
pemeriksaan sesuai waktu utnggu yang diberikan
Petugas melakukan sampling/pengambilan sampel
Petugas melakukan pemeriksaan sesuai permintaan
Petugas mencatat hasil yang keluar di blanko rujukan pasien
Petugas mencatat hasil yang keluar di blanko rujukan pasien
Mennngggulang pemeriksaan
Tidak perlu mengulang hasil pemeriksaan
Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register
Petugas mencetak lembar hasil labor
Petugas melakukan validasi
Petugas menyerahkan hasil ke pasien