ppt faktor yang mempengaruhi isi rm

1. FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI ISI RM
PENATAAN RM DI RAWAT
JALAN
PENATAAN RM DI RAWAT INAP
BY ARY LISNA

2. ISI DAN STRUKTUR RM
• Sebagai alat dokumentasi pasien
• Sebagai alat komunikasi antar pemberi asuhan
kesehatan
• Untuk Penelitian ,
• Kesmas, pendidikan,
• dan aktivitas lainnya: penelitian medis, pelatihan
profesional, peningkatan kinerja (performance
improvement), dan perencanaan strategi

3. SEBAGAI ALAT DOKUMENTASI
ASUHAN PASIEN
• Perencanaan dan pengelolaan diagnostik,
• Terapi,
• Pelayanan perawatan
• Evaluasi kelengkapan dan ketepatan asuhan
• Hal yang berkaitan dengan reimbursement claims (
penagihan)
• Perlindungan hukum terhadap pasien, institusi yankes,
pemberi asuhan kesehatan

4. DATA ADMINISTRASI INFORMASI
DEMOGRAFI
• Alamat
• Tempat/ Tanggal lahir
• Jenis kelamin
• Kewarganegaraan/ ras/ etnis
• Status perkawinan
• Nama
• Alamat keluarga terdekat
• Tanggal & waktu masuk
• Jenis rawat ( RJ/ RI)
• Nama , alamat dan no.telp Saryankes

5. DATA ADMINISTRASI
• Informasi keuangan:
• Invoice dan bukti pembayaran lainnya
• Surat Kuasa
• Surat Persetujuan (Informed consent)
• S.Persetujun rawat
• S.Persetujuan tindakan/operasiS
• .Persetujuan masu ICU/ICCU/NICU/PICUS.
• Penolakan Tindakan
• S.Permintaan Pulang Paksa (against doctor advice)
• S.Keterangan lainnya yang ditandatangani o.pasien

6. DATA RM R.JALAN DATA
DEMOGRAFI PASIEN
• Daftar masalah (Problem List) bila mempunyai masalah >1
• Daftar obat
• Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
• Catatan perkembangan
• Hasil konsultasi
• Hasil pemeriksaan diagnostik
• Cat. Pengobatan/ perawatan sebelumnya
• Surat menyurat,
• Lembaran lainnya
• Surat kuasa
• Ringkasan klinis rawat jalan

7. +AN DATA RAWAT JALAN PADA
TINDAKAN/ OPERASI
• Kondisi Preoperasi
• Laporan Operasi
• Hasil PA
• Alergi obat
• Laporan anestesi
• S.Persetujuan Tindakan/ OperasiDiagnosa Keluar

8. KOMPONEN DASAR RM R.INAP
• Komponen Fungsi
• Registrasi: Informasi demografi pasien
• Riwayat Medis:
• Kondisi kesehatan pasien saat ini dan masa yg
laluPemeriksaan Fisik:
• Temuan yang ditemui saat pemeriksaan
• Observasi klinik:
• Penyakit dan pengobatan pasien yang dibuat secara
kronologis, dilakukan oleh dokter, perawat, dan
lainnya.

9. • Komponen Fungsi
• Instruksi Dokter: ke pihak lain seperti pemberian obat, prosedur diagnostik
dan terapeutikHasil pemeriksaan:
• Prosedur yg dilakukan, hasil Ro, Diagnostik, Laboratorium
• Hasil konsultasi:
• Masukan/ opini dari pihak lain
• Resume: Ringkasan selama dirawat.
• Instruksi pd pasien:
• Instruksi dokter pd pasien untuk follow upInformed consent:
• Surat persetujuan rawat/ tidakan/ operasiSurat kuasa:
• Surat kuasa untuk mengeluarkan informasi

10. AKAR-AKAR MASALAH YANG
MEMPENGARUHI KELENGKAPAN
REKAM MEDIS DENGAN FISHBONE
• MAN
• MACHINE
• METHODE
• MATERIAL
• MONEY

11. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Kelengkapan Rekam Medis Rawat
Inap Dengan Menggunakan Diagram
Fishbone Di Rumah Sakit Pertamina
Jaya Tahun 2017 (Siti Nadya Ulfa)

12. FAKTORMAN (SUMBER DAYA
MANUSIA)
• Waktu untuk melengkapi rekam medis tidak cukup
dikarenakan kesibukan dokter dalam memberi
pelayanan kepada pasien, karena dokter rawat inap
juga melakukan praktek di poliklinik, dalam satu hari
jumlah rata-rata pasien yang ditangani oleh satu
dokter adalah sebanyak 33 pasien
• dokter dan perawat memiliki keterbatasan waktu, dan
mendahulukan pelayanan pasien, sehingga tidak
sempat untuk mengisi rekam medis dengan lengkap.

13. FAKTORMACHINE (KEBIJAKAN)
• Berdasarkan hasil penelitian hasil penelitian Mawarni
berarti pemberian reward/penghargaan dan
punishment/sanksi dapat mempengaruhi angka
kelengkapan rekam medis. Oleh karena itu, sebaiknya
diaadakan punishment dan reward, agar dapat
memberikan motivasi bagi pihak terkait sehingga
diharapkan angka kelengkapan rekam medis rawat
inap meningkat.

14. FAKTORMETHODE
(PELAKSANAAN)
• Kurangnya Sosialisasi SPO Pengisian Rekam Medis

15. FAKTORMATERIAL (ALAT)
• Audit pendokumentasian terhadap rekam medis rawat
inap yang dilakukan belum dapat digunakan untuk
melihat apakah pelaksanaan pengisian rekam medis
telah sesuai SPO pengisian rekam medis atau tidak.
• penambahan komponen pada formulir analisis
kuantitatif rawat inap, agar analisis kuantitatif yang
dilakukan dapat digunakan untuk melihat kesesuaian
pengisian yang dilakukan dokter dan perawat dengan
SPO pengisian rekam medis yang berlaku.

16. FAKTOR MONEY (PENDANAAN)
• Pendanaan khusus untuk evaluasi kelengkapan
terbatas. Pendanaan secara khusus untuk kelengkapan
rekam medis belum ada. Tetapi pendanaan disatukan
dengan biaya operasional di unit rekam medis.

17. • rata-rata kelengkapan rekam medis yaitu 74%, dengan
rincian komponen yaitu :
a. Identitas pasien dengan kelengkapan 91%.
b. Laporan penting dengan kelengkapan 90%.
c. Autentikasi penulis dengan kelengkapan 77%.
d. Catatan yan baik dengan kelengkapan 38%.

18. • Dari ke-5 faktor tersebut, faktor yang paling
mempengaruhi adalah faktor kurangnya sosialisasi
SPO pengisian rekam medis

19. TERIMA KASIH