BAB 3 UKP

1. dr. Dwidea Yuliana, M.Kes
UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN &
PENUNJANG di FKTP
WORKSHOP PENINGKATAN MUTU &
AKREDITASI SUDINKES JAKTIM
20-21 Maret 2023

2. Mawar harum tumbuh di taman kota,
Lebah madu hinggap di pohon Kaliandra;
Assalammualaikum mulanya kata,
Semoga keberkahan dalam pertemuan kita.
Dari beragam daerah & tempat tugas kita,
Bertemu jua di BBPK Jakarta;
Bersama ikuti Pelatihan ini dengan cinta,
Berikan makna supaya berkah dan
mengejawanta
PANTUN
PEMBUKA
“Life is in your Hands. Your hand higene show you care”

3. Widyaiswara Ahli Muda
BBPK Jakarta
“Life is in your Hands. Your hand higene show you
care”
087778388241
dwidea.wibbpkjakarta@gmail.com
Pengalaman Fasilitasi :
Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTP 2015-skrg
Pelatihan Manajemen Puskesmas 2017 – skrg
Workshop Pendampingan Akreditasi
Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen risiko
Workshop Audit Internal & Tinjauan Manjemen
Pengalaman bekerja :
Dokter BSB – IGD RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Klinik Rumah Zakat Bandung
(Yuyun)
dr. Dwidea Yuliana, M.Kes

4. Silahkan ucapkan kata-kata ini
kepada teman-teman peserta.
Apa yang dirasakan?
Hari ini
INDAH
Anda
LUAR
BIASA!
Afirmasi

5. Bagaimana level emosi Anda saat ini?
1 2
3 4

6. APRESIASI SYUKURKU
HARI INI
Maka nikmat Tuhan kamu yang manakah
yang kamu dustakan…
(QS Ar Rahman)

7. PenyelenggaraanU
payaKesehatanPerseorangandanPenunjang(UKPP)
3.4
3.2
3.1 3.3 3.5
3.9
3.7
3.6 3.8 3.10
3.1 Penyelenggaraan
pelayanan klinis
mulai dari proses
penerimaan pasien
sampai dengan
pemulangan
dilaksanakan dengan
memperhatikan
kebutuhan pasien &
mutu pelayanan.
3.2 Pengkajian,
Rencana
Asuhan, dan
Pemberian
Asuhan
dilaksanakan
secara
paripurna.
3.3 Pelayanan
gawat
darurat
dilaksanakan
dengan
segera
sebagai
prioritas
pelayanan.
3.4 Pelayanan
anastesi
lokal dan
tindakan di
Puskesmas
dilaksanakan
sesuai
standar.
3.5 Terapi gizi
dilakukan
sesuai dengan
kebutuhan
pasien dan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan
3.6 Pemulangan
dan tindak
lanjut pasien
dilakukan
sesuai
dengan
prosedur
yang
ditetapkan
3.7 Rujukan
3.8
Penyelengga
raan Rekam
Medis
3.9 Penyelenggaraan
Pelayanan
laboratorium
dilaksanakan
sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan.
3.10 Penyelenggaraan
Pelayanan
kefarmasian
dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-
undangan.

8. Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari
proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan mutu pelayanan
Proses penerimaan dan pemulangan pasien menuhi
kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung
oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

9. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari
penerimaan pasien dilaksanakan dengan
efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
pasien, serta mempertimbangkan hak
kewajiban pasien dan keluarga.

10. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien
sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak kewajiban pasien & keluarga.
EP 1
Puskesmas
menyediakan
informasi yang jelas,
mudah dipahami dan
mudah diakses
tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan
proses pendaftaran,
alur dan proses
pelayanan, rujukan
dan ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap (D,W)
EP 2
Pendaftaran
dilakukan sesuai
dengan kebijakan,
pedoman, protokol
kesehatan dan
prosedur yang
ditetapkan dengan
menginformasikan
hak dan kewajiban
serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S)
EP 3
Persetujuan umum
diminta saat pertama
kali pasien masuk
rawat jalan dan
setiap kali masuk
rawat inap (D,W)
EP 4
Pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent) termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut. (D)
EP 5
Tersedia kebijakan
dan prosedur yang
mengatur identifikasi
pemenuhan
kebutuhan pasien
dengan risiko,
kendala dan
kebutuhan khusus.
3.1.1

11. • Tarif, Jenis pelayanan
• Jadwal pelayanan
• Alur Proses Pendaftaran
• Alur Proses Pelayanan
• Sarana yang tersedia
• Kerjasama rujukan
• Hak dan kewajiban pasien
Informasi pendaftaran
Pendaftaran
3.1.1.
EP1
3.1.1 EP 2
Kebijakan, pedoman,
prokes & prosedur
3.1.1 EP 3
General consent
3.1.1 EP 4
INFORM CONSENT
3.1.1 EP 5 Kebijakan - prosedur :
identifikasi kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus

12. Alur pendaftaran

13. SK-Panduan/Pedoman -SOP

14. Tindakan yang memerlukan
Informed consent
PELAKSANAAN DAN
DOKUMENTASI
INFORMED CONSENT
INFORMED
CONSENT Menolak
Setuju
Konsekuensi
Tanggung
jawab
Alternatif
Hak untuk menolak

15. Ep. 2. Informed Consent yang umum diFKTP, sudah memenuhi standar?

18. Pasien berisiko
RISIKO KEGAWATAN
 Gejala : lemah/lemas, pucat, gaduh
gelisah, Riwayat kejang, jatuh/trauma
 Tanda : tanda2 vital tidak normal
RISIKO INFEKSI
 Gejala ILI , demam, batuk > 2 minggu
 Pemisahan ruang infeksius & non
infeksius
KONDISI KHUSUS – KELOMPOK RENTAN
 Ibu hamil
 anak-anak
KENDALA FISIK
 Tuna daksa
 Tuna netra
KENDALA BAHASA – BUDAYA
 Tidak memahami Bahasa
 Afasia
 Tidak dapat berbicara
RISIKO JATUH
 Gaya/pola/cara berjalan,
 menggunakan alat bantu
 Lansia
 obesitas
 RISIKO Penyakit yang diderita saat ini

19. Standar 3.2
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung
rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan
sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur,
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan
Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kriteria 3.2.1

20. EP 1
•Dilakukan penapisan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)
EP 2
•Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3
•Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di monitor, serta
dievaluasi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
EP 4
•Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
EP 5
•Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan & evaluasi serta tindakl anjut bagi pasien
dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Kriteria 3.2.1 Pengkajian, Rencana Asuhan &Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna

21. EP 1
•Dilakukan penapisan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)
EP 2
•Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3
•Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di monitor, serta
dievaluasi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
EP 4
•Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
EP 5
•Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan & evaluasi serta tindakl anjut bagi pasien
dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

22. Standar 3.2
Gejala
Tanda-tanda Vital : tidak
normal
Dilakukan sejak awal
Untuk memilah pasien
Termasuk risiko penularan infeksi

24. • Tenaga medis dapat memberikan
pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi tertentu kepada perawat, bidan atau
tenaga kesehatan pemberi asuhan yang
lain secara tertulis.
• Pelimpahan wewenang tersebut hanya
dapat dilakukan dalam keadaan tenaga
medis tidak berada ditempat, dan/atau
karena keterbatasan ketersediaan tenaga
medis.

25. PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
PERMENKES 26 TAHUN 2019
PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27
Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat
berupa :
a. pelimpahan wewenang delegatif
b. Pelimpahan wewenang mandat.
DOKTER MANDAT &
DELEGATIF
PERAWAT
Pelimpahan wewenang secara MANDA
T diberikan oleh
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang
melimpahkan wewenang.
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF utk melakukan
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan:
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
UU 4/2019 : Pasal 53
Pelimpahan wewenang terdiri atas
a. pelimpahan secara mandat; dan
b. pelimpahan secara delegatif.
DOKTER MANDAT & BIDAN
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan oleh
Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
b. program pemerintah.
Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
tanggung jawab.
Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah

26. Surat pelimpahan wewenang

27. Kajian
Pasien
Informasi
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
Analisis Informasi (A)
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
Rencana Asuhan (P)
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien.
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di
monitor, serta dievaluasi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,W)
3.2.1.
EP 3

28. Kajian awal dilakukan oleh tenaga
medis, keperawatan/kebidanan, dan
disiplin yang lain meliputi:
 status fisis/neurologis/ mental,
psikososiospiritual, ekonomi,
 riwayat kesehatan,
 riwayat alergi, asesmen nyeri,
 asesmen risiko jatuh,
 asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh),
 asesmen risiko gizi, ,
 kebutuhan edukasi, dan
 rencana pemulangan.
Regulasi terbaru :
Kepmenkes No. 1186 tahun 2022
tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter di Fasyankes Tingkat Pertama
Kajian awal PPK

31. Standar 3.3
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan
dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang
dilakukan sesuai dengan kebutuhan
darurat, mendesak atau segera

32. Kriteria 3.3.1
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen
dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun
berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan
pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan

33. Kriteria 3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

36. Dokumentasikan
dalam rekam medis

37. Standar 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar.
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar dan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Kriteria
3.4.1
Tersedia pelayanan anestesi lokal & tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien

38. Kriteria 3.4.1 Elemen Penilaian:
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O,
W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal
dan pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam
medis pasien (D)

40. Contoh Formulir

41. Standar 3.5
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan
rencana asuhan, umur, budaya berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian
kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten
dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien & ketentuan peraturan perundang-undangan
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan
status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia
secara reguler.
Kriteria
3.5.1

42. Kriteria 3.5.1
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi & pembusukan (D,W)
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien
dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)
5. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi. (D,W)
6. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya. (D)

44. Standar 3.6
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
• Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur
yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas pelayanan
Kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan
kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.

45. Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
(D, O, W)
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

47. Resume Pasien Pulang
memberikan gambaran tentang
pasien rawat inap, berisikan :
 Riw Kesehatan, hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostic
 Indikasi pasien rawat inap,
diagnosis dan komorbiditas lain
 Prosedur Tindakan dan terapi yang
telah diberikan
 Obat yang sudah diberikan & obat
untuk pulang
 Kondisi Kesehatan pasien
 Instruksi tindak lanjut & dijelaskan
kpd pasien, termasuk nomor kontak
yang dihubungi dalam situasi
darurat
Resume Medis pasien paling sedikit tdd :
 Identitas pasien
 Diagnosis masuk & indikasi pasien rawat
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan &
rencana TL pelay.kes
 Nama & tanda tangan dokter atau drg yang
memberikan pelay.kes
Resume Medis
diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat
inap tdd :
 Data umum pasien
 Anamnesis (Riwayat penyakit & pengobatan)
 Pemeriksaan
 Terapi, Tindakan dan atau rujukan

48. Standar 3.7
Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan
yang bukan merupakan kompetensi dari FKTP
Kriteria
3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu
pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
Kriteria
3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

49. Elemen Penilaian:
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
(D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
Kriteria
3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
1.EP 1
1.Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan
dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien
dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3
Dilakukan serah terima pasien
yang disertai dengan informasi
yang lengkap (SBAR) kepada
petugas penerima transfer
pasien di FKRTL

50. • Selama proses rujukan pasien
secara langsung, pemberi asuhan
yang kompeten terus memantau
kondisi pasien, dan fasilitas
kesehatan penerima rujukan
diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan
yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat
rujukan, petugas yang
mendampingi pasien
memberikan informasi secara
lengkap (SBAR) tentang kondisi
pasien kepada petugas penerima
transfer pasien.

51. serah terima pasien disertai dengan SBAR
monitoring selama rujukan

52. Standar 3.7
Pokok Pikiran
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik
dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik
rujukan dan dicatat dalam rekam medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka
tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses
kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
• Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan monitoring dan
dokumentasi proses pelaksanaan rujuk balik
Kriteria
3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

53. 3.7.2 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)

54. Umpan balik dari FKRTL

55. Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis
dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan
pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien, dan dapat diakses oleh petugas
Kesehatan pemberian asuhan, manajemen dan pihak diluar organisasi yang diberi hak
akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, sesuaiperaturan
perundang-undangan.

56. • Penyelenggaraan Rekam Medis
dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien
 Pendistribusian rekam medis
 Isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis
 Pengolahan data dan
pengkodean
 Klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis
 Penjaminan mutu
 Pelepasan informasi kesehatan
 Pemusnahan rekam medis
• Efek obat, efek samping obat, dan
kejadian alergi didokumentasikan
dalam rekam medis.

57. Perkembangan
teknologi digital
dalam masyarakat
mengakibatkan
transformasi
digitalisasi
pelayanan
kesehatan sehingga
rekam medis perlu
diselenggarakan
secara elektronik
dengan prinsip
keamanan dan
kerahasiaan data
dan informasi;
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022
tentang REKAM MEDIS

58. 3.8.1 Elemen Penilaian :
1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi
a sampai dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan
dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)

59. Dokumen bukti
3.8.1.1.
Form rekam medis dan
kelengkapan pengisian
rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis,
berita acara pemusnahan
rekam medis, dsb
3.8.1.2.
Bukti kelengkapan
pengisian rekam medis
termasuk waktu, nama &
tanda tangan PPA, bukti
koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK &
SOP

60. Rekam medis
rawat jalan
Rekam medis
rawat inap

62. Standar 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan & prosedur yang
ditetapkan ditetapkan.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-
prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat & kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen

63. 3.9.1 Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan & nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.(D,W)

64. Regulasi yang disusun
 SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja
dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama
menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis
 Pedoman pelayanan laboratorium
 SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).
 Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan
Dokumen yang dibutuhkan
EP 3.9.1.1

65.  Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi
(check list),
 Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock,
 Bukti pemesanan reagensia,
 Check list monev ketersediaan
reagensia
Dokumen yang dibutuhkan
EP 3.9.1.2
 Hasil monev kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab dan TL,
 Bukti monitoring penggunaan APD & TL
 Bukti pelaksanaan PMI & PME
 Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terjadi penyimpangan
EP 3.9.1.3
EP 3.9.1.4
EP 3.9.1.5
 Form hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium

66. Yang perlu diperhatikan di Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia
B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan

68. Standar 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat

69. 3.10.1 Elemen Penilaian:
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)

77. Regulasi yang disusun
SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan
obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwaspadai, obat emergensi
Formularium Puskesmas
Dokumen yang dibutuhkan
EP 3.10.1.1
LPDP serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
EP 3.10.1.2
EP 3.10.1.3
EP 3.10.1.4
Dokumen yang dibutuhkan
Form rekonsiliasi obat,
bukti asuhan farmasi dlm RM
Bukti kajian/telaah resep
Bukti pelaksaaan PIO
Bukti penyediaan obat
emergensi serta monitoringnya
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat terhadap formularium
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian resep dengan formularium
EP 3.10.1.5
EP 3.10.1.6
EP 3.10.1.7

80. Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium