Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to 01 paparan-pmkp
Similar to 01 paparan-pmkp (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (12)
01 paparan-pmkp
- 2. LAPORAN FMEA (FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS) PEMBERIAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 4. PILIH PROSES Proses yang berisiko tinggi & berdampak kpd keamanan Identifikasi proses tersebut Identifikasi dari literatur Identifikasi melalui safety alerts Rekomendasi dari pimpinan PEMBERIAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH
- 5. PEMBENTUKAN TIM Terdiri dari : Dasar Surat perintah Karumkit No Skep/2/IX/2017 tentang pembentukan tim FMEA Ketua Komite PMKP Kabid Keperawatan PJ Laboratorium Kepala Laboratorium Ketua Komite Keperawatan Komite Bidang Medis Kaur Yanmed Kepala IGD Karu OK Karu IGD Karu HD
- 6. LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES Tahapan Proses : Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti 1 2 3 4 5 6 Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Permintaan Komponen Darah Penerimaan Permintaan Darah di PMI Penyiapan Komponen Darah oleh PMI Penyerahan Komponen Darah dari PMI Transportasi Komponen Darah Pemberian Komponen Darah A. Perawat mengambil formulir permintaan darah B. Dokter mengisi formulir permintaan darah C. Perawat melengkapi formulirsesuai data di rekam medis D. Perawat mengambil sampel darah E. Formulir dan sampel darah diserahkan pada keluarga pasien A. Petugas PMI menerima formulir permintaan darah dan sampel darah B. Petugas PMI memeriksa form permintaan darah C. Petugas PMI memeriksa stok darah sesuai permintaan D. Jika stok komponen darah yang diminta tidak tersedia petugas meng- informasikan A. Petugas PMI menyiapkan komponen darah yg diminta. B. Petugas PMI memeriksa kecocokan darah dgn sampel darah C. Petugas PMI menyiapkan label untuk komponen darah yang akan diberikan D. Petugas PMI mnempelkan label identi- tas psn pd kantong drh A. Petugas PMI memeriksa ulang label komponen darah yg diberikan B. Petugas PMI memanggil keluarga pasien C. Keluarga pasien menunjukkan kuitansi pembayaran D. Petugas PMI memberikan kantong darah disertai es batu A. Keluarga pasien membawa kantong darah B. Keluarga pasien mnyerahkan kantong drh kpd perawat C. Perawat menerima kantong darah dan mengecek identitas pd kantong darah dan label pada darah A. Perawat menghangatkan kantong darah B. Perawat memeriksa ulang identitas, pasien, komponen darah dan golongan drh pada label C. Perawat meng- konfirmasi dgn identitas pasien pd gelang pasien D. Perawat memeriksa ada/tdknya kondisi psn yg merupakan kontra indikasi pemberian darah E. Jika sesuai, maka komponen darah dpt ditransfusikan F. Perawat memonitor dan mendokumen- tasikan proses transfusi darah DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 7. LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih A B C D E Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis 1A. Perawat mengambil formulir permintaan darah 1B. Dokter mengisi formulir permintaan darah 1C. Perawat melengkapi formulir permintaan darah 1D. Perawat mengambil sampel darah 1E. Formulir dan sampel darah diserahkan pada keluarga pasien 1. Formulir permintaan darah di ruangan habis/kosong 1. Tulisan dokter tidak terbaca 2. Salah menuliskan jenis komponen darah 3. Salah menuliskan jumlah darah yang dibutuhkan 4. Lupa menan- datangani formulir permintaan darah 1. Salah dalam mela - kukan persiapan pengambilan darah 2. Salah menulis identitas pada sampel 3. Salah menempel- kan label identitas pada sampel 4. Tidak mengkonfir- masi identitas pasien sebelum mengambil sampel 5. Salah tekhnik pengambilan sampel darah 1. Salah membaca identitas yang tertulis pada rekam medis 2. Salah menulis identitas pada formulir permintaan 3. Salah mennulis data lain yang diperlukan pada formulir 1. Salah memberikan sampel darah 2. Tidak meng- konfirmasi Identitas keluarga pasien 3. Tidak meng- informasikan prosedur permintaan darah ke PMI & transportasinya secara benar kepada keluarga pasien DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 8. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum POTENSI PENYEBAB SKORING Analisis Pohon Keputusan Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi) Tindak-an / Alasan untuk meng-akhiri UkuranOutcome YangBertanggungJawab DukunganManajemen Kegawatan Probabilitas NilaiHazard PoinTunggalKelemahan? Adakah Kontrol/Pengendalian? Apakahmudahdideteksi? Proses? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Perawat mengambil sampel darah Salah melakukan persiapan pengambilan darah (menyiapkan kapas alkohol, spuit, label, alat tulis, melaku-kan cucitangan, APD,memper- kenalkan diri) MODE RATE 2 3 6 YA TDK UNLI KELY (4) YA Selalu me- nyediakan APD dlm jumlah cukup di ruangan Gunakan APD sesuai SPO - Persiapan pengambi-lan sampel darah sesuai SPO Kepe- rawat-an, labo-rato- rium, instal-dik Peng-adaan APD dan label Salah menulis identitas pada sampel MA YOR 3 2 6 YA TDK EASY (2) YA Selalu cek ulang dengan data pada status pasien - Penulisan pada label sampel berisi nama dan no RM Kepe- rawat-an -
- 9. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Salah menempel-kan label identitas pada sampel MA YOR 3 1 3 YA TDK UNLI- KELY (4) Y A Label selalu langsung ditempelkan di hadapan pasien - Label di- tempel pada sampel yang benar Perawat - Tidak meng- konfirmasi identitas pasien seblm mengambil sampel MA YOR 3 4 12 YA TDK UNLI- KELY (4) Y A Budayakan proses identifikasi Edukasi pasien agar mengetahui pentingnya konfirmasi identitas saat pengambilan sampel /tindakan - Identifikasi dan konfir- masi dilakukan sesuai SPO pengambila n darah Keperawa tan PKRS/ perawat Membiaya i in house training ttg patient safety Salah tekhnik pengambilan sampel darah MI NOR 1 2 2 YA TDK EASY (2) Y A Pelajari dan lakukan pengam- bilan sampel dengan tekhnik yg benar. - Pasien tdk kesakitan saat diambil darah Keperawa tan, labora torium, instaldik Membiaya i in house training
- 10. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR Potential failure model Potential Effect of failure Potential causes(s) / mechanism of failure Current design control gaps PRN Ranking Salah melakukan persiapan pengambilan darah (menyiapkan kapas alkohol, spuit, label, alat tulis, melakukan cucitangan, APD,memper- kenalkan diri) Petugas tidak terlindungi dari risiko infeksi Pasien berisiko infeksi silang Kurang disiplinnya petugas. Selalu menyediakan APD dlm jumlah cukup di ruangan Gunakan APD sesuai SPO 24 2 Salah menulis identitas pada sampel Sampel darah tertukar dengan pasien lain, berisiko mendapat darah/komponen darah yg salah Kurang telitinya petugas, salah melihat identitas di rekam medis Selalu cek ulang dengan data pada status pasien 12 3 Salah menempelkan label identitas pada sampel Sampel darah tertukar dengan pasien lain, berisiko mendapat darah/komponen darah yg salah Kurang telitinya petugas Label selalu langsung ditempelkan di hadapan pasien 12 4 Tidak mengkonfirmasi identitas pasien seblm mengambil sampel Sampel darah tertukar dengan pasien lain, berisiko mendapat darah/komponen darah yg salah Ketidakdisiplinan petugas dalam melaksanakan prosedur identifikasi Budayakan proses identifikasi Edukasi pasien agar mengetahui pentingnya konfirmasi identitas saat pengambilan sampel /tindakan 48 1 Salah tekhnik pengambilan sampel darah Pasien kesakitan saat diambil darah Kurang terampilnya petugas pengambil sampel darah Pelajari dan lakukan pengambilan sampel dengan tekhnik yg benar. 4 5
- 11. LAMPIRAN 1. ANALISIS HAZARD TINGKAT BAHAYA DAMPAK MINOR 1 MODERAT 2 MAYOR 3 KATASTROPIK 4 (Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampak dalam pelayanan kesehatan) (Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor) (Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien) (Kegagalan menyebabkan kematian atau kecacatan) Pasien Tidak ada cedera, atau tidak adanya perpanjangan hari rawat Perpanjangan hari rawat atau perpanjangan kualitas pelayanan untuk 1 atau 2 pasien Kerugian terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motorik, psycologic atau intelektual), diperlukan operasi lebih lanjut, perpanjangan hari rawat untuk 3 atau lebih pasien, peningkatanlevel pelayanan untuk 3 atau lebih pasien : Kematian atau kerugian permanent terhadap fungsi tubuh (sensorik, motorik, physiologic atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfuse, operasi pada bagian atau pada pasien yang salah, pemberian bayi pada orang tua yang salah Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan penanganan Evaluasi dan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung Kematian; atau perawatan 3 atau lebih Staf: Hanya penanganan ringan tanpa kerugian waktu atau tidak menimbulkan kecelakaan kerja Pengeluaran Medis, kehilanganwaktu atau ada kecelakaan kerja untuk 1 atau 2 staf Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih, terjadi kecelakaan kerja Kematian atau perawatan 3 atau lebih staf Fasilitas atau Perlengkapan Kesehatan Kerusakan kurang dari $10,000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien Kerusakan lebih dari $10,000 tetapi kurang dari $100,000 Kerusakan sama dengan atau lebih dari $100,000 Kerusakan sama dengan atau lebih dari $250,000 HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 12. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR LAMPIRAN 2. ANALISIS HAZARD TINGKAT PROBABILITAS LEVEL DESKRIPSI CONTOH 4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) 3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun) 2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun) 1 HampirTidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun) SKOR HAZARD TINGKAT BAHAYA KATASTROPIK 4 MAYOR 3 MODERAT 2 MINOR 1 SERING 4 16 12 8 4 KADANG 3 12 9 6 3 JARANG 2 8 6 4 2 HAMPIR TIDAK PERNAH 1 4 3 2 1 HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
- 13. TIPE TINDAKAN (KONTROL, TERIMA, ELIMINASI) TARGET UKURAN OUTCOME PENANGGUN G JAWAB DUKUNGAN MANAJEMEN Selalu menyediakan APD dlm jumlah cukup di ruangan Gunakan APD sesuai SPO 1 Okt – 20 Okt Persiapan pengambilan sampel darah sesuai SPO Keperawatan , laboratoium, instaldik Pengadaan APD dan label Selalu cek ulang dengan data pada status pasien Setiap penggunaan komponen Penulisan pada label sampel berisi nama & RM Keperawat- an - Label selalu langsung ditempelkan di hadapan pasien Setiap penggunaan komponen Label ditempel pada sampel yang benar Perawat - Budayakan proses identifikasi Edukasi pasien agar mengetahui pentingnya konfirmasi identitas saat pengambilan sampel Nov 2017 Identifikasi dan konfirmasi dilakukan sesuai SPO pengambilan darah Keperawatn PKRS/ perawat Membiayai in house training ttg patient safety Pelajari dan lakukan pengambilan sampel dengan tekhnik yg benar. Nov 2017 Pasien tdk kesakitan saat diambil darah Keperawatnl ab. instaldik Membiayai in house training
- 14. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR POHON KEPUTUSAN DECISION TREE Apakah bahaya ini SERING terjadi dan berbahaya sehingga harus dikontrol ? (nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih) Apakah hazard ini merupakan point tunggal kelemahan dalam proses? (contoh: kalau hazard terjadi, akan terjadi kegagalan sistem ) (KRITIS) Apakah terdapat pengendalian efektif berupa KONTROL untuk mengidentifikasi hazard ini? Apakah hazard sudah sedemikian nyata sehingga tidak perlu dikontrol ? PROSES Dilanjutkan ke AMKD langkah 5 STOP Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis example, momentary interruption of the power supply that would result in loss of data. example, an anesthesiology machine may prevent cross connection of medical gases through the use of pin indexing and connectors that have different threads Gunakan “Pohon Keputusan” utk menentukan apakah modus kegagalan perlu di“Proses
- 15. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR LAPORAN RCA PASIEN JATUH KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017
- 16. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS KASUS PASIEN JATUH TANGGAL 10 OKTOBER 2017 Insiden : Jatuh Tim Investigator : Kepala Ruangan, Perawat, Petugas Kontrole dan Observasi langsung: Pada ruangan pasien Tn.E situasi keluarga sedikit panik posisi pasien berada dibawah tempat tidur dalam keadaan terlentang dilantai, terlihat cemas kesakitan (lantai beralas karpet). Saat observasi kondisi pasien tampak lemah, selang kateter terlepas perdarahan + dan infus terlepas. Dokumentasi : Laporan KTD dari ruangan Bougenville Foto lapangan
- 17. Interview : Perawat yang bertugas saat insiden : Kronologi : Jam 02.00 wib perawat mendapat laporan dari keluarga (Anak laki-laki pasien E) menyampaikan pada perawat jaga bahwa ayahnya Tn.E jatuh dari tempat tidur. Setelah mendapat laporan petugas langsung menuju ruang Bougenville. Dokter interensip/dokter jaga datang dan melakukan assesmen ulang jam 02.10 wib. Pada Tn.E hasil pemeriksaan tanda-tanda vital td=140/100 MmHg dan terdapat perdarahan akibat kateter yang terlepas. Kepala ruangan perawatan Bougenville mendapat laporan dari petugas jaga jam 02.10 wib bahwa pasien Tn.E jatuh dari tempat tidur dan mengalami perdarahan akibat kateter terlepas. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 18. Petugas kontrole : Jam 02.10 wib petugas kontrole mendapat laporan dari petugas jaga ruang Bougenville bahwa ada pasien jatuh dari tempat tidur a.n Tn.E dan langsung memberikan bantuan membersihkan dan memindahkan pasien ke atas tempat tidur, pasien langsung diberi tindakan pasang infus, bedrell langsung dipasang kembali dan dipakaikan gelang risiko jatuh (warna kuning). Instalasi rawat inap: Tanggal 14 Oktober 2017 jam 08.00 wib Kainstalwatnap mendapat laporan dari karu Bougenville bahwa ada pasien jatuh dari tempat tidur a.n Tn.E dan langsung dilakukan investigasi bersama dengan tim keselamatan pasien dan komite mutu Rumah Sakit Tk. IV 03.07.04 Guntur untuk diadakan RCA. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 19. WAKTU KEJADIAN Tgl. 13 Oktober 2017 Jam 02.00 wib Tgl. 13 Oktober 2017 Jam 02.00 wib Tgl. 13 Oktober 2017 Jam 02.01 wib KEJADIAN Perawat Jaga I Perawat jaga menerima laporan dari keluarga pasien bahwa ada pasien jatuh dari tempat tidur a.n Tn.E Perawat I segera menuju ruang Bougenville tempat kejadian pasien jatuh dan meminta bantuan / melapor kepada dokter jaga INFORMASI TAMBAHAN Saat timbang terima perawat jaga sore ke perawat jaga malam, perawat sudah menyarankan kepada keluarga agar berhati-hati karena pasien berisiko jatuh bedrell dan stiker pasien berisiko jatuh sudah dipasang. Jarak antara kamar pasien yang jatuh dengan kamar perawat berdekatan sehingga keluarga mudah untuk memanggil perawat. Perawat ruang Bougenville, dokter jaga dan kontrole membantu sesuai kebutuhan paien. GOOD PRACTICE Sudah terpasang bedrell dan stiker. Assesmen risiko jatuh sudah dikaji tapi belum dikaji ulang. Dilakukan respon cepat terhadap pasien jatuh. Dilakukan penanganan dan pelaporan berjenjang dari perawat ruangan, perawat kontrole, dokter jaga sampai ke Karumkit MASALAH PELAYANAN Perawat jaga memonitor kepada pasien yang berisiko jatuh. Pasien dan penunggu saat itu terlihat cemas. Pasien dan penunggu diusahakan oleh perawat agar tetap tenang. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 20. WAKTU/STAF YG TERLIBAT ............. wib 02.00 wib 02.01 wib Perawat I Mendengar laporan dari keluarga / penunggu pasien Berusaha segera ketempat kejadian dan melaporkan ke dokter jaga. Perawat I Mendengar laporan dari keluarga / penunggu pasien. Berusaha menenangkan pasien dan keluarga dan melakukan tindakan keperawatan sesuai kebutuhan pasien. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 21. MASALAH INSTRUMEN / TOOLS Prosedur mendokumentasikan serah terima pasien risiko jatuh saat operan jaga SPO Serah Terima Jaga Prosedur risiko jatuh belum terfasilitasisemua ; belum dipakaikan gelang risiko jatuh SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh SPO Asesmen Risiko Jatuh Prosedur Pemasang Bedrell Prosedur asesmen ulang pasien risiko belum dikuasai petugas SPO Pemasangan Bedrell SPO Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pasien dan penunggu cemas Edukasi terintegrasi tentang pasien belum disosialisasikan SPO Edukasi Terintegrasi Pasien dipindahkan dari lantai ke tempat tidur SPO Pemindahan Pasien Perawat ruang Wira mendokumentasikan kejadian SPO Pelaporan KTD Komunikasi kepada pasien dan keluarga sudah dilaksanakan tapi keluarga belum sepenuhnya memahami edukasi SPO Komunikasi Efektif Perawat belum mengetahui efek samping obat yang meningkatkan pasien jatuh Daftar obat yang meningkatkan risiko jatuh FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 22. MASALAH PASIEN JATUH DI RUANG BOUGENVILLE Mengapa Mengapa terjadi perdarahan pada saluran kencing : Pemasangan catheter sudah sesuai standar karena pasien jatuh dari tempat tidur Mengapa Mengapa pasien jatuh dari tempat tidur Karena pasien berusaha untuk turun dari tempat tidur Mengapa Mengapa pasien ingin turun Karena disorientasi waktu Mengapa Mengapa disorientasi waktu Karena perubahan pola tidur Mengapa Mengapa terjadi perubahan pola tidur Karena sebelumnya pasien mengeluh susah tidur dan mendapat terapi supaya pasien bisa tidur FORM TEHNIK 5 MENGAPA DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 23. PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN DALAM PROSES ? Pengecekan bedrell dilakukan berkala Saat timbang terima bedrell diperiksa kondisi baik, bedrell diperiksa setiap timbang terima jaga SPO Pemasangan Bedrell Dimonitoring Pemeriksaan bedrell harus dilakukan secara berkala, SPO Pemeliharaan bedrell belum ada Tidak ada pemeriksaan khas jika tidak ada laporan pasien jatuh Karena SPO Pemeliharaan Bedrell belum ada Proses timbang terima pasien harus dilakukan dengan pengecekan bedrell Proses timbang terima belum disertai pengecekan bedrell Tidak ada SPO Pemeliharaan Bedrell Pemeriksaan risiko jatuh dilakukan secara berkala Risiko jatuh hanya dilakukan 1x tidak dilakukan secara berkala Belum ada SPO Asesmen Ulang Pasien Risiko Jatuh Perawat lebih waspada jika ada pasien yang mendapat obat-obatan yang dapat mengganggu orientasi Perawat belum memahami fungsi dan efek samping obat yang dapat menyebabkan gangguan orientasi Daftar obat yang menyebabkan gangguan orientasi dan meningkatkan risiko jatuh belum ada FORM ANALISIS PERUBAHAN DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 24. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR BAGAIMANA PENCEGAHAN MASALAH INI ? APAKAH PENCEGAHAN SUDAH DILAKUKAN MENGAPA PENCEGAHAN GAGAL ? Kurangnya monitoring petugas jaga pada pasien berisiko jatuh Pencegahan sudah dilakukan dengan pemasangan bedrell dan stiker risiko jatuh Pencegahan gagal karena pasien diorientasi dan perawat kurang mewaspadai akan kemungkinan munculnya disorientasi Pembuatan SPO Asesmen Ulang Pasien Risiko Jatuh Pembuatan SPO Asesmen Risiko Jatuh sudah ada tapi belum didistribusikan SPO Asesmen Ulang Pasien Risiko Jatuh belum ada di ruangan rawat inap sehingga perawat tidak mengkaji ulang Sosialisasi daftar obat yang meningkatkan risiko jatuh Belum ada sosialisasi daftar obat yang meningkatkan risiko jatuh Daftar obat yang menyebabkan meningkatnya risiko jatuh dalam penyusunan sehingga belum disosialisasikan FORM ANALISIS PENCEGAHAN
- 25. KOMPONEN SUB KOMPONEN Organisasi & Manajemen a. TKPRS sudah dibentuk b. Pengawasan di lapangan melibatkan kepala ruangan dan Tim Penggerak TKPRS c. Jenjang pengambilan keputusan ada pada Karumkit Kebijakan, standar & tujuan a. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sudah ada namun pelaksanaan masih dilakukan secara bertahap b. Fasilitas dan kelengkapan Sasaran Keselamatan Pasien sebagian sudah ada c. SPO sudah dibagikan dan papan pedoman Sasaran Keselamatan Pasien sudah terpasang di setiap ruangan Administrasi Sistem administrasi pengajuan ke bagian pengadaan diatur secara berjenjang Budaya Keselamatan Dukungan manajemen oleh seluruh staf : manajemen mendukung upaya sasaran keselamatan pasien SDM a. Ketersediaan : seluruh anggota sudah mendapatkan sosialisasi tentang sasaran keselamatan pasien b. SDM belum menguasai SPO terkait pasien jatuh dan tentang obat-obatan yang dapat meningkatkan risiko jatuh Diklat a. Manajemen : sudah dilaksanakan sosialisasi ulang tentang sasaran keselamatan pasien b. Belum dilakukan sosialisasi tentang asesmen ulang pasien risiko jatuh c. Belum dilakukan sosialisasi daftar obat yang meningkatkan risiko jatuh FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 26. KOMPONEN SUB KOMPONEN Desain dan bangunan a. Manajemen pemeliharaan : pemeliharaan tempat tidur bed rell belum ada b. Kaca dari luar ruangan pasien terlalu buram Lingkungan Pengawasan dan pemeliharaan bed rell sudah dilakukan Perlengkapan a. Mal fungsi alat tidak ada, bed rell dalam kondisi baik b. SPO manajemen pemeliharaan alkes belum disosialisasikan FAKTOR LINGKUNGAN KERJA DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 27. KOMPONEN SUB KOMPONEN Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan perawat jaga berkomunikasi : kerja perawat jaga cukup baik, laporan ke dokter jaga dalam waktu cepat b. Cepat tanggap : perawat cepat tanggap dalam proses penanganan pasien jatuh Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi : sudah cukup baik dalam penanganan pasien jatuh melibatkan dokter jaga b. Pasien belum memakai gelang risiko jatuh padahal pada bed stiker tanda risiko jatuh sudah terpasang Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan efektif : perawat jaga, dokter jaga, kontrole b. Job des jelas : masing-masing petugas sudah mengetahui dan melaksanakan tugasnya FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 28. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR KOMPONEN SUB KOMPONEN Kompetensi a. Verifikasi pengetahuan dan keterampilan b. Staf sudah mengikuti sosialisasi tentang sasaran keselamatan pasien c. Kompetensi perawat dalam pemahaman obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh masih kurang Stressor Fisik dan Mental a. Motinasi : baik b. Stressor mental : tidak ada c. Stressor fisik efek beban kerja : tidak ada FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF KOMPONEN SUB KOMPONEN Ketersedian SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO : masih ditinjau kembali SPO tentang pengawasan pasien risiko jatuh b. Daftar obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh belum tersedia di ruang rawat inap Desain tugas Penyelesaian tugas sesuai dan tepat waktu FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
- 29. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR KOMPONEN SUB KOMPONEN Komunikasi verbal a. Komunikasi antar perawat dan dokter ditingkatkan, dokter dapat mengingatkan perawat berkaitan dengan efek samping obat yang diberikan kepada pasien b. Komunikasi antar perawat jaga dengan kontrole baik c. Komunikasi antar perawat dengan pasien baik Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan dokumentasi informasi mengenai risiko jatuh FAKTOR KONTRIBUTOR : KOMUNIKASI
- 30. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS) PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YANG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF 1. Prosedur mendokumentasikan serah terima fasilitas sasaran keselamatan pasien risiko jatuh saat operan jaga 1. Prosedur serah terima pada pasien risiko jatuh 1. Kurangnya pengetahuan perawat tentang pola penyakit maupun efek samping obat yang dapat menyebabkan disorientasi pada pasien Lakukan serah terima jaga sesuai SPO meliputi pasien berisiko jatuh Komunikasi efektif saat serah terima Rencana diklat Dikaji lagi tentang SPO serah terima jaga Dibuat SPO serah terima jaga asesmen ulang pasien berisiko jatuh Diklat tentang efek samping obat yang menyebabkan disorientasi dan dapat meningkatkan risiko jatuh Bidang keperawatan Bidang keperawatan Instaldik dan Panitia farmasi terapi Maksimal 1 bulan Maksimal 1 bulan 1 bulan Sosialisasi ulang Sosialisasi ulang SPO Asesmen Ulang Pasien Berisiko Jatuh Sosialisasi daftar obat SPO Serah Terima Jaga SPO Asesmen Ulang Pasien Berisiko Jatuh Bukti dibuat FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
- 31. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR Kronologis Pasien Tn. E Jatuh Dari Tempat Tidur RM 085697 Tanggal : 13 Oktober 2017 Jam 02.00 Anak laki-laki pasien lapor ke ruang perawat jaga bahwa ayahnya a.n Tn. E jatuh dari tempat tidur Setelah mendapat laporan perawat langsung menuju ruang Tn. E. Situasi yang didapat saat itu posisi pasien sudah berada di bawah tempat tidur terlentang akan tetapi di lantai terdapat alas karpet. Saat itu pasien merasa mendengar suara azan subuh dan bermaksud membangunkan anak dan istrinya untuk melaksanakan sholat subuh. Sehubungan saat itu pasien mengalami kelemahan extremitas kanan dan berusaha untuk bangun akhirnya pasien terjatuh. SPO → Pengkajian Evaluasi Risiko Jatuh Stiker sudah terpasang Penghalang / bed rell terpasang Usulan - Nurse station dapat memonitor pasien Lapor dokter jaga → terapi dapat Edukasi → oleh perawat Br. Egi Catatan → Askep Pasien Jatuh
- 32. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR LAPORAN CLINICAL PATHWAY KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017
- 33. Nama Pasien BB Kg Jenis Kelamin TB Cm Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam Penyakit Utama Kode ICD: Lama rawat hari Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas / Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3 CLINICAL PATHWAY APENDISITIS ACUTA Rumah Sakit Kelas C No. RM: DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 34. KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI PENYAKIT KETERANGAN1 2 3 4 5 6 7 HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7 1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD Pasien masuk via IGD Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko- sosial- spiritual dan budaya 2. LABORATORIUM HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT, PTA , APTT Varian 3. RADIOLOGI/ IMAGING THORAX AP > 40 Tahun USG 4. KONSULTASI Penyakit Dalam Paru/ Cardiologi Anesthesi 5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/Follow up Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas indikasi/Emergency b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 35. c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal.asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam. d. ASESMEN FARMASI Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obatRekonsiliasi Obat 6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS Apendicitis acute b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN a. Kode (00132): Nyeri Akut Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. a. Kode (00007): Hipertermia a. Kode (00134): Mual a. Kode (00094): Risiko Intoleran Aktifitas c. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan. 7. DISCHARGE PLANNING Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Program pendidikan pasien dan keluarga Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek samping Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi energi protein Anjurkan untuk istirahat DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 36. 8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning. Rencana terapi Informed Consent b. EDUKASI & KONSELING GIZI Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, saring lunak/makan biasa TETP setelah operasi bertahap Edukasi gizi bersamaan dengan kunjungan awal c. EDUKASI KEPERAWATAN a. Kemampuan melakukan ADL secara mandiri Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga a. Manajemen nyeri a. Tanda-tanda infeksi a. Diet selama perawatan a. Teknik meredakan mual d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat Konseling Obat PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien 9. TERAPI MEDIKA MENTOSA a. INJEKSI Parasetamol 10-15 mg/KgBB/ intravena Ceftriaxone 1 gr Profilaksis b. CAIRAN INFUS RL Varian c. OBAT ORAL Parasetamol 10-15 mg/Kg BB/kali /oral Varian DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 37. 10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) a. TLI MEDIS Apendictomi laparoskopik/open Tergantung fasilitas & indikasi b. TLI KEPERAWATAN a. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri Mengacu pada NIC a. Kode NIC (6040): Terapi Relaksasi a. Kode NIC (3740): Pengobatan Demam a. Kode NIC (4120): Manajemen Cairan a. Kode NIC (6540): Kontrol Infeksi a. Kode NIC (2380): Manajemen Pengobatan a. Kode NIC (6680): Monitoring tanda-tanda vital a. Kode NIC (1450): Manajemen Mual a. Kode NIC (0180): Manajemen energi a. Kode NIC (1800): Self Care Assistance a. Kode NIC (4190): Pemasangan Infus a. Kode NIC (2314): Medikasi IV a. Kode NIC (309): Persiapan Operasi : edukasi, persiapan fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. a. Kode NIC (3360): Perawatan Luka c. TLI GIZI Bertahap Diet cair, saring, lunak/makan biasa Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 38. 11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan b. KEPERAWATAN a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien Mengacu pada NOC b. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri c. Monitoring tanda-tanda vital pasien d. Monitoring status hidrasi pasien meliputi balance cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi d. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan e. Monitoring pemberian obat antipiretik f. Monitoring frekuensi mual pasien g. Monitoring implementasi pasien dalam mengurangi mual h. Monitoring kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien i. Membantu pasien dalam melakukan ADL j. Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau mandiri DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 39. c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software interaksi. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil monitoring Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasienb. KEPERAWATAN Dibantu Sebagian/mandiri c. FISIOTERAPI DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 40. 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS Demam Hilang Nyeri abdomen hilang/berkurang b. KEPERAWATAN a. Kode NOC (1605): Kontrol Nyeri Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift b. Kode NOC (2101): Effect Distructive Nyeri c. Kode NOC (2102): Level Nyeri d. Kode NOC (0800): Thermoregulation e. Kode NOC (0602): Hydration f. Kode NOC (0703): Saverity Infeksi g. Kode NOC (2301): Respon Pengobatan h. Kode NOC (0802): Tanda-tanda vital i. Kode NOC (1618): Kontrol Mual dan Muntah j. Kode NOC (2106): Effect Distructive Mual dan Muntah k. Kode NOC (0002): Konservasi Energi l. Kode NOC (0300): ADL c. GIZI Asupan makanan > 80% Status Gizi optimal d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasienObat rasional DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 41. 14. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK Sesuai NOC Varian 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan / Surat Kontrol/Homecare saat pulang. Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control VARIAN ____________, _____________, ______ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi (____________________) (__________________) (______________) Yang harus dilakukan Bisa atau tidak √ Bila sudah dilakukan Keterangan : DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02 RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
- 42. TERIMA KASIH