Болезни кишечника

1. ККааффееддрраа ттееррааппииии ИИППОО
ТТееммаа:: ББооллееззннии ккиишшееччннииккаа:: --
ССРРКК,, ЯЯззввеенннныыйй ккооллиитт ии ббооллееззнньь
ККррооннаа
ЛЛееккцциияя № 2222 ддлляя врачей- курсантов, обучающихся на
цикле СУ 1 по специальности 004400112222 «Терапия»
ппрроофф.. ННииккооллааеевваа НН..НН..,, ппрроофф.. ГГрриищщееннккоо ЕЕ..ГГ..
ККрраасснноояяррсскк 2201144

2. Разновидность лекции –– ааккааддееммииччеессккааяя
ВВррееммяя –– 22 ччаассаа
ЦЦееллии ии ззааддааччии:: ддлляя рреешшеенниияя ссооццииааллььнноойй
ппррооббллееммыы сснниижжеенниияя ззааббооллееввааееммооссттии
ооссттррыыммии ии ххррооннииччеессккииммии
ззааббооллеевваанниияяммии ккиишшееччннииккаа,, ооссввееттииттьь
ввооппррооссыы ээттииооппааттооггееннееззаа,, ккллииннииккии,,
ддииааггннооссттииккии ии ддииффффееррееннццииааллььнноойй
ддииааггннооссттииккии ззааббооллеевваанниийй ттооннккоойй ии
ттооллссттоойй ккиишшккии

3. ППллаанн ллееккццииии::
ААккттууааллььннооссттьь ттееммыы
 ЭЭппииддееммииооллооггиияя ССРРКК,, ЯЯКК ии ББКК
 ЭЭттииооллооггиияя,, ппааттооггееннеезз,, ккллииннииккаа,, ДДииааггннооссттииккаа
ии ллееччееннииее ооссннооввнныыхх ффууннккццииооннааллььнныыхх ии
ввооссппааллииттееллььнныыхх ззааббооллеевваанниийй ккиишшееччннииккаа
 ВВыыввооддыы

5. Рим III: Международный консенсус по
функциональным гастроинтестинальным
расстройствам, 2006 г.
Определение :
Боль в животе или абдоминальный дискомфорт
продолжительностью не менее 3 мес на протяжении 6
мес до обращения к врачу при условии появления
симптомов хотя бы 3 дня в месяц ,уменьшающиеся
после дефекации, сопровождающиеся нарушением
частоты и формы стула.

6. ККЛЛААССССИИФФИИККААЦЦИИЯЯ
ввааррииааннттыы ССРРКК::
 ССРРКК сс ппррееооббллааддааннииеемм ддииааррееии((СРК-Д)
 ССРРКК сс ппррееооббллааддааннииеемм ззааппоорраа((СРК-З)
 ССРРКК сс ччееррееддооввааннииеемм ззааппоорроовв ии
ддииааррееии (СРК-М)
 не классифицированный (СРК-Н)

7. ЭЭттииооппааттооггееннеезз
 ССооггллаасснноо ссооввррееммеенннныымм ппррееддссттааввллеенниияямм
ССРРКК яяввлляяееттссяя ббииооппссииххооссооццииааллььнныымм
рраассссттррооййссттввоомм,, вв ооссннооввее ррааззввииттиияя
ккооттооррооггоо ллеежжиитт ввззааииммооддееййссттввииее ддввуухх
ооссннооввнныыхх ппааттооллооггииччеессккиихх ммееххааннииззммоовв::
ппссииххооссооццииааллььннооггоо ввооззддееййссттввиияя ии
ссееннссооррнноо--ммооттооррнноойй ддииссффууннккццииии,, тт..ее..
ннаарруушшеенниияя ввииссццееррааллььнноойй
ччууввссттввииттееллььннооссттии ии ддввииггааттееллььнноойй
ааккттииввннооссттии ккиишшееччннииккаа..
(Drossman DA,Whitehead WE, Toner BB et al/American journal
of Gastroenterology.-2000.-95.-P 974-980)

9. Стрессовые
ситуации Генетическая
предрасположенн
ость Личностные особенности:
• генетически
обусловленные
•сформировавшиеся под
влиянием окружающей
среды
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ; НАРУШЕНИЕ
МОТОРИКИ
СИМПТОМЫ D. Drossman,
1988

10. ККиишшееччнныыее ссииммппттооммыы
–– кк нниимм ооттннооссяятт ттррииааддуу ссииммппттооммоовв::
 ббооллии вв жжииввооттее,,
 ннаарруушшеенниияя ссттууллаа,,
 ммееттееооррииззмм

11. ББррииссттооллььссккааяя шшккааллаа

12. Диагностические ккррииттееррииии
ССРРКК ((РРииммссккииее ккррииттееррииии 33))
 РРееццииддииввииррууюющщааяя ббоолльь вв жжииввооттее ииллии ддииссккооммффоорртт ппоо ккррааййннеейй
ммееррее 33 дднняя вв ммеессяяцц ззаа ппооссллееддннииее 33 ммеессяяццаа,, ссввяяззааннннааяя сс 22 ииллии
ббооллееее иизз ссллееддууюющщиихх нниижжее ппррииззннааккоовв::
 УУллууччшшееннииее ппооссллее ааккттаа ддееффееккааццииии
 ННааччааллоо,, ссввяяззааннннооее сс ииззммееннееннииеемм ччаассттооттыы ссттууллаа
 ННааччааллоо,, ссввяяззааннннооее сс ииззммееннееннииеемм ффооррммыы ссттууллаа
ДДооппооллннииттееллььнныыммии ссииммппттооммааммии яяввлляяююттссяя::
 ППааттооллооггииччеессккааяя ччаассттооттаа ссттууллаа ((ччаащщее 33 рраазз вв ддеенньь ииллии рреежжее 33
рраазз вв ннееддееллюю))
 ППааттооллооггииччеессккааяя ффооррммаа ссттууллаа ((ккооммккооввааттыыее,, ппллооттнныыее ккааллооввыыее
ммаассссыы ииллии ввооддяяннииссттыыйй жжииддккиийй ссттуулл))
 ННааттуужжииввааннииее ппррии ааккттаа ддееффееккааццииии
 ИИммппееррааттииввнныыее ппооззыыввыы ииллии ЧЧууввссттввоо ннееппооллннооггоо ооппоорроожжннеенниияя
ккиишшееччннииккаа,, ВВыыддееллееннииее ссллииззии сс ккааллоомм ии ввззддууттииее

13. Симптомы, исключающие диагноз СРК
(Римские критерии СРК 3, 2006)
1. Жалобы и анамнез
·Немотивированная потеря
массы тела
·Ночная симптоматика
·Постоянные интенсивные боли
в животе как единственный
ведущий симптом поражения
ЖКТ
·Начало заболевания в
пожилом возрасте
·Рак толстой кишки у
родственников
2. Физикальное
обследование
·Лихорадка
·Изменения в статусе
(гепатомегалия,
спленомегалия и др.)
3. Лабораторные
показатели
·Кровь в кале
·Лейкоцитоз
·Анемия
·Увеличение СОЭ
·Изменения в биохимии
крови

14. IBS-LIKE SYMPTOMS –маски СРК
Не диагностированные инфекционные и паразитарные
колиты
• Постинфекционный синдром (СРК?)
• Микроскопические колиты
• Коллагеновый колит
• Лимфоцитарный колит
• Эозинофильный колит
• Амилоидоз кишечника

16.  увеличение экспрессии TLR
Diugosz A., 2010
 изменение экспрессии белков плотных контактов
Gecke К.. 2009
 нарушение цитокинового профиля
Akiho H..et аl. 2005
 увеличение количества тучных клеток
Martinez С..2010
 признаки неспецифического воспаления в стенке
кишки
А.А.Шептулин. А.А.Курбатова, 2010
 СИБР?
Youn H., 2010; LimH.,2010

17. Tr1
Th
1
Th
1
Th
2
Th
2
Tr1
Th II
17
Th II
17
Th II
17

18. ДДииааггннооссттииккаа
• СРК – диагноз исключения
• Общий и биохимический анализы крови,
содержание электролитов
• Анализ кала на скрытую кровь
• Кальпротектин
• Антитела к глиадину
• Пальцевое исследование прямой кишки
• Серологическое исследование на целиакию
• Исключение паразитарных инвазий
• Ректороманоскопия, колоноскопия
• Обзорная рентгенография, ирригоскопия, КТ

19. ТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СРК
• Психотерапия, психотропные препараты (при любом клиническом
варианте СРК)
СРК С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
• холинолитики
• миотропные спазмолитики
СРК С ЗАПОРОМ
• гидрофильные коллоиды (пищевые волокна, макроголь-форлакс)
• осмотические слабительные (лактулоза -дюфалак)
• холинолитики, миотропные спазмолитики
СРК С ДИАРЕЕЙ
• антидиарейные средства (лоперамид)
• холинолитики, миотропные спазмолитики

20. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся
неспецифическим иммунным воспалением в пределах ее
слизистой оболочки
Особенности ЯК :
• Поражение только толстой кишки (исключая случаи
ретроградного илеита)
• Обязательное вовлечение в процесс прямой кишки
• Диффузный характер воспаления

21. ККллаассссииффииккааццииии ЯК
• ППоо ппррооттяяжжееннннооссттии ((ппррооккттиитт,,
ппррооккттооссииггммооииддиитт,, ллееввооссттоорроонннниийй
ккооллиитт,, ппааннккооллиитт))
• ППоо ххааррааккттеерруу ттееччеенниияя
((ооссттррааяя,,
ррееццииддииввииррууюющщааяя,, ннееппррееррыыввннааяя))
•ППоо ттяяжжеессттии ((ллееггккиийй,, ссрреедднниийй,,
ттяяжжееллыыйй))
• ППоо ээннддооссккооппииччеессккоойй
ааккттииввннооссттии ((ннееззннааччииттееллььннааяя,,
ууммееррееннннааяя,, ввыырраажжееннннааяя))
•
© Е.А.Белоусова

22. Клинические симптомы
 Кишечные (диарея, кровь в стуле,
тенезмы)
 Внекишечные
 Эндотоксемия
Метаболические расстройства
12
Е.А.Белоусова

23. Клинические картина ЯК
Эндотоксемия
 лихорадка
 потеря веса
 общая слабость
 анемия
 лейкоцитоз
 увеличение СОЭ
 увеличение СРБ
Е.А.Белоусова
Метаболические
•потеря веса
•общая слабость
•анемия
• гипопротеинемия
• дисбаланс электролитов

24. Клиническая картина ЯК
ЯК
Кишечные симптомы
 Кровь в стуле 100 %
 Диарея 60-65 %
 Тенезмы (проктит)
 Запор (дистальные формы)
 Боль в животе ±
Е.А.Белоусова

25. Внекишечные проявления ВЗК
Спондилит
Эписклерит
Гангренозная пиодермияУзловая эритема
Cohen RD. Inflammatory Bowel Disease: Diagnosis and Therapeutics. Humana Press, 2003.
ПСХ

26. ЭЭннддооссккооппииччеессккааяя ккааррттииннаа ЯЯКК
а) Низкая активность б) Умеренная активность

27. ЭЭннддооссккооппииччеессккааяя ккааррттииннаа ЯЯКК 3
а) Низкая
активность
б) Высокая активность
Ремиссия
в) Высокая активность

28. Булыжная мостовая при
БК
Псевдополипы при ЯК

29. Салмонелез Иерсениоз Герпес Цитомегаловирус
Псевдомембранозный Ишемический Лекарственный
НПВС
Г.Потт,2006
Другие колиты

30. Особенности ЯК и БК
Признак ЯК БК
Локализация поражения толстая кишка любая зона ЖКТ
Поражение прямой
всегда 20% случаев
кишки
Глубина воспаления
Характер воспаления
Эндоскопические
особенности
Псевдополипы
в пределах СО
диффузное
кровоточивость,
эрозии, язвы
часто
трансмуральное
сегментарное,
гранулематозное
булыжная мостовая
редко
Характер язв плоские- круглые,
полигональные
глубокие-щелевиные
или афты

31. Патогенез ВЗК
БК - Th1 тип иммунного ответа
ЯК - Th2 тип иммунного ответа
Общее в патогенезе ЯК и БК
ДДииссббааллааннсс ццииттооккиинноовв
ппррии ххррооннииччеессккоомм ввооссппааллееннииии
È Ë-4/13
Ï ðî âî ñï àë è ò åë üí û å Ï ðî ò è â î
âî ñï àë è ò åë üí û å
ÈË-1b
IL-12
ÔÍ Î -a
ÈË -ÈË-8
È Ô-ÈÔ -g
Papachristou G. et al. 2004 ñ äî ï î ëí åí èÿì è Å.À.Áåëî óñî âî é
ÈË -È Ë-18 ÈË -È Ë-12
ÈË -10 ÈË -1Ðà
ÒÔÐ-b ÈË-11
Антиген
Макрофаг (APC )
Tх1
ФНО-α

32. ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАЗИСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ВЗК
Препарат Эффективность
БК
и степень
доказательности
ЯК
Сульфасалазин + 1b толстая кишка +++
Месалазин – 1a 2004 + 2b 2008 +++ 1а, 1b
Преднизолон +++ 1a +++ 1b
Будесонид
(Буденофальк)
+++ 2a
илеоцекальная
сомнительна
Азатиоприн (6-МП) +++ 1a +++ 1b
Метотрексат ++1a ± не доказана
Циклоспорин ± не доказана ++ 1b
Инфликсимаб +++ 1a,1b ++ + 1b
Антибиотики Не доказана

33. ПРЕПАРАТЫ РЕЗЕРВА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
СТЕРОИДОВ
АЗАТИОПРИН
Эффективность при активной БК и ЯК 40-60 %
Поддерживающая терапия при ЯК и БК до 2 лет (до 5 лет)
Частота побочных эффектов 10-20 %
Недостатки: медленное развитие действия, токсичность
МЕТОТРЕКСАТ
Эффективность при активной БК 40-70 %, мало эффективен при ЯК
Поддерживающая терапия азатиприном
Частота побочных эффектов 10-20 %
Недостатки: медленное развитие действия, токсичность
Не пригоден для поддерживающей терапии из-за токсичности
ЦИКЛОСПОРИН А ( Сандиммун)
Эффективность при тяжелых атаках ЯК 56-80%
Поддерживающая терапия азатиоприном
Частота побочных эффектов до15 %
Недостатки: мало эффективен при БК, токсичен
© Е.А.Белоусова

34. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Болезнь Крона (БК) —
хроническое рецидивирующее
заболевание желудочно-кишечного
тракта неясной этиологии,
характеризующееся трансмуральным
гранулематозным воспалением с
сегментарным поражением
различных отделов
пищеварительного тракта (2).

37. В нашей стране используют
классификацию Российской
группы по изучению ВЗК (2009):
 По локализации
 терминальный илеит
 илеоколит
 колит
 аноректальная зона
 поражение тонкой кишки (кроме терминального
 илеита)
 поражение верхних отделов ЖКТ (пищевода,
 желудка, ротовой полости, губ, языка-указать)
 смешанное поражение (указать )
 По форме (характеру течения )
 острая (с фульминантным или постепенным началом)
 рецидивирующая
 непрерывная

38. Клиника при тонкокишечной локализации БК
характеризуется:
 Частым образованием афтозных язв при обострении
 Плохозаживающими постбульбарными язвами,
ассоциированными с увеличением СОЭ
 коликообразными болями в животе без системных
проявлений и локальной пальпаторной болезненности
 при распространенном процессе в тонкой кишке или при
её резекции может возникать синдром мальабсорбция
 При локализации БК в дистальной части подвздошной
кишки или её резекции развивается дефицит В12
 Пальпируемое опухолевидное образование в правой
подвздошной области или других областях живота в
зависимости от локализации процесса

39. При толстокишечной
локализации преобладают:
 Тяжелая диарея (встречается чаще, чем при тонкокишечной форме -
мягкий полужидкий стул до 10 – 12 раз в сутки, кровянистый стул при
поражении нисходящей и сигмовидной кишок), резкие позывы к
дефекации ночью или под утро
 Боли: коликообразные или менее интенсивные, возникающие после
еды и перед дефекацией; постоянные, усиливающиеся при движениях,
дефекации, очистительной клизме (спаечные боли) в нижних и
боковых отделах живота
 Пальпаторная болезненность пораженных частей толстой кишки,
иногда пальпируемое опухолевидное образование (спаечное сращение
кишечных петель)
 ректальные кровотечений (в этих случаях следует исключить рак
толстой кишки и предполагать тонкокишечную локализацию
процесса)

40. колоноскопия

42. Основные определения
 Кишечная инфекция (обязательное наличие патогенных
бактерий!)
 Дисбиоз кишечника
Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных
биотопах (тонкая и толстая кишка) и появление факультативных штаммов, не
входящих в состав резидентной микрофлоры (условнопатогенная микрофлора):
Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с
ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами,
Pseudomonas и др.
Наиболее распространенное использование терминов
 Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
 Дисбиоз или дисбактериоз толстой кишки

43. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
ДИСБАКТЕРИОЗА
1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
- антибиотики
- химиопрепараты
- иммуносупрессоры
- анестетики
- рвотные
- слабительные
- сорбенты
- психотропные
- гормоны
2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
3. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
4. ХИМИЧЕСКИЕ ( промышленные яды, пестициды, соли
тяжелых металлов, красители)
5. СТРЕССОВЫЕ
6. РАДИАЦИОННЫЕ

44. Какие антибиотики
«наиболее опасны»?
1. широкоспектральные (тетрациклин)
2. особенно с анаэробной активностью
(«защищенные» пенициллины, имипинем и др.)
3. третья генерация цефалоспоринов (цефотаксим,
цефаперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен)
4. с интенсивной концентрацией в
собственной пластинке кишечника
(левомицетин)

45. Коррекция дисбиоза: принципы
1. Лечение основного заболевания
2. Модификация диеты (исключение
сахаров,кисломолочные продукты)
3. Селективная деконтаминация (применение
синтетических и биологических энтеросептиков)
4. Восстановление эубиоза (применение про- и
пребиотиков)
5. Симптоматическая («фоновая») терапия

46. Основные пути ОООссснннооовввннныыыеее пппууутттиии ввввооооззззддддееееййййссссттттввввиииияяяя ннннаааа ммммииииккккррррооооффффллллоооорррруууу
ППРРООББИИООТТИИККИИ —— ЖЖИИВВЫЫЕЕ
ММИИККРРООООРРГГААННИИЗЗММЫЫ:: (ББИИФФИИДДООББААККТТЕЕРРИИИИ,,
ЛЛААККТТООББААККТТЕЕРРИИИИ ИИ ДДРР..)),, ООТТННООССЯЯЩЩИИЕЕССЯЯ КК
ННООРРММААЛЛЬЬННООЙЙ ММИИККРРООФФЛЛООРРЕЕ ККИИШШЕЕЧЧННИИККАА
• ммооннооккооммппооннееннттнныыее (ббииффииддууммббааккттеерриинн,,
ллааккттооббааккттеерриинн,, ааццииппоолл,, ккооллииббааккттеерриинн))
• ппооллииккооммппооннееннттнныыее (ЛЛИИННЕЕККСС,,
ББИИФФИИФФООРРММ,, ББИИООНН 33,, ННООРРММООББААККТТ))
• ссааммооээллииммииннииррууюющщииеессяя ааннттааггооннииссттыы
(ББААККТТИИССУУББТТИИЛЛ,, ЭЭННТТЕЕРРООЛЛ))
ППРРЕЕББИИООТТИИККИИ —— ККООММППООННЕЕННТТЫЫ ППИИЩЩИИ,,
ССТТИИММУУЛЛИИРРУУЮЮЩЩИИЕЕ РРООССТТ ССООББССТТВВЕЕННННООЙЙ
ККИИШШЕЕЧЧННООЙЙ ФФЛЛООРРЫЫ
• ппиищщееввыыее ввооллооккннаа (ММУУККООФФААЛЛЬЬКК))
• ооллииггооссааххааррииддыы ( ЛЛААККТТУУЛЛООЗЗАА,,
ДДЮЮФФААЛЛААКК,, ННООРРММААЗЗЕЕ))
• ммииккррооббнныыее ммееттааббооллииттыы (ХХИИЛЛААКК--ффооррттее))

47. ССИИННББИИООТТИИКК
ССииннббииооттиикк –– ссммеессьь ссииннееррггииссттоовв,, ооккааззыыввааюющщиихх ббллааггооппрриияяттннооее
ввллиияяннииее ннаа ссттррууккттуурруу ии ффууннккццииии ммииккррооббииооттыы ччееллооввееккаа,, ууллууччшшааяя
ввыыжжииввааееммооссттьь ммииккррооббннооггоо ккооммппооннееннттаа..

48. ААД
 Об ААД может идти речь, если на
фоне приема антибактериальных
препаратов имеет место не менее трех
эпизодов неоформленного стула в
течение двух последовательных дней
или более . Симптомы ААД у большинства
пациентов возникают во время лечения
антибиотиками, а у 30% больных через 1–10
дней после его прекращения.

49. . Классификация ААД
 1. Антибиотикоассоциированный колит
(ААК) характеризуется наличием
диареи с увеличением частоты стула до
3 раз в день и более, болей в животе по
типу кишечных колик, лихорадки,
симптомов общей интоксикации и
лейкоцитозом.

50. Классификация ААД
 3. Сегментарный геморрагический колит
клинически не отличается от ААК или ПМК. При
эндоскопическом исследовании выявляются
признаки геморрагического колита.
4. Собственно ААД, основным клиническим
проявлением которой является диарейный синдром.
Боли, интоксикация и дегидратация практически
отсутствуют. Как правило, все симптомы
самостоятельно исчезают в течение нескольких дней
после отмены антибиотика

51. 2. При псевдомембранозном
колите (ПМК)
 перечисленные симптомы более выражены. Пациентов
беспокоят сильные схваткообразные боли в животе,
частота стула достигает 15–30 раз в сутки, нарастают
лейкоцитоз (более 15´109/л) и лихорадка (до 40°С).
Вследствие экссудации белка через пораженную
слизистую оболочку развивается гипоальбуминемия,
возникают отеки и дегидратация. При микроскопии
кала обнаруживается высокое содержание лейкоцитов.
При эндоскопическом исследовании в толстой кишке
выявляются желтоватые бляшки диаметром до 15 мм,
выступающие в просвет кишки и состоящие из слизи,
фибрина и клеточных остатков. При прогрессировании
заболевания возможно развитие осложнений в виде
перфорации толстой кишки, токсического мегаколона,
инфекционно-токсического шока и гипокалиемии.
Летальность бывает достаточно высокой (10–35%).

52. Благодарю за внимание!
ВВ 11990077 ггооддуу ИИ..ИИ..ММееччннииккоовв,,
ллааууррееаатт ННооббееллееввссккоойй ппррееммииии ззаа
11990088 ггоодд,, вв ррааббооттее «ЭЭттююддыы
ооппттииммииззммаа» ппииссаалл::
……..ддууххооввннооее ии ффииззииччеессккооее
ззддооррооввььее ччееллооввееккаа вв ззннааччииттееллььнноойй
ммееррее ооппррееддеелляяееттссяя
ммннооггооччииссллеенннныыммии аассссооццииаацциияяммии
ммииккррооббнныыхх ооррггааннииззммоовв,,
ннаассеелляяюющщиихх ееггоо ккиишшееччнниикк..
……..ссттааррееннииее ооррггааннииззммаа ззааввииссиитт оотт
ббааллааннссаа ккиишшееччнноойй ммииккррооффллооррыы..

53. ЛЛииттееррааттуурраа::
 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012
 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев
В. Г. М.: ЭКСМО, 2008
 3. Гастроэнтерология: нац. руководство ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008
 4. Гастроэнтерология. Гепатология: пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. Т.
Ивашкин М: Рид Элсивер, 2009
 5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология ред. В. Т. Ивашкин М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2009
 6. Клинические рекомендации по гастроэнтерологии Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н.,
Байкова О. А. [и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011
 7. Практическая гастроэнтерология: рук. для врачей : в 2 ч. Козлова И. В., Пахомова
А. Л. М.: Дрофа, 2010
 8. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : рук. для практикующих врачей ред.
В. Т. Ивашкин [и др.] М.: Литтерра, 2009
 9. Клиническая гастроэнтерология .Циммерман Я. С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
 Законодательные и нормативно- правовые документы
 1. Национальные руководства .Гастроэнтерология. 2008 г.


54. Благодарю ззаа ввннииммааннииее!!