2. Приложение 1.5. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
RU-RO/LE-CO/MED-SOP 002 ver. 1, 01 July 2011
Конференция компании АстраЗенека
25 мая 2012
Антисекреторная терапия язвенной
болезни
Пахомова Анна Леонидовна
Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании AstraZeneca
Мероприятие организовано компанией AstraZeneca
NEX 298-08-11
М
3. Приложение 1.5. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
RU-RO/LE-CO/MED-SOP 002 ver. 1, 01 July 2011
Раскрытие информации о
потенциальном конфликте интересов
<ФИО лектора>, <звание>
ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
<должность>, <место работы>
Научные гранты/клинические <название компании>, <название компании>, ...
исследования:
Лектор: <название компании>, <название компании>, ...
Член научного <название компании>, <название компании>, ...
(консультативного) совета:
Консультант: <название компании>, <название компании>, ...
Сотрудник (в том числе – <название компании>, <название компании>, ...
частичная занятость):
...... .......
Представленные материалы содержат сведения только о
зарегистрированных в <страна> показаниях к применению
<название препарата>.
М
4. Язвенная болезнь - определение
Гетерогенное заболевание гастродуоденальной
зоны с рецидивирующим клиническим течением и
чередованием периодов обострения и ремиссии,
морфологически характеризующееся
формированием локального язвенного дефекта
слизистой оболочки желудка и/или
двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой
основы
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с.
M
5. Эпидемиология язвенной болезни
желудка и ДПК
Относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до
15%, в среднем 7-10% взрослого населения) - 2 место
после ИБС1,2.
В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100.000
населения1.
Пик заболеваемости 35-40 лет3.
Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз выше по
сравнению с язвенной болезнью желудка3.
1. Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский
алфавит. Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М. – 2004.
3. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С. М
6. Язвенная болезнь:
заболевание, опасное своими осложнениями
За последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки в России возросла с 18% до
26%1.
Под диспансерным наблюдением находится около 3 млн. человек1.
Прием НПВП повышает риск развития
эрозивно-язвенных поражений слизистой в 3-5 раз2,3
кровотечений и перфораций в 8 раз2,3
Затраты на лечение ЖК кровотечений в США составляют 750 млн $ /
год4
1. Ивашкин В.Т. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни /В.Т.Ивашкин,
Е.К.Баранская, О.С.Шифрин и др. //Российский медицинский журнал. 2002. - Т.4, № 2. - С.42-46.
2. Langman et al JAMA 1999;282:1929–1933; 3. Silverstein et al Ann Intern Med. 1995;123:241-249.
4. Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):101-13.
М
7. Желудочно-кишечные кровотечения
Частота осложнений язвенной болезни в России за последние 30 лет,
несмотря на внедрение Н2-блокаторов, ИПП, эрадикации НР, не
изменилась1-3
Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 30–150
случаев на 100,000 взрослых людей в год, и в большинстве случаев
они приводят к госпитализации4,5
68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте
более 80 лет5.
Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (5-10%, до 15%)1,3
S
1. Цуканов В.В. и соавт., Тер. архив, 2007, №2, с.15-18.
2. Чернооков А.И. и соавт, РЖГГК, 2008, №.5, пр. № 32, с.156.
3. Островский А.Г. и соавт, ЭиКГ, 2008, №.1, пр. № 1, с.200-203.
4. В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 384c.
5. Alan N. Barkun Ann Intern Med. 2010;152:101-113
8. Язвенные кровотечения –
оперативная активность
N
Язвенные кровотечения
Оперативная активность
1990 1995 2000 2005 2010
Личный архив проф. Евсеева М.А. (д.м.н. профессор) Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2010г
S
9. Этиопатогенетическая
классификация ЯБ
2. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная)
а) Н.рylori-зависимая форма (ЯБДПК -90%, ЯБЖ – 70%)
б) Н.рylori-независимая форма
2. Симптоматические (вторичные) язвы
а) стрессовые (80%)
б) эндокринные
в) при сердечно–сосудистых заболеваниях (у 10–30%)
г) токсические
д) медикаментозные
е) прочие (панкреатогенные, гепатогенные и др.)
М
Топчий Н.В. Применение ингибиторов протонной помпы при симптоматических язвах // Медицинский портал rmj.ru. [Электронный ресурс]. URL: http://
www.rmj.ru/articles_7704.htm
10. Исторические постулаты патогенеза
язвенной болезни
«БЕЗ КИСЛОТЫ НЕ БЫВАЕТ ЯЗВЫ»
K. SCHWARTZ (1910)
«НЕТ H.pylori – НЕТ ЯЗВЫ»
D.Y. GRAHAM (1989)
«НЕТ H.pylori – НЕТ Hp-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ»
G.N.J. TYTGAT (1995)
Pavel Skok. GUT and Diseases – peptic ulcer and helicobacter pylori// Медицинский портал mf.uni-mb.si/
[Электронный ресурс],. URL: http://www.mf.uni-mb.si/ipweb/html/SkokP%20Gut%20and%20diseases.pdf М
11. НЕТ ЯЗВЫ ЯЗВА
ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
• ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ СОЛЯНОЙ
КИСЛОТЫ
• ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ПЕПСИНА
• НАРУШЕНИЕ
ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ
•СЕКРЕЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЛИЗИ МОТОРИКИ
• ПРОДУКЦИЯ БИКАРБОНАТОВ
• РЕГЕНЕРАЦИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ • Helicobacter pylori
КЛЕТОК
• ПРЯМОЕ ТРАВМАТИЗИРУЮЩЕЕ
• КРОВОТОК В СОЖ
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПИЩИ
• СИНТЕЗ ПРОСТАГЛАНДИНОВ
Ивашкин В.Т. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни.– М., 2005.– 30 с.
М
12. Helicobacter pylori
грамотрицательные неспорообразующие аэрофильные бактерии спиралевидной
формы
толщина
0,5-1,0 мкм
длина
2,5-3,5 мкм
2-6
мономерных
жгутиков
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
благоприятные условия
больной человек
для жизни бактерий:
температура 370 С ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
влажность 98% фекально-оральный,
уровень рН-среды 4,0-6,0 орально-оральный,
ятрогенный
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. S
13. Распространенность H.pylori
в мире у взрослых
35%
35%
84%
38,2% 42% 57% 94% 74%
43%
82% 67%
83%
95% 97%
55% 70%
15%
Ford A.C., Axon A.T. // Helicobacter. 2010; 15 (Suppl. 1):
1-6. S
14. Распространение инфекции Н.рylori
Взрослое население крупных городов (%)
100
97%
90
86% 80
70
60
55%
50
63% 40
44% 30
38% 20
10
экологически неблагоприятные районы 0
экологически благоприятные районы
Москва
Минск
Омск
Бельмер, С.В. И др. Эпидемиология хеликобактериоза // Медицинский портал helicobacter.ru.
[Электронный ресурс]. URL: http://www.helicobacter.ru/index.php?i=48 S
15. Роль инфекции Н.рylori является ведущей в
развитии целого ряда гастроэнтерологических
заболеваний
Н.рylori
Генетические
Факторы
факторы
внешней среды Хронический активный гастрит
MALT-лимфома
Язвенная болезнь
ДПК
Рак желудка
Язвенная болезнь Атрофия
желудка слизистой
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. М
M
16. Helicobacter pylori:
ведущий этиологический фактор
язвенной болезни желудка и ДПК
Язва ДПК Язва желудка
5 1%
5%
2%
25%
3%
92% 70% 2%
H. pylori
НПВС
Синдром Золлингера-Эллисона
Другое
Marshall. Am J Gastroenterol 1994;89:S116–28. М
17. Частота реинфекции H.pylori в
крупных исследованиях
1,7-3,4% (n=401, 12 месяцев, Восточная Европа -
Швеция)1
1,8% (n=557, 5 лет, Бразилия) 2
9,1% (n=187, 3,5 года, Ю. Корея) 3
У детей 18-25% (5,5-6% в год) 4
1. Z. Tulassay et al., Scand J. Gastroenterol., 2010; 45: 1048–1058
2. Silva F.M. et al. Helicobacter 2010;15(1):46-52.
3. Ryu K.H. et al. World J Gastroenterol. 2010;16(2):251-5.
4. Halitim F. et al. Helicobacter. 2006 11(3):168-72.
М
18. Две эпидемиологические модели инфекции
H. pylori: развитые и развивающиеся страны
100
100
Развивающиеся страны Развивающиеся страны
90
90
% инфицированности
80
80
70
70
60
60
50 Развитые страны 50
40
40 Развитые страны
30
30
20
20
10 возраст
10 возраст 0
0
0 4 8 12 16 20 24 28
0 10 20 30 40 50 60 70
Все возрастные группы Дети, подростки, молодежь
Jagadish C. Ind J of Pediatr.; V.74-2007:287-290. М
19. Роль инфекции H. pylori и соляной
кислоты в патогенезе язвенной болезни
HCl Просвет желудка
Слизь
Клетки эпителия
S
20. Рецидив язвенной болезни и H.pylori
Без проведения соответствующей терапии у большинства
пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в
течение первого года
%
Misiewicz JJ. Management of Helicobacter pylori-related disorders. Eu J Gastroenterol Hepatol 1997; 9 (suppl 1): S17-S21
М
21. Главный принцип терапии язвенной
болезни, ассоциированной с
H.pylori
эрадикация
Порог эрадикации, рекомендованный
Маастрихтским соглашением - не менее 80%
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
22. Роль ИПП в лечении язвенной болезни,
ассоциированной с H.pylori
• Увеличивают стабильность и продолжительность действия
антибиотиков
• Создают благоприятные условия к делению H.pylori, когда бактерия
становиться наиболее восприимчивой к действию антибиотиков
• Уменьшают общий объем секрета
• повышение концентрации антибиотиков в желудочном соке
• уменьшение толщины слизи на поверхности эпителия
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. М
23. Язвенная болезнь требует своевременного
и максимально эффективного лечения
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. Москва,
2008, 377c.
2. Highlights from the VII Workshop on Helicobacter pylori.,Houston, Texas and the X World Congress of Gastroenterology, Los Angeles,
California,1994:2.
3. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) под ред. В.И. Чиссова. М: ФГУ «МНИОИ
им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010.- 256 с.
4. Correa P, Houghton J. Gastroenterol 2007; 133: 659-672.
5. Пиманов С.И. и др. Сonsillium Medicum 2008: том 10, №8, С.67-72.
6. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. // Русский медицинский журнал. – 1996. - №3. – С.140-150. М
25. Концентрация эзомепразола в плазме
крови выше по сравнению
с омепразолом
Средняя концентрация
нмоль/л
1500
Эзомепразол 15 мг
1250
День 7 Омепразол 15 мг
1000
750
500
часы
250 Время после приема
0
0 1 2 3 4 5 6
Andersson, Bradberg et al Gastroenterology. — 2000. — 118. — A1210. М
26. Увеличение дозы Нексиума до 40 мг
даёт существенный прирост
клинических преимуществ
Среднее значение концентрации в плазме
(нмоль/л)
4000 Более 500% Пациенты с ГЭРБ
5-й день
3500 по сравнению с
омепразолом 20 мг ®
3000 Нексиум
40 мг в сутки
2500 180% по сравнению Нексиум
с омепразолом 20 мг 20 мг в сутки
2000
Омепразол
1500 20 мг в сутки
1000
500
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Время после приёма (часы)
Lind et al Aliment Pharmacol Ther 14:861-867 (2000)
М
27. Фармакодинамика ИПП
открытое, сравнительное, перекрестное исследование
p<0,0001
Эзомепразол 58,43% времени Нексиум VS омепразол,
40 mg лансопразол, пантопразол
Рабепразол 50,53% времени P=0,0004
20 mg Нексиум VS рабепразол
Омепразол 49,16% времени
20 mg n=34
Лансопразол
30 mg
47,98% времени ГЭРБ
Пантопразол
41,94% времени
40 mg
10 20
Время с внутрижелудочным pH >4 (hours) на 5 день
1.Miner P et al. Am J Gastroenterol 2006;101:404–5, 406;
2. Miner P et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2616–20 М
M
28. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005г.)
Показания к эрадикационной
терапии
соответствуют прежнему соглашению*,
за исключением: Уровень доказательности
Длительный прием аспирина
Длительный прием НПВП А
(но эрадикационная терапия недостаточна для А
предотвращения язв)
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81
М
* ЯБ желудка и ДПК – критерий А
29. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Показания к эрадикационной
терапии
Атрофический гастрит
Эрадикация H.pylori останавливает Уровень доказательности
распространение атрофического
В
гастрита и может приводить к регрессии
атрофии
Эффект в отношении кишечной
В
метаплазии не установлен
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
30. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
H.pylori и ГЭРБ
Уровень доказательности
Эрадикация H. pylori не вызывает ГЭРБ
Эрадикация H. pylori не влияет на А
результаты терапии ГЭРБ ингибиторами А
протонной помпы у европеоидов
У больных ГЭРБ с предполагаемым
длительным приемом ИПП необходимо
А
проводить диагностику H. pylori и
проведение эрадикационной терапии
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
31. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Эрадикационная терапия в возрастном
аспекте
Не существует отдельных показаний для проведения
эрадикации H.pylori у детей и подростков
(лечение проводится как и у взрослых с расчетом
суточных доз препаратов исходя из массы тела)
У пожилых могут быть несколько уменьшены дозы
антибактериальных препаратов с учетом возраста
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
32. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Диагностика
Подходы к диагностике соответствуют прежнему соглашению,
за исключением положения:
Быстрый уреазный тест дает возможность
диагностировать H. pylori и назначать эрадикационную
терапию
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
33. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
I. Терапия первой линии
ИПП 2 р/д + К + А (или М) в прежних дозах может быть
назначена, если:
резистентность наиболее распространенных
штаммов H.pylori в данном регионе к
кларитромицину не превышает 15-20%, к
метронидазолу – 40%
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
34. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
II. Квадротерапия в качестве схемы первой линии
(ИПП 2 р/д + Т + ВТД в прежних дозах, М – 1500 мг/сут)
может быть назначена, если:
резистентность наиболее распространенных штаммов
H.pylori в данном регионе к кларитромицину и
метронидазолу превышает оговоренный порог
имеется гиперчувствительность к амоксициллину или
кларитромицину
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
35. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
ВТД- висмута трикалия дицитрат
Т – тетрациклин
III. Терапия второй линии М – метронидазол
(ИПП 2 р/д + Т + ВТД в прежних дозах, М – 1500 мг/сут)
Если она недоступна, назначаются:
схемы с левофлоксацином, фуразолидоном, рифамицином,
рифабутином
выбор препарата определяется результатами бактериологического
исследования с определением чувствительности бактерии, в том
числе и к препаратам первых линий, использовавшихся ранее
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
36. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Длительность
лечения
увеличение длительности эрадикационной терапии до 14 дней
(14-ти дневная терапия на 12% эффективней, чем 7-ми дневная)
7-ми дневные схемы могут быть применены, если качественными
«локальными исследованиями» продемонстрирована ее
эффективность и рентабельность
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
37. Высокая частота эрадикации H. pylori, достигаемая при
использовании 7-дневной тройной терапии с Нексиумом, в
сравнении со схемами с Омепразолом.
1
2
3
4
5
6
1. Lind T. et al. Helicobacter 1996;1:138–44.
2. Lind T. et al. Gastroenterology 1999;116:248–53.
3. Veldhuyzen van Zanten S. et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:289–95.
4. Malfertheiner P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:703–12.
5. Veldhuyzen van Zanten S et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1605–11.
6. Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1457–65.
М
38. Нексиум в составе тройной терапии позволяет сократить
лечение, необходимое для заживления дуоденальной
язвы с 4 недель до 1 недели
Больные 100 91 90-97% 92-98%
Нексиум -
с тройная терапия,
зажившей без дальнейшей
язвой, 80 монотерапии
контроль
на 4 Омепразол –
60
неделе, % тройная терапия
+ 3 недели
40 омепразола
20
0
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol , 2001;13(12):1457–1465. М
39. Нексиум в составе тройной терапии позволяет достичь
эрадикации H.pylori до 93% всего за 7 дней
Больные с n=405
эффективной
эрадикацией
91 Нексиум -
на 4-6 нед. 100
84-93% 85-93% тройная терапия,
после
окончания без дальнейшей
терапии, % 80 монотерапии
Омепразол –
60
тройная терапия
+ 3 недели
40 омепразола
20
0
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol , 2001;13(12):1457–1465.
Tulassay et al 2001 М
40. Нексиум эффективно купирует боль в эпигастрии на
фоне однонедельной тройной терапии без
последующей монотерапии ИПП
Больные с
эпигастральной
болью, % Симптомы боли
100
80
Нет данных
Слабые
Умеренные
60 Выраженные
40
0
20
До лечения 1 неделя 4 недели 8 недель
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol , 2001;13(12):1457–1465. М
41. Нексиум быстро ликвидирует эпигастральную боль у
пациентов с язвенной болезнью в составе стандартной
тройной терапии
Пациенты с эпигастральной
100 болью, %
Выраженность болевого синдрома
90
7
0
5
Частота боли
0
30
10
До лечения Через 7 дней До лечения Через 7 дней
тяжесть боли частота боли
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536. М
42. Режим тройной терапии, основанной на Нексиуме,
эффективен при эрадикации H.pylori
% пациентов с успешной
эрадикацией H.pylori
Тройная терапия c Эзомепразолом
100 + Эзомепразол 20 мг
90 82% Тройная терапия c
77% Эзомепразолом
70 + Плацебо
Эзомепразол 20 мг
+ Эзомепразол 20 мг
5
0
30
9,5%
10
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536. М
43. Режим тройной терапии, основанной на Нексиуме,
эффективен при заживлении язвенных поражений
желудка
% пациентов с заживлением
язвенных дефектов через 8 нед.
Тройная терапия c Эзомепразолом
100 96% + Эзомепразол 20 мг
93% 90%
90 Тройная терапия c
Эзомепразолом
70 + Плацебо
Эзомепразол 20 мг
+ Эзомепразол 20 мг
5
0
30
10
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536. М
44. Нексиум эффективно предупреждает рецидив язвенной
болезни в составе 7-дневной эрадикационной схемы
% пациентов с отсутствием
рецидивов ЯБ за время
наблюдения
Тройная терапия c Эзомепразолом
100 + Эзомепразол 20 мг
90%
87%
90 74% Тройная терапия c
Эзомепразолом
70 + Плацебо
Эзомепразол 20 мг
+ Эзомепразол 20 мг
5
0
30
10
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536.
М
45. Динамика гистологической картины антрального гастрита
в течение 12 мес. после эрадикационной терапии на
основе эзомепразола по поводу ЯБЖ
12
Выраженность гастрита (баллы)*
** **
10,4 10 10,2 10,1 n=401
9,9
10
ЭАК+плацебо
8
ЕАК+Э20
** Е+Е20
6
4,8
4 3,7 3,8
2,9 2,8 3 3,3 **p<0,0001
2
0
До начала 4-8 недель 6 месяцев 12 месяцев
терапии
* Выраженность гастрита (суммарная по 5 гистологическим признакам) по шкале 0-15 баллов
Tulassay et al.Scand J Gastroenterol, 2010 Sep;45(9):1048-58. М
46. Мета-анализ эффективности использования
моноизомеров и рацематов ингибиторов протонной
помпы в схемах антихеликобактерной терапии
Исаков В.А., Ганская Ж.Ю. Клин Гастроэнтерол и Гепатол. Русское издание 2008; №6: 463-468.
М
47. Современная концепция ведения
больных с гастродуоденальными
язвенными кровотечениями
Эндоскопическая
диагностика
и эндогемостаз
Неотложное
Антисекреторная оперативное
терапия в/в ИПП вмешательство
Продолжение терапии
пероральными
формами ИПП
м
М.А. Евсеев. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии.- М., 2009. – 193с.
49. Нексиум – современный ингибитор
протонной помпы, высоко
эффективный при лечении язвенной болезни
Нексиум - это быстрое освобождение от боли в составе 7
дневной эрадикационной терапии1,2.
В схемах эрадикационной терапии Нексиум обеспечивает
высокий уровень эрадикации H.pylori (90%) всего за 7
дней1, а также эффективно предупреждает рецидив
язвенной болезни2.
Нексиум –современная антисекреторная терапия по
доступной цене.
язвенной болезни
1. Tulassay Z, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13(12):1457–1465.
2. Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536.
M
50. Нексиум –
показания к применению1
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с
эзофагитом, без эзофагита (лечение, поддерживающая
терапия) –
у взрослых и детей с 12 лет
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в
составе комбинированной эрадикационной терапии)
НПВП-ассоциированные гастропатии (лечение и
профилактика)
Синдром Золлингера-Эллиссона или другие состояния,
характеризующиеся патологической секрецией
Длительная кислотоподавляющая терапия у пациентов,
перенесших кровотечение из пептической язвы (после в/в
применения препаратов, снижающих секрецию желез
желудка) для профилактики рецидива
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Нексиум
Editor's Notes
В странах Западной Европы и в США в ХХ веке наметилась тенденция к снижению заболеваемости, в России такой тенденции пока нет В Саратове язвенная болезнь занимает третье место в структуре патологии ЖКТ. Мужчины болеют чаще женщин (ЯБ ДПК в 2-4 раза, ЯБ желудка – примерно в 2 раза).
В Саратове пациенты с язвенной болезнью составляю самую многочисленную группу среди всей патологии ЖКТ.
ЯБ – основная причина (80–90%) эпизодов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (1) Частота осложнений в России за последние 30 лет не снизилась, несмотря на все успехи терапии. Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 30-150 случаев на 100000 взрослых в год. Большинство пациентов – люди пожилого возраста. Летальность в остром периоде при язвенном кровотечении в хирургических клиниках г. Москвы составляет в среднем 17,6% (5,9-33,5%) (2) Послеоперационная летальность при ОГДЯК составляет 4,8-35% (в т.ч. при рецидиве кровотечения в стационаре - от 10 до 45%) (1,4) Отсутствует динамика в летальности (2)
каждый 10-й пациент с ЯБ оперируется в связи с развитием осложнений (кровотечений, реже перфораций и др.)
Наибольшую опасность в плане заражения представляют рвотные массы, потом – слюна инфицированного. Врачи-эндоскописты относятся к группе риска по инфицированию хеликобактериозом.
Данные за 2010 год, четкое различие между социально-экономически благоприятными странами и другими. В россии по некоторым данным – рост показателей инфицированности. Однако широкомасштабные популяционные исследования не проводились.
В различных регионах России у значительной части городского и сельского населения инфицирование H.pylori достигает 88% Инфицирование жителей России H.pylori в основном происходит в детском возрасте, распространенность инфекции среди детей в некоторых популяциях достигает 95% Частота выявления H.pylori коррелирует с социально-экономическим статусом населения. И с уровнем образования.
Опасность реинфекции у взрослых невелика. У детей – выше. Т.е. основное количество рецидивов ЯБ обусловлено неэффективной эрадикацией.
Разные эпидемиологические модели среди разных возрастных групп. Для развивающихся стран типично инфицирование в раннем детском возрасте. Это фактор риска не только язвенной болезни, но и атрофического гастрита и рака желудка – каскад Корреа. Времени хватает, чтобы патологический процесс мог завершить свою эволюцию.
НР живет под слоем слизи, вырабатывает уреазу, нарушает механизм обратной связи, запускается гиперпродукция кислоты, в условиях недостаточного эффективных факторов защиты создаются условия для сдвига в сторону факторов агрессии – формируется язвенный дефект.
Чем опасна инфекция НР? Язва заживет за 4 недели и без лечения, но будет рецидив, который потенциально может привести к осложнениям.
Снижение секреции соляной кислоты – патогенетическое лечение Эрадикация Helicobacter pylori – этиотропное лечение Эрадикация - полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека Предупреждение развития рецидивов и осложнений язвенной болезни – можно достигнуть двумя способами – постоянной антисекреторной терапией (менее эффективно) и эрадикацией (рецидив язвы – менее 5% за год).
На первых этапах доминируют процессы гиперсекреции, которые с течением времени уступают место атрофии и дисплазии. Существуют убедительные доказательства, что эрадикация снижает риск рака, если она проведена до развития предраковых состояний.
До 80-х годов – расцвет желудочной хирургии, когда радикально уменьшить секрецию было возможно лишь на хирургическом столе, кроме хирургии предлагалась лишь симптоматическая терапия. Потом - эра гистаминоблокаторов, пациенты ушли от хирургов к терапевтам. 1990г – ИПП, более мощные и эффективные препараты. 2000г – Не всегда омепразол давал достаточный эффект. Разделение изомеров ИПП, обладают уникальными биологическими свойствами. За создание технологии разделения оптических изомеров их создатели получили нобелевскую премию.
Омепразол, нексиум, значительное увеличение концентрации в плазме и клинических преимуществ
В этом исследовании проводился сравнительный фармакодинамический анализ различных ИПП, определялось время, в течнеии которого рН был выше 4. Нексиум – лучшие результаты – более 58% всего времени наблюдения. 74. Nexium ® controls the pH above 4 for significantly longer on day 5 compared with all other PPIs The duration for which the intragastric pH is maintained above 4 in the 24-hour period is a critical threshold for the effective management of GERD, 53–57 and clearly demonstrates the superiority of Nexium ® over all other PPIs. In this five-way crossover study, H. pylori -negative patients with GERD received each PPI for 5 days, with appropriate washout periods between treatments. 14 On day 5 of dosing, Nexium ® , 40 mg once daily, maintained the intragastric pH above 4 for significantly longer than either omeprazole, 20 mg once daily, pantoprazole, 40 mg once daily, lansoprazole, 30 mg once daily, or rabeprazole, 20 mg once daily.
Язвенная болезнь желудка и ДПК, атрофический гастрит, мальтома желудка, рак желудка. В качестве альтернативного метода – при функциональной диспепсии. Маастрихт-4: эрадикация рекомендована при идиопатической железодефицитной анемии, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре, дефиците витамина В12 Нет связи между НР и сердечно-сосудистыми и неврологическими расстройствами. Нет доказательств связи, но нужны дальнейшие исследования по определению связи НР и бронхиальной астмой и ожирением.
Маастрихт-4 более осторожен в плане регрессии атрофии, пишут – неясно, может ли уменьшаться выраженность атрофии. Эффект в отношении кишечной метаплазии также пока не определен.
Маастрихт-4. То же самое. В среднем статус H. pylori не оказывает влияния на тяжесть и рецидивирование симптомов, а также на эффективность лечения при ГЭРБ . Эрадикация H. pylori не обостряет течение ГЭРБ и не снижает эффективность терапии . Однако – важное положение: Эпидемиологические исследования выявили отрицательную ассоциацию между распространенностью инфекции H. pylori , тяжестью ГЭРБ и аденокарциномой пищевода . Эрадикация H pylori у пациентов, получающих длительное лечение ИПП, приводит к излечению гастрита и предупреждает прогрессирование атрофического гастрита . Функциональная диспепсия – приводит к длительному уменьшению симптомов у 1 из 12 пациентов, но превосходит все другие методы лечения.
Маастрихт-4 – доза может быть адаптирована к пациенту, в остальном – нет.
Маастрихт-4: быстрый уреазный тест, гистология, посев, фекальный антигенный тест, дыхательный уреазный тест – необходимо отменить антисекреторные препарат хотя бы за 2 недели. Серология – можно и на фоне ИПП, рекомендуется использовать валидированные тесты с определением IgG
К 500 мг 2 раза в день, А 1000 мг 2 раза в день (М 500 мг 2 раза в день) Маастрихт-4 – схему с кларитромицином назначают, если резистентность к кларитромицину в популяции ниже 15-20%. Если выше – необходимо предварительное определение чувствительности к кларитромицину.
ИПП стандартные дозы, препарат висмута 120 мг 4 раза в сутки, метронидазол – 500 мг 3 раза в сутки, тетрациклин 250 мг 4 раза в сутки. Маастрихт – 4 – эта же альтернативная схема. Последовательная терапия – при невозможности использовать препараты висмута: 5 дней ИПП+амоксициллин, затем 5 дней – ИПП+кларитромицин+метронидазол
Маастрихт-4 схема та же.
Пути повышения эффективности тройной терапии - увеличение продолжительности с 7 до 10-14 дней – увеличивает эффективность на 5% Применение двойных доз ИПП.
Эффективность нексиума как компонента схем эрадикации – был проведен метаанализ, включавший более 2000 пациентов - % эрадикации при использовнаии нексиума – 86%, при использовнаии других ИПП – 81% Важный параметр – сроки лечения. Позволяет повысить комплайнс. Показаны результаты двух ражимов – 4 недельного 7 дней эрадикация и 3 недели опепразол и 7-дневной эрадикации с нексиумом без последующей антисекреторной терапии. % заживления дуоденальных язв на 4 неделе одинаков.
% достижения эрадикации - она определялась как положено через 4-6 недель после окончания терапии.
Быстрый клинический эффект в отношении болевого синдрома. Язвенный дефект при эрадикационной терапии через 7 дней еще сохраняется, кислота желудочного сока действует на нервные окончания язвенного дефекта, вызывая боль. Кроме того, может быть функциональная диспепсия, которая не связана с язвенной болезнью. (Клинические рекомендации. Гастроэнтерология/под ред. Ивашкина – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008год)
Основными задачами исследования, опубликованного в 2008 г, являлись: оценка уровня эрадикации оценка процента заживления язв на 4-й и 8-й неделе частота рецидивов ЯБ на фоне 3 вариантов терапии. Определялась динамика болевого синдрома после проведения схемы эрадикации 1 линии.
Исследовнаие. В котором сравнивалось 3 режима терапии: тройная терапия с эзомепразолом+эзомепразол, тройная терапия с эзомепразолом + плацебо, и эзомепразол+эзомепразол. Эрадикация была достигнута соответствнено в 82%. 77% и 9,5%.
Достижения заживления язвенного дефекта через 8 недель. Даже без эрадикации – 93%.
При применении однонедельной тройной терапии без последующего дополнительного 3-недельного курса эзомепразола достигается ремиссия в 87% случаев. Это незначительно отличается от результатов однонедельной тройной терапии с дополнительным курсом эзомепразола – в 90% случаев ремиссия в течение 12 месяцев.
В этом исследовнаии, опубликованном в 2010 году сравнивались 3 группы: 1 получала тройную терапию с нексиумом + плацебо, 2 ту же тройную терапию +нексиум 20 мг, третья – нексиум 20 мг и 20 мг. Оценивалась выраженность гистологической картины антрального гастрита в динамике жо начала терапии, через 4-8 недель, через полгода и год.
На слайде представлены результаты метаанализа 12 сравнительных исследований с графиком отношения шансов, где видно, что в большинстве исследований Нексиум продемонстрировал клинические преимущества перед другими ИПП. Слабая сторона данного исследования – эффективность Нексиума сравнивалась с эффективностью группы других ИПП, а не с каждым ИПП в отдельности.
Преемственность лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями.
Продолжение терапии пероральными ИПП – терапевты и гастроэнтерологи – 27 суток Согласно Маастрихту-4, эрадикация проводится как только пациент начнет принимать пищу пер ос.
В показаниях – НПВП гастропатия, количество пациентов с которой растет, нередко язвы возникают даже на фоне приема опепразола. И кровотечения.