Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертонии

1. Кафедра терапии ИПО
Тема: Гипертоническая болезнь и
симптоматические гипертонии
Гипертоническая болезнь и симптоматические
гипертонии.
Лекция № 9 для врачей- курсантов,
обучающихся на цикле СУ 1 по специальности
040122 «Терапия»
д.м.н., проф. Гринштейн Ю.И.
Красноярск 2014

2. Разновидность лекции: академическая
Время: 2 часа
Цели и задачи обучения:
- ознакомить курсантов с современными представлениями о
диагностике, дифференциальной диагностике,
стратификации риска, подходах к терапии артериальной
гипертонии (в соответствие с новейшими отечественными и
зарубежными рекомендациями).

3. План лекции
1. Актуальность темы.
2. Современное определение артериальной
гипертонии (АГ).
3. Классификация АГ, стратификация риска.
4. Современные подходы к терапии АГ.
5. Вторичные гипертонии.
6. Выводы.

4. Актуальность темы
• Артериальная гипертония (АГ), включающая в
себя как эссенциальную гипертонию (или
гипертоническую болезнь), так и
симптоматические гипертонии, остается
серьезной медико-социальной проблемой
современной кардиологии. Повышенный
уровень АД является независимым фактором
риска развития сердечно–сосудистых
заболеваний – ишемической болезни сердца
(ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), хронической
сердечной недостаточности (ХСН), инсульта и
их неблагоприятных исходов.

5. Некоторые эпидемиологические
данные
• Распространенность АГ среди населения -
39,5%
• Осведомленность больных АГ о наличии
заболевания выросла до 77,9%
• Принимают антигипертензивные
препараты (АГП) 59,4% больных АГ
• Из них эффективно лечится 21,5%
пациентов
(Шальнова С.А. и соавт., 2006.)

7. Пороговые уровни постановки
диагноза АГ
Способ
измерения АД
Систолическое
АД
Диастолическое
АД
Офисное
(клиническое) АД
140 90
Домашнее АД 135 85
СМАД
- среднесуточное
- дневное
- ночное
130
135
120
80
85
70

8. • для диагностики АГ при небольшом
повышении АД повторное измерение (2-3
раза) проводится через несколько месяцев;
• при выраженном повышении АД и наличии
ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО
повторные измерения АД проводятся через
несколько дней.

9. Характеристика степени тяжести АГ
Категория Систол. АД Диастол. АД
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное < 130 < 85
Высокое
нормальное
130 – 139 85 – 89
Артериальная
гипертензия
АГ 1 степени 140 – 159 90 – 99
АГ 2 степени 160 – 179 100 – 109
АГ 3 степени > 180 > 110
Изолированная
систолическая
> 140 < 90
гипертония

10. Критерии стратификации риска
• величина пульсового АД (у пожилых)
• возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)
• курение
• дислипидемия:
ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2
ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или
ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
• НТГ (нарушенная толерантность к глюкозе)
• семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у
женщин < 65 лет)
• Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см для мужчин и > 88
см для женщин) при отсутствии МС

11. Факторы
риска
-Перестали делить на основные и дополнительные
ФР
-Включены АДсист. и АДдиаст, пульсов. АД
-ОХС>5,0 ммоль/л, ХСЛПНП>3,0; ХСЛПВП<1,0 для М
и <1,2 для Ж
-Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
-Убрали СРБ,  фибриноген,  физич. активность
(редко учитываются на практике)

12. (Субклиническое) поражение органов-
мишеней (ГБ II стадии)
Гипертрофия левого желудочка
• ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнельское произведение > 2440 мм х
мс;
• ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и
> 110 г/м2 для женщин

13. (Субклиническое) поражение органов-
мишеней (ГБ II стадии)
• Сосуды
• УЗ признаки утолщения стенки артерии
(толщина слоя интима-медия сонной
артерии >0,9 мм) или
атеросклеротические бляшки
магистральных сосудов
• скорость пульсовой волны от сонной к
бедренной артерии > 12 м/с
• лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

14. (Субклиническое) поражение органов-
мишеней (ГБ II стадии)
• Почки
• небольшое повышение сывороточного креатинина:
115-133 мкмоль/л (1.3-1.5 мг/дл) для мужчин или 107-
124 мкмоль/л (1.2-1.4 мг/дл) для женщин
• низкая СКФ <60 мл/мин/1.73м2 (MDRD формула) или
низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула
Кокрофта-Гаулта)
• МАУ 30-300 мг/сут;
• отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5
мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для
женщин

15. Расчетное определение клиренса
креатинина
(по формуле Cockroft-Gault)
[140 – возраст (годы)] х масса (кг) х 1,23
креатинин сыворотки (мкмоль/л)
для женщин результат умножить на 0,85
КК =

16. Поражение органов-
мишеней
(Суб-
клиническое)
-Добавили скорость пульсовой волны от сонной к
бедренной артерии >12 м/сек
-Лодыжечно-плечевой индекс АД <0,9
-Добавили расчетную СКФ (по формуле MDRD)
или клиренс креатинина по формуле Кокрофта-
Гаулта <60 мл/мин

17. Ассоциированные (сопутствующие)
клинические состояния
(ГБ III стадии)
• Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)
• Ишемический инсульт
• Геморрагический инсульт
• Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
• Заболевание сердца
• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Коронарная реваскуляризация
• ХСН

18. Ассоциированные (сопутствующие)
клинические состояния
(ГБ III стадии)
• Заболевание почек
• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >
133 мкмоль/л (> 1,5 мг/дл) для мужчин или > 124
мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин
• Заболевание периферических артерий
• Расслаивающая аневризма аорты
• Симптомное поражение периферических артерий
• Гипертоническая ретинопатия:
• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва

19. Критерии стратификации риска
• величина пульсового АД (у пожилых)
• возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)
• курение
• дислипидемия:
ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2
ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или
ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
• НТГ (нарушенная толерантность к глюкозе)
• семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у
женщин < 65 лет)
• Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см для мужчин и > 88
см для женщин) при отсутствии МС

20. • В отдельную категорию факторов,
влияющих на прогноз, выделен
Сахарный диабет
• глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л
(126 мг/дл) при повторных измерениях
• глюкоза плазмы после еды или через 2
часа после приема 75г глюкозы > 11,0
ммоль/л (198 мг/дл)

21. В отдельную категорию факторов,
влияющих на прогноз, выделен
Метаболический синдром
• Основной критерий
• АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
• Дополнительные критерии:
• АД ≥ 130/85 мм рт.ст.,
• ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л,
• ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин,
• ТГ > 1,7 ммоль/л,.
• гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л,
• НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и
≤ 11,1 ммоль/л
Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает
на наличие метаболического синдрома

22. В зависимости от степени
повышения АД, наличия
факторов риска, ПОМ и АКС все
больные с АГ могут быть
отнесены к одной из четырех
категории риска: низкий,
умеренный, высокий и очень
высокий.

23. Стратификация риска у больных АГ
(ВНОК, 2010)
ФР, ПОМ и СЗ
Артериальное давление (мм рт.ст.)
АГ 1-й степени
140-159/90-99
АГ 2-й степени
160-179/100-
109
АГ 3-й степени
≥ 180/110
Нет ФР
Низкий доп.
риск - 1
Средний доп.
риск - 2
Высокий доп.
риск - 3
1-2 ФР
Средний доп.
риск - 2
Средний доп.
риск - 2
Очень высокий
доп. риск - 4
≥ 3 ФР, ПОМ,
МС или СД
Высокий доп.
риск - 3
Высокий доп.
риск 3
Очень высокий
доп. риск - 4
АКС
Очень высокий
доп. риск - 4
Очень высокий
доп. риск - 4
Очень высокий
доп. риск - 4

24. Лабораторные и инструментальные
методы исследования
ОБЯЗАТЕЛЬНО РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
-общий анализ крови и мочи
-содержание в плазме крови глюкозы (натощак)
-содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ
-креатинина
-определение клиренса креатинина (по формуле
Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой
фильтрации (по формуле MDRD)
-ЭКГ

25. Лабораторные и инструментальные
методы исследования
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
-содержание в сыворотке крови мочевой кислоты,
калия
-ЭхоКГ
-определение МАУ
-исследование глазного дна
-УЗИ почек и надпочечников
-УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
-рентгенография органов грудной клетки

26. Лабораторные и инструментальные методы
исследования
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
-суточное мониторирование АД и самоконтроль АД
-определение лодыжечно-плечевого индекса
-определение скорости пульсовой волны (показатель
ригидности магистральных артерий)
-пероральный тест толерантности к глюкозе - при
уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100
мг/дл)
-количественная оценка протеинурии (если
диагностические полоски дают положительный
результат)

27. При подозрении на
вторичный генез АГ –
рекомендуется
углубленное
исследование

28. Лабораторные и инструментальные
методы исследования
УГЛУБЛЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
-осложненная АГ - оценка состояния головного мозга,
миокарда, почек, магистральных артерий;
-выявление вторичных форм АГ - исследование в крови
концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности
ренина;
-определение катехоламинов и их метаболитов в суточной
моче и/или в плазме крови;
-брюшная аортография;
-КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ
или МР-ангиография.

29. Основная цель лечения больных с АГ –
максимальное снижение риска развития
сердечно-сосудистых осложнений и
смерти от них.
Для достижения этой цели требуется не только
снижение цифр АД до нормального уровня, но и
коррекция всех модифицируемых факторов риска
(курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и
лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет
и т.д.).

30. Мероприятия по изменению
образа жизни
• отказ от курения;
• нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);
• снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в
сутки у мужчин и 20 г/сут у женщин;
• увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная
(динамическая) физическая нагрузка по 30-40 мин. не менее 4 раз
в неделю;
• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
• изменение режима питания с увеличением потребления
растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция
(содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в
молочных продуктах), а также уменьшением потребления
животных жиров.

31. Тактика ведения АГ
АГ риск 1 АГ риск 2
Допускается наблюдение, ограничившись
мероприятиями по изменению образа
жизни
несколько месяцев несколько недель
Если АД > 140/90 мм рт.ст. –
начать медикаментозную терапию

32. АГ риск 3 АГ риск 4
Немедленно начать
медикаментозную гипотензивную
терапию

33. • Целевой уровень АД в общей популяции
<140/90 мм рт.ст.

34. • При плохой переносимости снижения АД,
рекомендуется его снижение в несколько
этапов. На каждой ступени АД снижается
на 10-15% от исходного уровня за 2-4
недели с последующим перерывом для
адаптации пациента к более низким
величинам АД.

35. • У пациентов с высоким и очень высоким
риском необходимо снизить АД до 140/90
мм рт.ст. и менее в течение 4 недель
• В дальнейшем при хорошей
переносимости рекомендуется снижение
АД до 130-139/80-89 мм рт.ст.

36. • У пациентов с сахарным диабетом при
развитии нефропатии необходим строгий
контроль АД на уровне ниже 130/80 мм рт.
ст. и уменьшение протеинурии до
минимально возможных значений.

37. • Нижняя граница снижения АД – 110-
115/70-75 мм рт.ст.
• Важно следить, чтобы не происходило 
пульсового АД

38. Рекомендации ESH/ESC 2013 по
ведению АГ

39. Целевые уровни систолического АД
(ESH/ESC 2013)
• Для большинства категорий больных
рекомендуется уровень систолического АД
<140 мм рт.ст.:
• При низком и среднем риске
• У лиц с СД
• С предшествующим инсультом и ТИА
• У лиц с ИБС
• У пациентов с нефропатией (диабетической и
недиабетической)

40. Целевые уровни систолического АД
у пожилых (ESH/ESC 2013)
• У лиц моложе 80 лет с уровнем САД >160
мм рт.ст. имеются веские основания для
снижения АД до уровня 140-150 мм рт.ст.
• У активных пациентов моложе 80 лет могут
обсуждаться показатели САД <140 мм рт.ст.,
в то время как у лиц ослабленных эти
цифры должны быть адаптированы к
индивидуальной переносимости

41. Целевые уровни систолического АД
у пожилых (ESH/ESC 2013)
• У лиц старше 80 лет и с уровнем САД>160
мм рт.ст. рекомендуется снижение АД до
уровня 140-150 мм рт.ст. при условии
хорошего физического и ментального
статуса

42. Целевые уровни диастолического
АД(ESH/ESC 2013)
• Всегда рекомендуется целевой уровень
ДАД <90 мм рт.ст.,
• за исключением больных с СД, для которых
показано снижение <85 мм рт.ст.

43. Препараты первого ряда для лечения АГ
(2010)
• Ингибиторы АПФ.
• Антагонисты рецепторов ангиотензина II
(=БРА; АРА; АТ1-блокаторы).
• Антагонисты кальция.
• -блокаторы.
• Диуретики.

44. Класс
препаратов
Состояния в
пользу
использования
Противопоказания
Абсолют-
ные
Относитель-
ные
ИАПФ ХСН
Дисфункция ЛЖ
ИБС
Диабетическая и
недиабетическая
нефропатия
ГЛЖ
Атеросклероз
сонных артерий
Протеинурия/МАУ
ФП, СД, МС
Беремен-
ность;
гиперкали-
емия;
двусторон-
ний стеноз
почечных
артерий,
ангио-
невроти-
ческий
отек

45. Класс
препаратов
Состояния в пользу
использования
Противопоказания
Абсолют-
ные
Относи-
тельные
Антагонис-
ты
рецепторов
АII (АТ1-
блокаторы)
ХСН
Перенесенный ИМ
Диабетическая НП
Протеинурия/МАУ
ГЛЖ
ФП
СД
МС
Кашель при приеме
ИАПФ
Беремен-
ность;
гиперкали-
емия;
двусторон-
ний стеноз
почечных
артерий

46. Класс
препаратов
Состояния в
пользу использо-
вания
Противопоказания
Абсолют-
ные
Относитель-
ные
Антагонисты
кальция
(дигидропи-
ридины)
ИСАГ (пожилые)
ИБС
ГЛЖ
атеросклероз
сонных и
коронарных
артерий
Беременность
Тахиаритмии,
ХСН

47. Класс
препаратов
Состояния в
пользу
использо-
вания
Противопоказания
Абсолютные Относитель-
ные
Антагонисты
кальция
(верапамил,
дилтиазем)
ИБС
Атеросклероз
сонных
артерий
Суправентри-
кулярные
тахиаритмии
АВ-блокада II
и III степени;
застойная СН

48. Класс
препаратов
Состояния в
пользу
использо-
вания
Противопоказания
Абсолютные Относитель-
ные
Бета-
блокаторы
ИБС
Перенесенный
ИМ
ХСН
Тахиаритмии
Глаукома
Беременность
АВ-блокада
2-3
степени, БА
заболевания
периферичес
ких артерий,
МС, НТГ,
спортсмены и
физически
активные
пациенты,
ХОБЛ

49. Показания и противопоказания для назначения
основных классов антигипертензивных препаратов
Класс
препаратов
Состояния в
пользу
использо-
вания
Противопоказания
Абсолют-
ные
Относитель
-ные
Тиазидные
диуретики
ХСН;
изолирован-
ная систоли-
ческая
гипертония
(у пожилых)
Подагра МС, НТГ,
ДЛП,
беремен-
ность

50. Класс
препаратов
Состояния в
пользу
использо-
вания
Противопоказания
Абсолютные Относитель-
ные
Петлевые
диуретики
Почечная
недостаточно
сть (СКФ<30);
застойная СН
Блокаторы
альдостеро-
новых
рецепторов
ХСН, после
ИМ
Почечная
недостаточ-
ность,
гиперкали-
емия

51. Предпочтительные препараты в определенных
клинических ситуациях
Субклиническое ПОМ Препараты
ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК
Асимптомный
атеросклероз
АК, ИАПФ
МАУ, поражение
почек
ИАПФ, БРА
ВНОК 2010

52. Предпочтительные препараты в определенных
клинических ситуациях
Клиническое
состояние
Препараты
Изолированная сист.
гипертония (у
пожилых)
Диуретики, АК
Метаболический
синдром
БРА, ИАПФ, АК
Сахарный диабет БРА, ИАПФ
ВНОК 2010
Беременность АМКе, тмиелтдиолпдоап, аА,К ,- бл-болкоаткоартоыры

53. Предпочтительные препараты в определенных
клинических ситуациях
Клиническое событие Препараты
Предшествующий
инсульт
2007
Любой препарат, снижающий АД
Предшествующий ИМ -блокаторы, ИАПФ, БРА
ИБС -блокаторы, АК, ИАПФ
ХСН Диуретики, -блокаторы, ИАПФ,
БРА, антагонисты альдостерона

54. Предпочтительные препараты в определенных
клинических ситуациях
Клиническое событие Препараты
Фибрилляция
предсердий:
-пароксизмальная
-постоянная
ИАПФ, БРА
-блокаторы, АК недигидропирид.
Протеинурия/
терминальная
почечная недост.
ИАПФ, БРА, петлевые диуретики
Заболевания периф.
артерий
АК дигидропиридиновые
ВНОК,
2010

55. ВНОК,
2010
• У лиц старше 80 лет АГТ индапамидом
ретард достоверно уменьшает общую
смертность и риск развития ССО.
• Поэтому у больных АГ в возрасте 80 лет и
старше необходимость проведения
эффективной АГТ не вызывает сомнений.

56. Рекомендуется отдавать предпочтение
комбинированной антигипертензивной терапии:
• У больных с АГ 2 и 3 степени
• У больных с АГ, относящихся к группе
высокого и очень высокого риска

57. Рациональные комбинации
антигипертензивных препаратов (ВНОК,
2010)

58. Рациональные комбинации
• ИАПФ + диуретик
• БРА + диуретик
• ИАПФ + АК
• БРА + АК
• дигидропиридиновый АК + БАБ
• АК + диуретик
ВНОК,
2010

59. • БАБ + диуретик
• При выборе комбинации БАБ с диуретиком
необходимо использовать сочетание небиволола,
карведилола, метопролола сукцината или
бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более
6,25 мг в сутки или индапамидом, и избегать
назначения этой комбинации у больных с МС и СД.
Для комбинированной терапии АГ могут
использоваться как нефиксированные, так и
фиксированные комбинации препаратов.
• БАБ + α-адреноблокатор.
ВНОК,
2010

60. Возможные комбинации
ВНОК,
2010
• Сочетание дигидропиридинового и
недигидропиридинового АК
• ИАПФ + БАБ
• БРА + БАБ
• ИАПФ + БРА
• α-адреноблокатор с ИАПФ, БРА, АК,
диуретиками.
• Применение этих комбинаций в виде
двухкомпонентной антигипертензивной терапии
в настоящее время не является абсолютно
рекомендованным, но и не запрещено

61. Рекомендуемые комбинации 3
антигипертензивных препаратов (ВНОК, 2010)
хотя этот вопрос требует
дальнейшего уточнения
• ИАПФ + дигидропирид. АК + β-АБ
• БРА + дигидропирид. АК + β-АБ
• ИАПФ + АК + диуретик
• БРА + АК + диуретик
• ИАПФ + диуретик + β-АБ
• БРА + диуретик + β-АБ
• АК дигидропир + диуретик + β-АБ

62. Гипертонический криз (ГК) -
• это остро возникшее выраженное
повышение АД, сопровождающееся
клиническими симптомами, требующее
немедленного контролируемого его
снижения с целью предупреждения или
ограничения ПОМ

63. • ГК подразделяют на две большие группы –
осложненные (жизнеугрожающие) и
неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК.
• В большинстве случаев ГК развивается при
САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт.ст.,
однако возможно развитие этого неотложного
состояния и при менее выраженном
повышении АД.
• Всем больным с ГК необходимо быстрое
снижение АД.

64. Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожа-
ющими осложнениями, появлением или
усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с
первых минут, при помощи парентерально вводимых
препаратов.
• Гипертоническая энцефалопатия;
• Мозговой инсульт; ОКС;
• Острая левожелудочковая недостаточность;
• Расслаивающая аневризма аорты;
• ГК при феохромоцитоме;
• Преэклампсия или эклампсия беременных;
• АГ у послеоперационных больных и при угрозе
• кровотечения;
• ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

65. • Лечение пациентов с осложненным ГК
проводится в палате интенсивной терапии
кардиологического или терапевтического
отделения
• АД следует снижать не более чем на 25% за
первые 1–2 часа (исключение –
расслаивающая аневризма аорты, отек
легких).

66. Рекомендуемые парентеральные препараты для
лечения осложненных ГК
• эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);
• нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности
ЛЖ);
• нитропруссид натрия (является препаратом выбора при
гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он
может повышать внутричерепное давление).
• β-АБ (метопролол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей
аневризме аорты и ОКС);
• Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
• Нейролептики (дроперидол);
• Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на
феохромоцитому);
• Ганглиоблокаторы (пентамин).

67. ВНОК
• При неосложненном ГК возможно как
внутривенное, так и пероральное, либо
сублингвальное применение АГП (в зависимости
от степени выраженности повышения АД и
клинической симптоматики).
• Лечение необходимо начинать немедленно,
скорость снижения АД не должна превышать 25%
за первые 2 часа, с последующим достижением
целевого АД в течение нескольких часов (не более
24–48 часов) от начала терапии.

68. ВНОК
Используют препараты с относительно
быстрым и коротким действием
перорально либо сублингвально:
• Нифедипин
• Каптоприл
• Клонидин
• Пропранолол
• Празозин
Лечение больного с неосложненным ГК
может осуществляться амбулаторно.

69. Показания к госпитализации при АГ
(ВНОК, 2010 г.)
• Неясность диагноза и необходимость
проведения специальных (чаще
инвазивных) исследований для уточнения
формы АГ.
• Трудность в подборе медикаментозной
терапии (частые кризы, резистентная к
проводимой терапии АГ).

70. Показания к экстренной госпитализации
при АГ
(ВНОК, 2010 г.)
• Гипертонический криз, не купирующийся на
догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз с выраженными
проявлениями гипертонической
энцефалопатии.
• Осложнения ГБ, требующие интенсивной
терапии и постоянного врачебного
наблюдения (инсульт, субарахноидальное
кровоизлияние, остро возникшие нарушения
зрения, отек легких и т.д.).
• Злокачественная АГ.

71. Резистентная гипертония
• Выделяют: истинную РГ (на основе
офисного АД и СМАД)
• «Возможную» резистентную (без СМАД)

72. Псевдорезистентная гипертония
• низкая приверженность к терапии
• технические погрешности измерения АД
• гипертония «белого халата»
• «псевдогипертония»

73. Чрескожная почечная
симпатическая денервация

74. Показания к чрескожной почечной
симпатической денервации
• тяжелая резистентная гипертония –
офисное систолическое АД>160 мм рт.ст.
(>150 мм рт.ст. при сахарном диабете 2
типа), несмотря на лечение >3
антигипертензивными препаратами в
адекватных дозах, один из которых –
диуретик, при этом у пациента должны
быть исключены псевдорезистентность (с
применением СМАД), а также вторичные
причины АГ.

75. • На предварительном этапе рекомендуется
также тщательно выявление и, по
возможности, устранение утяжеляющих
течение гипертонии факторов образа жизни,
сопутствующей терапии, верификация
адекватной приверженности
медикаментозной терапии, оптимизация схем
лечения, в том числе назначение, если нет
противопоказаний, антагонистов
минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

76. Противопоказания к ЧПСД:
• расчетная СКФ (по формуле MDRD) <45
мл/мин/на 1,73 м2;
• недавно (менее 6 месяцев) перенесенные острый
инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия,
цереброваскулярные события;
• беременность, кормление грудью, женщины
детородного возраста,
• признаки атеросклеротического стеноза
почечной артерии >50%, аневризмы почечной
артерии (в том числе вследствие
фибромускулярной дисплазии),

77. • диаметр главной почечной артерии <4 мм,
• длина подлежащего радиочастотному
воздействию участка почечной артерии <20
мм,
• наличие добавочных почечных артерий
диаметром >2 мм

80. При подозрении на
вторичный генез АГ –
рекомендуется
углубленное
исследование

81. Симптоматические гипертонии
(5-10% всех случаев АГ)
• Ренопаренхиматозные (при хроническом гломерулонефрите,
поликистозе почек, диабетической нефропатии, туберкулезе
почек, гипернефроме и др.)
• Вазоренальные (обусловленные атеросклерозом,
фибромускулярной дисплазией или васкулитом почечных
артерий)
• Эндокринные (первичный гиперальдостеронизм – синдром
Конна, синдром и болезнь Кушинга, феохромоцитома,
акромегалия, первичный гиперпаратиреоидизм)
• Синдром обструктивного апноэ во сне
• Гемодинамические (коарктация аорты, недостаточность
аортального клапана, открытый артериальный проток)
• Лекарственные (связанные с приемом ГКС, пероральных
контрацептивов, НПВП, циклоспорина, симпатомиметиков и
др.)
• АГ при органических поражениях ЦНС

82. • Важным компонентом диагностического поиска при
артериальной гипертонии является проведение
дифференциального диагноза – выявление
вторичных (симптоматических) форм АГ, этиология
которых может быть установлена.
• Своевременная правильная диагностика
способствует выбору адекватных лечебных средств,
что особенно важно при симптоматических формах
АГ, подлежащих хирургическому лечению.
• Вторичные формы АГ часто отличаются тяжестью
течения, зачастую рефрактерностью к проводимой
терапии.

83. Лабораторные и инструментальные
методы исследования
УГЛУБЛЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
-осложненная АГ - оценка состояния головного мозга,
миокарда, почек, магистральных артерий;
-выявление вторичных форм АГ - исследование в крови
концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности
ренина;
-определение катехоламинов и их метаболитов в суточной
моче и/или в плазме крови;
-брюшная аортография;
-КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ
или МР-ангиография.

84. На долю вторичных гипертоний
приходится 5-10% всех АГ
• Патология почек – наиболее частая причина вторичной
АГ (гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз,
опухоли почек и др.).
• Методы диагностики:
• Общий анализ мочи (мочевой синдром, как правило,
предшествует или развивается параллельно артериальной
гипертензии)
• УЗИ почек. Позволяет реже использовать внутривенную
урографию с введением контрастного вещества,
способного оказать нефротоксическое действие.

85. • При наличии патологических изменений показано
более детальное обследование:
• количественные и специальные методы
исследования мочи, в том числе
бактериологическое – посев мочи с
количественной оценкой степени бактериурии,
• радиологические методы – ренография с
раздельным исследованием функции обеих почек
• КТ и МРТ почек
• по показаниям – биопсия почки

86. Вазоренальная гипертония
• Вазоренальная или реноваскулярная АГ – вторая
по распространенности форма вторичной АГ,
которая вызвана одно- или двусторонним
стенозирующим поражением почечных артерий.
• Наиболее частая причина вазоренальной АГ,
особенно в пожилом возрасте - атеросклероз
почечных артерий (~75% случаев)
• Фибромышечная дисплазия чаще поражает лиц
молодого возраста и является второй по частоте
причиной реноваскулярной АГ (25%).

87. • Важное диагностическое значение
имеют инструментальные методы
оценки асимметрии размеров почек
• Разница в размере почек,
превышающая 1,5 см, – характерный
признак вазоренальной АГ
(встречается у 60-70% больных)
• Дуплексное сканирование с цветовым
допплеровским картированием
почечных артерий позволяет
• выявить стенозы почечных артерий,
особенно локализованные в устье
сосуда.

88. • Информативным методом диагностики
вазоренальной АГ является магнитно-резонансная
ангиография (чувствительность превышает 95%)
Высокоинформативный и чувствительный метод –
спиральная КТ.
• Подтвердить диагноз можно методом брюшной
ангиографии (≪золотой стандарт≫ для
диагностики стеноза почечных артерий)

89. Феохромоцитома
• Феохромоцитома – опухоль, секретирующая
катехоламины, в 90% случаев развивается из
хромаффинных клеток мозгового слоя
надпочечников, реже – из экстраадреналовой
хромаффинной ткани в симпатических ганглиях и
параганглиях различной локализации.
• Частота выявления феохромоцитом среди
больных АГ составляет 0,1–0,8%.
• Более чем в 80% случаев феохромоцитома –
доброкачественная опухоль.

90. Выделяют различные варианты клинического
течения феохромоцитом:
• кризовое – в 40–50% случаев,
• постоянная (стабильная) АГ без
гипертонических кризов – в 30–50% случаев.
• нормальный уровень АД выявляется у 13%
больных.
• Наиболее характерные проявления
гипертонических кризов - внезапное быстрое
повышение АД до высокого уровня, учащенное
сердцебиение, бледность кожных покровов,
потливость, чувство беспокойства, страха смерти

91. Диагностика феохромоцитомы
• Лабораторные методы диагностики включают:
определение общей концентрации метанефринов
(метанефрина и норметанефрина) в плазме крови
и конъюгированных метанефринов в моче
(чувствительность метода 98%),
• определение свободных катехоламинов в плазме
крови – менее надежный метод,
• определение концентрации катехоламинов или их
метаболитов в моче, собранной за сутки или за 3 ч
после начала криза, метод малоспецифичен

92. Диагностика
феохромоцитомы
• Методы топической диагностики:
• УЗИ позволяет выявить опухоли, если их диаметр
превышает 2 см;
• высокочувствительные методы – КТ и МРТ
• метод радиоизотопного сканирования с
использованием метайодобензилгуанидина (123-I
MIBG или 131-I MIBG) позволяет подтвердить
функциональную активность феохромоцитом,
выявленных в надпочечниках методами КТ или МРТ,
диагностировать опухоли из хромаффинной ткани
вненадпочечниковой локализации, а также метастазы
злокачественных феохромоцитом

93. Первичный альдостеронизм
(синдром Конна)
• При первичном гиперальдостеронизме
(синдроме Конна) АГ развивается на
фоне гиперпродукции альдостерона
аденомой коры надпочечников.
• Распространенность составляет 1–11%
• У большинства больных наблюдается
умеренная и тяжелая АГ, резистентная к
медикаментозной терапии

94. Характерные клинические проявления
первичного альдостеронизма:
• мышечная слабость
• парестезии
• судороги
• никтурия
• гипокалиемия
• у части пациентов течение заболевания может
быть малосимптомным

95. • в 70% случаев наблюдается двусторонняя гиперплазия
коры надпочечников
• реже – односторонняя гиперплазия коры надпочечников
(идиопатический гиперальдостеронизм),
• семейная форма гиперальдостеронизма I типа
(гиперальдостеронизм, корригируемый
глюкокортикоидами)
• в редких случаях (не более 1%) причиной первичного
альдостеронизма может быть злокачественная опухоль.

96. Диагностика первичного
альдостеронизма
• УЗИ надпочечников
• КТ или МРТ надпочечников
• концентрация альдостерона (повышена) и
активность ренина плазмы (снижена)

97. Лечение
• При альдостероме – хирургическое
вмешательство
• При двусторонней гиперплазии
надпочечников – антагонисты альдостерона
(спиронолактон)
• У больных с семейной формой
гиперальдостеронизма I типа проводят
терапию ГКС (дексаметазон)

98. Синдром и болезнь Иценко-
Кушинга
• Синдром патологического
гиперкортицизма – редкая причина
АГ, встречается в 0,1% в общей
популяции
• Обусловлены гиперсекрецией
глюкокортикоидов:
Различают: болезнь Иценко-Кушинга
• синдром Иценко-Кушинга и
• АКТГ – эктопированный син-
• дром.

99. Клиническая картина
• Характерный внешний вид больного –
диспластическое ожирение
• лунообразное, гиперемированное лицо
• трофические изменения кожи, стрии
• нарушение углеводного обмена
• изменение костной системы
• АГ диагностируется при всех формах
гиперкортицизма в 75–90% случаев

100. Диагностика
• Для выявления гиперкортицизма исследуют
суточную экскрецию свободного кортизола с мочой,
экскрецию суммарных 17-оксикортикостероидов в
суточной моче, суточный ритм секреции кортизола
и адренокортикотропного гормона АКТГ.
• Для дифференциальной диагностики опухоли
(кортикостеромы) или гиперплазии коры
надпочечников (опухоли гипофиза) решающее
значение имеют функциональные пробы с
дексаметазоном, АКТГ и др.

101. Методы топической диагностики:
• КТ или МРТ гипофиза и надпочечников
• Рентгенологическое исследование органов
грудной клетки с целью обнаружения опухоли и
ее возможных метастазов

102. Коарктация аорты
• Коарктация аорты – врожденное
органическое сужение аорты, чаще в
зоне перешейка и дуги
• Для диагностики большое значение
имеет повышенное АД на верхних
конечностях при наличии
нормального или пониженного АД
на нижних.
• Выслушивается систолический шум
над всей поверхностью сердца, а
также в межлопаточном
пространстве.

103. • Диагноз подтверждается
при ЭхоКГ, ангиографии,
МРТ
• Лечение хирургическое
либо методом
стентирования

104. Лекарственная форма АГ
К лекарственным средствам, способным повысить АД
относятся:
• ГКС
• нестероидные противовоспалительные препараты
• гормональные противозачаточные средства
• симпатомиметики
• кокаин
• эритропоэтин
• циклоспорин
• лакрица

105. Выводы
• АГ (как ГБ, так и симптоматические
гипертонии) представляют собой огромную
медико-социальную проблему
• Своевременные методы терапии, при условии
адекватной приверженности к лечению,
позволяют контролировать уровень АД у
подавляющего большинства пациентов с
гипертонией
• Адекватный контроль АД способен достоверно
уменьшить риск развития кардиоваскулярных
осложнений

106. Литература
• 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012
• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб.
Пособие Богатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008
• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т. ред.
Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010
• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-
пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009
• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика,
лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2009
• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и
клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С.,
Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

107. • 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие
• ред. Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т.
• ред. Г. И. Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD.
• М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами
ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия Режим
доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf
• Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.].
• Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011
• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового
контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – терапия
Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип.
КрасГМУ, 2011