Досвід застосування сучасних ентеросорбентів з доведеною ефективністю в клінічній практиці

1. НАЦІОНАЛЬНИЙ ТЕЛЕМІСТ-КОНФЕРЕНЦІЯ
Київ, Одеса, Запоріжжя, Херсон, Маріуполь
20/06/2019
за сприяння ТОВ ОМНІФАРМА КИЇВ та ТОВ АКТІФАРМ
ПРОБЛЕМА КИШКОВОЇ ІНФЕКЦІЇ В
УКРАЇНІ ТА ШЛЯХИ ЇЇ ВИРІШЕННЯ

2. Терёшин Вадим Александрович,
д.м.н., профессор
Харьков
Опыт применения
современных энтеросорбентов
с доказанной эффективностью
в клинической практике

3. Ежегодно в мире распространяется
около 2 000 000 000 случаев заболеваний диарейными
болезнями.
(Acute Diarrhea in Adults and Children: A Global Perspective Farthing M.; Salam M. A.; Lindberg
G.; Dite P. Journal of Clinical Gastroenterology. – 2013. - Volume 47 - Issue 1 - p 12–20).
Основными средствами для лечения ОКИ,
по рекомендации ВОЗ, являются:
• оральная регидратация,
• антибиотики,
• саплементы цинка,
• пробиотики.
В первую очередь, это касается стран Азии, Африки,
Латинской Америки, где ввиду низкого уровня развития
здравоохранения высока степень риска для летального
исхода при ОКИ у детей

4. 1. ЭКССУДАТИВНАЯ ДИАРЕЯ
➢ Токсины бактерий (сальмонеллы, шигеллы, клостридии и т.п.)
➢ Воспалительные заболевания (болезнь Крона, дивертикулит,
неспецифический язвенный колит)
➢ Злокачественные и ишемические заболевания кишечника
СТУЛ: жидкий, часто с
примесью крови и гноя
! Сопровождается
повреждением эпителия,
образованием язв, абсцессов
Осадчук М.А., Урюпин А.А., Осадчук М.М., Бурдина В.О. 2014
Классификация диареи по механизму развития

5. 2. ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ
➢ Дефицит ферментов кишечника (лактазная недостаточность,
целиакия)
➢ Функциональная недостаточность (после удаления части желудка или
приеме некоторых препаратов – антибиотики)
СТУЛ: обильный, может содержать
остатки непереваренной пищи, жиры
Скопление в просвете кишки
осмотически активных невсасываемых
углеводов, подвергающихся
бактериальной ферментации
Осадчук М.А., Урюпин А.А., Осадчук М.М., Бурдина В.О. Диарея в терапевтической практике 2014.
Классификация диареи по механизму развития

6. 3. МОТОРНАЯ ДИАРЕЯ
➢ Эндокринные заболевания ( гипертиреоз и т.п.)
➢ Заболевания головного и спинного мозга
➢ Функциональных заболеваниях ( синдром раздраженного
кишечника - СРК)
➢ Прием некоторых лекарственных препаратов ( MgSO4)
Осадчук М.А., Урюпин А.А., Осадчук М.М., Бурдина В.О.. 2014
Классификация диареи по механизму развития

7. 4. СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ
➢ Бактериальные токсины (холера, кишечная палочка)
➢ Вирусы
➢ Прием слабительных средств (лактулоза, бисакодил,
касторовое масло)
СТУЛ: водянистый, обильный
(до 1 л), безболезненный
Секреция жидкости в
кишечник
Осадчук М.А., Урюпин А.А., Осадчук М.М., Бурдина В.О. 2014
Классификация диареи по механизму развития

8. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- выведение из организма экзогенных
и эндогенных токсинов и аллергенов
путем их связывания
ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ –
«агенты» эфферентной терапии в
повседневной врачебной практике

9. Согласно действующему в Украине
приказу №475 от 16 августа 1989 г.
«…больным острыми инфекционными
диареями рекомендовано проведение
сорбционной терапии,
направленной на абсорбцию
бактериальных токсинов и продуктов
жизнедеятельности микробов с последующим
выведением из организма.
Приказ СССР №475 от 16 августа 1989
«О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране»
С этой целью применяют поливинилпирролидон низкомолекулярный
медицинский внутренний в виде 5% раствора по 50-150 мл в день
5 раз в день в течение 5 суток подряд».
ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕИ

10. В клинических рекомендациях
по лечению острых инфекционных диарей ряда стран СНГ
рекомендовано применение
кишечных сорбентов:
Клинические рекомендации по лечению острых инфекционных диарей национального научного общества инфекционистов Российской Федерации
(утверждено решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов РФ от 30.10.2014 г.)
• лигнин гидролизный: по 1 столовой ложке 3 р. в день,
• поливинилпирролидон: по 5 г 3 р. в день,
• уголь активированный: 15-20 г 3 р. в сутки,
• кремния диоксид коллоидный,
• смектит диоктаэдрический

11. Инструкция по применению «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» Респ. Беларусь (No 94-0603 от 07.07.2003 г.)
Клинический протокол диагностики и лечения диареи и гастроэнтерита вероятно инфекционного происхождения, Респ. Казахстан от 30.11.2015 г.
ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕИ
Республика Беларусь:
«Диагностика и лечение острых кишечных
инфекций» -
у больных острыми инфекционными диареями
применять энтеросорбенты по показаниям.
Республика Казахстан:
Клинический протокол диагностики и лечения диареи и
гастроэнтерита вероятно инфекционного происхождения –
необходимо применять энтеросорбенты (например, уголь
активированный, полифепан, поливинилпирролидон
низкомолекулярный медицинский)

12. прямое (контактное)
воздействие
непрямое
воздействие
за счет нормализации
показателей метаболического
и иммунологического
гомеостаза
СОРБЕНТЫ

13. АКТИВИРОВАННЫЙ
УГОЛЬ
Горелов А.В., Урсова Н.И. Современный взгляд на проблему
энтеросорбции. Оптимальный подход к выбору препарата // 2003
• Поры активированного угля мелкие, поэтому крупные молекулы
(белковые и липопротеидные токсины и микробы) не могут
быть захвачены из-за размера
• Сорбируются только мелкие молекулы: витамины,
аминокислоты и минералы
• Эффект прекращения диареи происходит за счет сгущения
каловых масс
• Частички угля имеют острые края, отсюда существенный риск
травматизации слизистой ЖКТ
І поколение энтеросорбентов
Существенный риск запоров
Без связывания патогенных
микроорганизмов

14. СМЕКТИТ ДИОКТАЭДРИЧЕСКИЙ
Эффект прекращения диареи
происходит за счет
загустевания каловых масс
и за счет эффекта выстилания
стенки кишечника,
что блокирует адгезию
патогенов
• Механизм сорбции сходен с
активированным углем
ІI поколение энтеросорбентов
Токсины
бактерий
Соляная
кислота
Непереваренные
углеводы
Желчные
кислоты Существенный риск запоров
Без связывания патогенных
микроорганизмов и вирусов

15. Smectite in the treatment of acute diarrhea: a nationwide randomized controlled study of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) in collaboration with primary care
pediatricians / Guarino A., Bisceglia M., Castellucci G., Iacono G., Casali L.G., Bruzzese E., Musetta A., Greco L. // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2001. – Vol. 32, Issue 1. – Р. 71-75.
Проспективное рандомизированное, однократное,
плацебо-контролируемое исследование эффективности препарата на
основе диосмектита
• Италия
• Острая диарея
• 804 ребенка
• Сравнение «РОР» vs «РОР+смектит»
Вывод:
Использование смектита способствует
сокращению продолжительности диареи
ІI поколение энтеросорбентов

16. Вещества с молекулярной массой
более 10 000 Дальтон -
иммуноглобулины,
белковые токсины, -
сорбции не подлежат
ГИДРОГЕЛИ
МЕТИЛКРЕМНИЕВОЙ
КИСЛОТЫ
• Преимущественное связывание веществ в
диапазоне молекулярных масс 70 - 1000 дальтон
(мочевина, билирубин, холестерин,
среднемолекулярные пептиды)
ІII поколение энтеросорбентов
Существенный риск запоров
Без связывания патогенных
микроорганизмов и вирусов

17. НАКАЗ №354 від 09.07.2004
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІНВАЗИВНИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ДІАРЕЙ У ДІТЕЙ
Допоміжна терапія:
ЕНТЕРОСОРБЦІЯ:
перевага надається СІЛІКАТНИМ сорбентам,
які призначаються з перших днів захворювання.
Курс ентеросорбції при ГКІ – 5-7 днів.
Критерієм ранньої відміни сорбенту є нормалізація випорожнень
чи затримка випорожнень протягом 2 діб.

18. СИЛИКАТНЫЕ
СОРБЕНТЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНТЕРОСОРБЕНТОВ
по химическому принципу
Геращенко І.І., Чекман І.С., Гунько В.М., 2008
• Природні та синтетичні алюмосилікати (діосмектит),
глинисті мінерали (монтморілоніт).
• Синтетичні кремнійвмісні сорбенти
(органосилоксани, метилкремнієва кислота, кремнію
діоксид).
• Сорбенти на основі біополімерів, у тому числі
природні органічні волокна («харчові волокна») –
полісахариди, поліфеноли тощо.
• Синтетичні органічні полімери (полівінілпіролідон,
тощо).
• Вуглецеві сорбенти з натуральної чи синтетичної
сировини.
• Комбіновані сорбенти.

19. ✓ ✓ ✓ ----
СИЛИКАТНЫЕ СОРБЕНТЫ
ВАЖНЫЕ особенности при ДИАРЕЕ
Диосмектит
Монтмориллонит
Гидрогели
метилкремниевой
кислоті
Высокодисперсный
кремния диоксид
Барьерный
эффект
Сорбция
УПМ
Бактериостатическое
действие
Сорбция
энтеротоксинов
Источник: официальные инструкции
✓ ✓ ---- ----
✓ ✓ ---- ✓
✓ ✓ ---- ----

20. БЕЗ запоров при
соблюдении дозировок
СИЛИКАТНЫЕ СОРБЕНТЫ
ВАЖНО: ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ (ПЭ)
Диосмектит
Гидрогели
метилкремниевой
кислоті
Высокодисперсный
кремния диоксид
Источник: официальные инструкции
Распространенные ПЭ:
ЗАПОРЫ в первые дни
приема, диспепсия
Распространенные ПЭ:
ЗАПОРЫ

21. ВЫСОКОДИСПЕРСНЫЙ
ДИОКСИД КРЕМНИЯ
«Медицинская химия и клиническое применение диоксида кремния». Под ред. акад. НАН Украины А.А.Чуйко. Киев, Наукова думка, 2003, 416 с.
Наибольшее сродство –
к крупным белковым молекулам,
токсинам,
продуктам незавершенного
метаболизма
Механизм сорбции:
электростатическое взаимодействие.
Частички диоксида кремния блокируют
агглютинирующие центры патогенных
микроорганизмов (покрывают
поверхность микроорганизма)
ОБВОЛАКИВАНИЕ
микроорганизмов
ІV поколение энтеросорбентов

22. Действие
ДИОКСИДА
КРЕМНИЯ
на микроорганизмы блокирует факторы адгезии и
вызывает денатурацию
адгезивных белков на поверхности
бактериальной клетки,
нарушает функциональную
активность и адгезивные свойства
патогенных микроорганизмов
Bergna H.E., Roberts W.O. Colloidal Silica. Fundamentals and
Applications Taylor Francis Group, LLC 884

23. ВЫСОКОДИСПЕРСНЫЙ КРЕМНИЯ ДИОКСИД
• высокая сорбция веществ белковой
природы (энтеротоксинов, аллергенов)
• активная сорбция патогенной микрофлоры
—до 1010 микробных тел на 1 грамм вещества,
что обеспечивает выраженный
противомикробный и антидиарейный эффекты
• обволакивание слизистой кишечника,
что препятствует адгезии микроорганизмов и их
колонизации,
• блокирование секреции жидкости в кишечник
+
бактерія
діоксид кремнію
ентеротоксин
ІV поколение энтеросорбентов

24. С доказанной
эффективностью
С неподтвержденной
эффективностью
энтеросорбенты
С позиций доказательной медицины

25. Только рандомизированные
двойные слепые
плацебо-контролируемые
исследования имеют
высокий уровень
доказательности.
Медицина - это наука.
В науке нет истины.
Есть научные факты, доказанные или
не доказанные в ходе достоверного
научного эксперимента.

26. БЕЛЫЙ УГОЛЬ®: КЛИНИЧЕСКИ ИССЛЕДОВАН
• 144 пациента с острой диареей
• 4 клинических центра
1-я группа
(120 больных) –
таблетки
Белый Уголь
2-я группа
(24 больных) –
плацебо
Рандомизация пациентов
через IWRS
(Interactive Web Response System)
Проведено в соответствии с Законом Украины «О лекарствах», этическими
принципами, изложенными в Хельсинской декларации, а также в
соответствии с Порядком проведения клинических испытаний лекарственных
препаратов и экспертизы материалов клинических исследований и Типового
положения про комиссию по вопросам этики.
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ, ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ, ПЛАЦЕБО-
КОНТРОЛИРУЕМОЕ, МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТАБЛЕТИРОВАННОЙ ФОРМЫ
КРЕМНИЯ ДИОКСИДА КОЛЛОИДНОГО БЕЗВОДНОГО (БЕЛЫЙ
УГОЛЬ®) У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ДИАРЕЕЙ

27. Основные критерии
оценки эффективности:
БЕЛЫЙ УГОЛЬ®: КЛИНИЧЕСКИ ИССЛЕДОВАН
уменьшение количества актов
дефекации до 3 раз в сутки
отсутствие жидкого стула
% пациентов, использующих
исследуемый препарат, и достигших
конечной точки эффективности –

28. БЕЛЫЙ УГОЛЬ®: КЛИНИЧЕСКИ ИССЛЕДОВАН
Критерии эффективности при острой диарее:
3 акта дефекации, отсутствие жидкого стула
Через 1 СУТКИ приема
критерий достигнут
у 49% пациентов
Через 2 СУТОК приема
критерий достигнут
еще у +30%

29. БЕЛЫЙ УГОЛЬ®: КЛИНИЧЕСКИ ИССЛЕДОВАН
После 3 СУТОК приема
критерий достигнут
у 98% пациентов
В группе контроля
- всего
у 82%
Критерии эффективности при острой диарее:
3 акта дефекации, отсутствие жидкого стула

30. Среднее значение продолжительности лечения до достижения
эффекта в группе контроля (без сорбента) составило 2,6 дней
(95% ДИ 2,3 дней – 3,0 дней), а
для пациентов группы исследования (сорбент принимался)
среднее значение продолжительности лечения до достижения
эффекта составило 1,7 дней
(95% ДИ 1,6 дней – 1,9 дней).
ВЫВОДЫ
БЕЛЫЙ УГОЛЬ®: КЛИНИЧЕСКИ ИССЛЕДОВАН
(p <0,001)(95% ДИ 0,5 дня – 1,2 дня)
Таким образом, использование энтеросорбента
БЕЛЫЙ УГОЛЬ позволяет существенно сократить
длительность лечения острой диареи –
практически на 1 день.

31. В ходе исследования частота нежелательных
явлений в группе исследования составила 0%.
ВЫВОДЫ
БЕЛЫЙ УГОЛЬ®: КЛИНИЧЕСКИ ИССЛЕДОВАН
Исходя из интервальной оценки,
при использовании энтеросорбента Белый Уголь
вероятность нежелательных явлений практически
НУЛЕВАЯ.
БЕЗОПАСЕН

32. Энтеросорбент 4го поколения
«Белый Уголь» (диоксид кремния) -
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ДОКАЗАНА
ПЕРВЫЙ и ЕДИНСТВЕННЫЙ
энтеросорбент в Украине
с эффективностью,
подтвержденной на наивысшем
доказательном уровне
Лекарственное средство с 2018 года

33. Обзор исследования эффективности сорбента БІЛЕ ВУГІЛЛЯ
депонирован в Национальной медицинской библиотеке США (NIH)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03633344

34. Если ранее в детской инфекции набор сорбентов-
лекарств был ограничен исключительно диосмектитом,
АРСЕНАЛ СПЕЦИАЛИСТА РАСШИРЕН
то теперь выбор сорбента для
успешной терапии инфекцонных диарей у детей
расширился добавлением
удобной для детей школьного возраста
твердой пероральной формы –
таблетки диоксида кремния (210 мг)
БІЛЕ ВУГІЛЛЯ (лекарственное средство)