Особенности терапии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом.(что нового?) Пантелеев А.М. 2016

1. Особенности терапии ВИЧ-инфекции
у больных туберкулезом
(что нового?)
д.м.н. Пантелеев А.М.
ГБУЗ Городская туберкулезная больница №2, СПб
ГОУВПО Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

2. Сроки начала АРТ при туберкулезе
(по состоянию на 2016 год)
CD4-
лимфоциты
CDC, 2013 ВОЗ, 2015 EACS, 2015 РОФ, 2014 РОФ, 2016
Более 500
В течение 8-12 недель
После
окончания
лечения
туберкулеза
После
окончания
лечения
туберкулеза
101-499
В течение 8
недель
100-350 В течение 8-
12 недель
Менее 100
В течение 2-3
недель
В течение 2
недель
Менее 50
В течение 2 недель

3. АРТ при туберкулезе, 2016
• Во всех случаях лечение начинают с
противотуберкулезной терапии (в т.ч. при
ХПТ)
• При прогрессировании туберкулеза у
больных ВИЧ-инфекцией (независимо от
уровня иммунного статуса) целесообразно
начинать ВААРТ

4. АРТ при туберкулезе, 2016
• Больным ВИЧ - инфекцией с
туберкулёзным поражением ЦНС
рекомендовано отложить АРВТ до стойкого
купирования явлений отека головного
мозга
• После завершения терапии туберкулеза
АРВТ рекомендуется всем больным ВИЧ-
инфекцией независимо от уровня CD4-
лимфоцитов

5. Вопросы лекарственных
взаимодействий ВААРТ и ПТТ
• Не требуется повышения дозы эфавиренза
при применении с рифампицином у
больных с массой тела более 60 кг
(универсально стандартная доза 600 мг)

6. Вопросы лекарственных
взаимодействий ВААРТ и ПТТ
Плохая новость, хорошая для врачей-
инфекционистов:
Чрезвычайно высокая распространенность ЛУ
МБТ практически вывела рифампицин из
схем лечения туберкулеза у больных ВИЧ-
инфекцией

7. Вопросы лекарственных
взаимодействий ВААРТ и ПТТ
Но,
появились новые группы
противотуберкулезных лекарственных
препаратов, имеющих лекарственные
взаимодействия с АРТ,
чаще используются препараты второго ряда

8. Бедаквилин линезолид Протионамид циклосерин ПАСК Капреомицин
Нуклеозидные
ингибиторы
обратной
транскриптазы
Абакавир
Диданозин
Эмтрицитабин
Ламивудин
Ставудин
Тенофовир
Зидовудин
Ингибиторы
интегразы
Ралтегравир
Долутегравир
Ненуклеозидные
ингибиторы
обратной
транскриптазы
Эфавиренз
Этравирин
Невирапин
Ингибиторы
входа
Маравирок
Ингибиторы
протеазы
Лопинавир
Нельфинавир
Ритонавир
Саквинавир
Атазанавир
Дарунавир

9. Лекарственные взаимодействия
• НИОТ и ПАСК/капреомицин – препараты
выводятся через почки, возможно
конкурентное взаимодействие на этом
уровне с замедлением выведения обоих
препаратов и повышением их
концентрации

10. Лекарственные взаимодействия
• Долутегравир ингибирует белок OCT2 в
канальцах почек, что может приводить к
повышению концентрации капреомицина,
выводимого через них.

11. Лекарственные взаимодействия
• Эфавиренц является умеренным
индуктором CYP3A и совместное
применение с бедаквилином может
привести к снижению концентрации
бедаквилина.

12. Лекарственные взаимодействия
• Бедаквилин обладает удлиняющим
воздействием на интервал QT.
Метаболизируется цитохромом P450.
Ингибиторы протеазы потенциально
повышает концентрацию бедаквилина, тем
самым способствуя его
кардиотоксическому воздействию
(максимально воздействует саквинавир).
Сочетание препаратов противопоказано

13. Вопросы лекарственных
взаимодействий АРТ и ПТТ
ДОЛУТЕГРАВИР
• Рифампицин в стандартной дозе,
долутегравир 50 мг 2 раза в сутки
• Рифабутин - стандартные дозы обоих
препаратов
• Рифапентин – в сочетании с
долутегравиром не рекомендуется.

14. ПТП резервного ряда и АРВТ
• Аминогликозиды и тенофовир:
из-за потенциальной нефротоксичности препаратов
применять эти лекарства совместно нежелательно;
• Линезолид > фторихинолоны и ставудин > диданозин:
при совместном применении риск развития тяжелой
полиневропатии значительно увеличивается;
• Линезолид и зидовудин:
из-за миелотоксичности применять эти лекарства
совместно нежелательно;
• ПАСК и диданозин:
увеличение риска развития панкреатита

15. ПТП резервного ряда и АРВТ
• Фторхинолоны и диданозин:
Буферный раствор диданозина содержит антацид на
основе солей алюминия или магния; введение его
одновременно с фторхинолоновыми препаратами может
привести к угнетению абсорбции фторхинолонов;
при необходимости диданозин можно давать за шесть
часов до или через два часа после введения фторхинолонов;
• Этионамид/протионамид и АРВТ:
Считается, что этионамид/протионамид метаболизируется
системой цитохрома P450, хотя неизвестно, с каким именно
ферментом цитохрома P450 это связано;
неизвестно, нужно ли изменять дозы
этионамида/протионамида и (или) некоторых
антиретровирусных препаратов при одновременном лечении
МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекции;