Nadezhda Naser: Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital settings; monitoring of AM consumption

1. Структура внутрибольничных
инфекций и
антибиотикорезистентность
возбудителей на уровне
стационара; мониторинг назначения
и потребления антимикробных
препаратов
Насер Н.Р. 1,2, Попенко Л.Н.1
1-НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
2-Кафедра общей хирургии СЗГМУ им.
И.И.Мечникова

2. Основное направление работы института – это
оказание экстренной помощи пациентам

3. Штаты
бактериологической
лаборатории:
заведующая -1;
врачи-бактериологи – 3;
медицинские техники -6;
санитарки -3

4. В 2019 году в лаборатории выполнено 23 118 проб, из них 79% это
диагностические исследования, 13% это профилактические исследования (
санитарно-бактериологические) и 8% прочие это контроль качества, работа с
музеем культур, определение чувствительности к дезинфектантам.

5. Диагностические исследования
27,6%
23,7%
21,2%
0,5% 0,3% 0,3%
0,0%
1,6%1,9%
2,1%
2,3%
18,6%
Раневое отделяемое
Кровь
Моча
Мокрота, лаважи
Мазки из зева (дифтерия)
Ликвор
Кал на диз. группу
Гинекологические исследования
Мазки из зева и носа на патогенную
флору
Трупный материал
Желчь
Дисбактериоз

6. Количество выполненных проб в
бактериологической лаборатории с 2002г. по 2019г.
6733 6414
7261
7805
9648
11370 11716
13849 14195
15739
17099
17641
17001
16559 16246
17955
19880 20010
2380
3102
4004 3669 3626
4446 4251
3040
4307
3666
2886
2207
3548
2455 2684
3462 3140 3108
9113 9516
11265 11474
13274
15816 15967
16889
18502
19405
19985 19848
20549
19014 18930
21417
2302023118
0
5000
10000
15000
20000
25000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Диагностические исследования от больных Сан.бак.исследования Итого проб

8. Анализатор культур крови BacT/ALERT

9. Автоматизированная система Vitek-2-идентификация
всех клинически значимых бактерий и грибов и
определение их чувствительности к антибиотикам

10. Е-тест для оценки чувствительности к
ванкомицину
МПК = 1.0 мкг/мл МПК = 2.0 мкг/мл

11. • Мониторинг микроорганизмов в
бактериологической лаборатории НИИ
скорой помощи проводится с 1998 года
• После выдачи результатов исследования
ежедневно вводится до 60 м/о в программу
WHONET 5,6
Мониторинг Выбор адекватной АБТ

12. Актуальность
Неадекватная эмпирическая
антибактериальная терапия
(в 30-90%?!)
Последствия:
увеличение летальности:
септ. шок – каждый час задержки
адекватной АБТ – летальность 7,5% * *
рост антибиотикорезистентности
материальные затраты
* Шляпников С.А., Насер Н.Р., 2016г
* * Kumar A et al. Crit Care Med, 2006; 34: 1589-96

13. Реальная практика применения
антибиотиков
1.При неотложных хирургических заболеваниях
органов брюшной полости более чем в 69% не
соответствовала национальным и
международным клиническим рекомендациям
1.Периоперационная профилактика в более чем
85% являлась не адекватной (нерациональный
выбор антибиотика, неоправданная
продолжительность профилактического
применения антибиотиков : 14% - длительность
до 24 ч, 77% - пап превышала неделю, только в
22% случаев применяли цефазолин, «золотой»
стандарт) Сидоренко С.В., Колбин А.С., Шляпников С.А., Кужель А.М.,
Репина А.В., Лобзин Ю.В., Климко Н.Н., Яблонский П.К., Мазуров В.А.,
Щеголев А.В., Мухина Н.В., Балыкина Ю.Е.

14. Актуальность
Неадекватность эмпирической
антибактериальной терапии при имеющихся
рекомендациях -10-15%*
* Шляпников С.А., Насер Н.Р., 2016г

15. Структура пациентов в ОРИТ
Инфекций ОРИТ:
• Инфекции нижних дыхательных путей 69,2%
• Инфекции кожи и мягких тканей 35,9%
• Инфекции мочевыделительной системы
20,5%
• Интраабдоминальные инфекции 17,9%
74 %
Шляпников С.А., Федорова В.В., 2012

16. Структура возбудителей в ОРИТ, 2018-19 гг.
Kl.pneumoniae
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Staph.aureus
Enteroccus spp
10%
29%
17%
11%
10%

17. Структура возбудителей, выделенных из крови,
ОРИТ, 2018-19гг.
Kl.pneumoniae
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Staph.aureus
CNS
Энтерококки
3%
44%
12%
3%
9%
3%

18. Структура основных возбудителей,
выделенных из крови, 2018 -2019(в %)
0
5
10
15
20
25
30
35
CNSStaph.aureusKl.pneumoniaePs.aeruginosa
Ac.baumanii
CNS
Staph.aureus
Kl.pneumoniae
Ps.aeruginosa
Ac.baumanii
0
5
10
15
20
25
30
CNSStaph.aureusKl.pneumoniaePs.aeruginosa
Ac.baumanii
CNS
Staph.aureus
Kl.pneumoniae
Ps.aeruginosa
Ac.baumanii
2018 2019

19. Доля антибиотикочувствительных штаммов
Staph.aureus (2018-2019г.) в %:

20. Доля антибиотикочувствительных штаммов
Enteroccocus spp. (2019г.) в %:
1814 штаммов/год
ОРИТ:
28,6% - VRE (100% - Enterococcus faecium)
14% - VRE ( Enteroccocus spp.)

21. Анализ антибиотичувствительности
Klebsiella pneumoniae (2018 - 2019г.) – доля
чувствительных штаммов :
0
10
20
30
40
50
60
АМО/КК
цефопераз/сульбактамцефтазидимгентамицинамикацин
ципрофлоксацинмеропенем
доксициклин
2018
2019

22. Анализ антибиотикочувствительности
Acinetobacter baumanii (2018 - 2019г.) – доля
чувствительных штаммов:
0
10
20
30
40
50
60
цефоперазон/сульб...имипенем
меропенемамикацин
ципрофлоксацин
доксициклинбиссептол
2018
2019

23. Анализ антибиотикочувствительности
Pseudomonas aeruginosa (2018 - 2019г.) – доля
чувствительных штаммов :
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
цефоперазон/сульбактам
пиперациллин/тазобактамцефтазидим
цефепим
имипенеммеропенем
амикацингентамицин
ципрофлоксацин
2018
2019

24. Чем лечить

25. КИ: Нерациональное использование антибиотиков
в ЛПУ
Научно-исследовательский институт детских инфекций,
Санкт-Петербург
Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им.акад.И.П.Павлова
Медицинский факультет Санкт-Петербургского
государственного университета
Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова
Научно-исследовательский институт Скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе
ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Санкт-Петербурга"
Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова
Факультет Прикладной математики – процессов
управления Санкт-Петербургского государственного
университета

26. Длительность АБТ в хирургии
от 1 до 5 дней
от 6 до 14 дней
от 14 до 20 дней
разные
51%
40%
8%
1%
Сидоренко С.В., Колбин А.С., Шляпников С.А., Кужель А.М.,
Репина А.В., Лобзин Ю.В., Климко Н.Н., Яблонский П.К., Мазуров В.А.,
Щеголев А.В.6, Мухина Н.В., Балыкина Ю.Е. (в печати)

27. Пиелонефрит
61%
28%
6%
5%
ПИЕЛОНЕФРИТ
монорежим комбинация 2ЛС комбинация 3ЛС Остальные варианты
99
26
51
16 46 23 8 5 10 3 2
26%
52%
16%
50%
17%
11%
30%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0
20
40
60
80
100
120
пиелонефрит
кол-воназначений доля от назначений режима

28. Желчно-каменная болезнь и ее хирургические
осложнения
28%
25%12%
12%
10%
13%
ЖКБ/холецистит
цефтриаксон метронидазол амикацин
ципрофлоксацин цефазолин Все кроме пяти первых
42
37
18 18
15
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Количествоназначений
ЖКБ/холецистит

29. Летальность
15 %
30 %
45 %
60 %
0 %
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Летальность сепсисом, ТС, СШ в ГЦЛТС
Санкт-Петербургский Септический форум
29-32%
38%

30. Динамика частоты возбудителей сепсиса
%
10
0
30
20
40
2009 2010 2011 2012 2014 2015 2016 2017
MRSA Kl.pneum

31. Динамика частоты возбудителей сепсиса в ОРИТ НИИ СП
%
30
20
10
40
2011 2015 2016 2017
0
2009 2010
MRSA Kl.pneum
2012 2014
Ps.aerug Ac.baumani Ent

32. Структура закупок АБП в ЛПУ(2017 год)
Антибиотик/группа 2017 год
290600
% 2019 год
318220
%
Цефазолин 73000 25% 80000 25%
Цефтриаксон/Цефотаксим 53940/7200 21% 40000/13000 16%
Амикацин/Гентамицин 25000/15000 14% 32000/2100 11%
Метронидазол 26870 9% 37600 12%
Ципрофлоксацин/офлоксацин 17323/1100 7% 24000 7%
Карбапенемы 14557 5% 25173 8%
Цефоперазон/сульбактам 13568 5% 12000 4%
Доксициклин 10300 4% 17875 6%
Ванкомицин 7541 3% 132000 4%
Ингибиторзащищенные
аминопенициллины
2920 1% 2100 1%
Линезолид 1922 0,7% 4000 1,3%
Тигециклин 520 0,2% 1500 0,4%
Полимиксин 270 0,1% 3672 1%

33. Используемые АБП
специализированного
септического ОРИТ 2019
0
7,5
15
22,5
30
00011
2
3
4
6
777
8
10
19
23
Карбапенемы = 41%

34. Структура а/б препаратов в
хирургическом ОРИТ 2019
0,00
7,50
15,00
22,50
01
11
4
3
55
7
9
14
21
30,00
25
Карбапенемы = 5%

35. Локальные данные !!!

36. Все инфекции, развившиеся позднее 48 час после
поступления в стационар относятся к нозокомиальным
(внутрибольничным)
Выбор схемы антибактериальной терапии развившихся
осложнений зависит от:
- локализации инфекции (первичный очаг?),
- тяжести органных дисфункций, вызванных инфекционным
процессом, т.е. наличием или отсутствием клиники тяжелого
сепсиса, септического шока,
- длительностью госпитализации до момента развития
инфекционных осложнений,
- характером отделения (локальный мониторинг)
(реанимационное или отделение общего профиля),
- уровнем инфекционного контроля в стационаре и в конкретном
отделении в частности

37. Трахеальный аспират.
Поступление
7 сутки
11 сутки

38. Практическая микробиология

40. Фенотип = Генотип
Продукция карбапенемаз
С.В. Сидоренко, 2016

41. Спектр гидролитической активности
основных бета-лактамаз и спектр
активности ингибиторов
Клас Энзимы
с
Спектр гидролитической активности
Аминопе Цеф I Цеф II Цеф III - Азтреон н.
IV ам
Карбап
енемы
Чувствительность к ингибиторам
Клав Сульб Тазо Авибак
Слайд С.В.Сидоренко, 2018
С AmpC ++ ++ ++ ++/- ++ - - - - +
А TEM, SHV, широкого
спектра
++ +/- - - - - + + + +
TEM, SHV, CTX,
расширенного спектра
++ ++ ++ ++ ++ - +/- +/- +/- +
КРС ++ ++ - ++ + ++ +/- +/- +/- +
D OXA-48-типы ++ ++ +/- +/- - + - - - +/-
OXA-типы Acinetobacter
spp.
++ ++ +/- +/- - ++ - - - +/-
B IMP ++ ++ ++ ++ - ++ - - - -
VIM ++ ++ ++ ++ - ++ - - - -
NDM ++ ++ ++ ++ - ++ - - - -

42. Гены резистентности Kl. рneumoniae в
АиР № 7
Всего: 128 штаммов (кровь)
• NDM – 101
• OXA 48 - 60
• KPС – 25
• VIM – 1
• Комбинация 2 генов – в 59%
• Одна культура Kl. рneumoniae содержала три
гена NDM + OXA 48+KPС

43. Подходы к терапии КарбапенемR
• Колистин – Тигециклин
• Тигециклин – Фосфомицин
• Колистин – Фосфомицин
• Колистин – Гентамицин
• Колистин - Рифампицин
• Карбапенем – Полимиксин
• Карбапенем – Тигециклин
• Тигециклин – Амикацин
• Тигециклин – Колистин – Карбапенем
• Тигециклин – Гентамицин – Карбапенем
• Колистин – Гентамицин – Карбапенем
• Карбапенем – Колистин – Тигециклин - Амикацин
Falagas, ME. et al., 2014
• Полимиксины (колистин)
• Азтреонам + ингибитор бета-лактамаз (БЛ+ингибитор
БЛ-з)

44. Клиническое значение
полиантибиотикорезистентной инфекции
Impact of Multi-Drug–Resistant Pneumonia on Outcomes of Critically Ill Trauma
Patients/Ishita Rai, Andrew H. Stephen, Qing Lu, and Daithi S.
Heffernan//SURGICAL INFECTIONS. Volume 20, Number X, 2019 ª Mary Ann
Liebert, Inc. DOI: 10.1089/sur.2019.240 :
«The development of pneumonia among trauma patients reflects degree of injury
and underlying medical status. However, development of MDRO versus
PanSens pneumonia did not affect trauma-related outcomes further. This
information will guide family discussions and critical care decisions better
among vulnerable trauma patients.»
Treatment and mortality of Klebslella pneumoniae infections in critically ill
patients: should we do and predict them better?/Matteo Bassetti, Mura Akova,
Mario Tumbarello// Intensive Care Medicine, November 2018, Volume 44,
Issue 11, pp 1982–1984
«The Italian study published in the present issue of ICM, despite some important
limitations, demonstrated—by analysing a large sample of patients recruited in
a prospective infection surveillance program [GiViTI (the Italian ICU network)]—
that CR-Kp infections have a significant impact, increasing attributable
mortality by 20%. »

45. Анти MRSA препараты для
эмпирической терапии НП
Доля MRSA 10-15%

46. Чувствительны 100% штаммов (!?),но:
• Ванкомицин – проблема
проникновения,нефротоксичность,МПК
• Даптомицин - ограничены показания, не
• Телаванцин – оИКМТ, НП (ИВЛ-пневмония)
• Линезолид – бактериостатик, гепато, миело-
токсичность
• Тидезолид - оИКМТ
• Тигециклин – бактериостатик, ограничены
показания (НП-нет), вопрос дозы?
• Цефтаролин/фосамил – ИКМТ, ВП (НП-нет)

47. Пути решения проблемы?
«Программа (система) по контролю за
использованием антибактериальных
средств» - СКАТ
1. Ограничение использования
антибактериальных средств (формулярные
списки и выдача согласно обоснованию и
требованию – рекомендации или
протоколы)
2. Проспективный аудит с интервенцией и
обратной связью (обучение и активный
контроль)
Dellit T.H. et al. //Clin Infect Dis.- 2007;44: 159-177.

48. В результате:

49. Анализ адекватности антибактериальной
терапии (соответствие антибиотика и
возбудителя) в группах исследования
Группы
пациентов
Природа
инфекции
Соответствие антибиотика и
возбудителя
Не соответствует Соответствует (%)
Группа контроля
(N= 73)
внебольничная 30 22 (42%)
внутрибольничная 20 1 (5%)
всего 50 23 (32%)
Группа
исследования
(N= 91)
внебольничная 7 64 (90%)
внутрибольничная 4 16 (80%)
всего 11 80 (88%)
р<0,05

50. Анализ влияния использования протокола
на результаты лечения
Группы
пациентов
Природа инфекции Исходы Летальность
Число
выживших
Число
умерших
Группа
контроля
(N=73)
внебольничная 44 8 15%
внутрибольничная 6 15 71%
Группа
исследования
(N=91)
внебольничная 64 7 10%
внутрибольничная 14 6 30 %
р=0,007 (для вби)

51. Клинический
фармаколог
эпидемиолог
микробиолог Лечащий врач
администрация
Залог успеха СКАТ

52. Периоперационная
антибиотикопрофилактика – риск
MDR
Аб терапия перед MDR

53. Профилактика ВАП
«
»

54. Профилактика ВАП
 Использование ИТ с
системой постоянной
аспирации надманжеточного
секрета
0
5
10
15
20
Percent(%)
No Suction Suction
Снижение частоты ВАП при
использовании ИТ с постоянной
аспирацией надманжеточного секрета
Smulders et al. Chest;121:858-862

55. Профилактика ВАП
Подъем головного конца на 30-450
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2004 ATS /
IDSA Guidelines for VAP 2005
0
5
10
15
20
25
%VAP
Supine HOB Elevation
Dravulovic et al. Lancet 1999;354:1851-1858
Методика подъема головного
конца снижает частоту развития
ВАП

57. Выводы:
1. Микробиологический мониторинг – основа выбора
адекватной АБТ
2. Полирезистетные штаммы – не редкость, а
возбудители, которые вызывают более половины
случаев госпитальных инфекций!
3. В микробиологическую диагностику помимо
фенотипирования с определением МПК должно быть
включено генотипирование с определением генов
резистентности !
4. Разумное применение имеющихся антимикробных
средств (СКАТ) и профилактика развития
госпитальных инфекций (инфекционный контроль) –
единственная возможность «выжить»

58. Спасибо за внимание