Svetlana Rachina: Etiological diagnostics of respiratory infections

1. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Рачина С.А., д.м.н., профессор кафедры внутренних
болезней с курсом кардиологии и функциональной
диагностики им. акад. В.С. Моисеева,
Российский университет дружбы народов
Петрозаводск, 13 ноября 2019 г.

2. МЕТОДЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
• Культуральные методы выявления возбудителей:
- бактериоскопия, посев клинического материала на
питательные среды
- идентификация и определение чувствительности к АБ
• Некультуральные методы выявления возбудителей:
- Экспресс-тесты
- Методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и др.)
• Иммуносерологические исследования
Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека. Москва, 2013.

3. • Ведущее значение в идентификации S. pneumoniae,
S. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis, энтеробактерий,
S. aureus, P. aeruginosa
• Могут использоваться респираторные образцы (мокрота,
орофарингеальный мазок, аспират из синуса и др.), кровь,
плевральная жидкость
• Возможна идентификация микроорганизмов
и определение их чувствительности к АБ
КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ
ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1,
С. 238-252. 2. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3d ed. update. L.S. Garcia, editor in chief. ASM
Press. Washington, DC. 2010.

4. ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТУРАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ (I)
• Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
– обязательна!
• Оценка качества образца (х100)
(Э < 10 в п/з, Л > 25 в п/з)
• Морфология и количество микроорганизмов
(х1000, <10 полей)  предварительный диагноз,
более точная интерпретация культурального
исследования
Грам(+) диплококки
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1,
С. 238-252. 2. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3d ed. update. L.S. Garcia, editor in chief. ASM
Press. Washington, DC. 2010.

5. ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТУРАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ (II)
• Не все микроорганизмы, выделяющиеся из мокроты
имеют клиническое значение!
 Streptococcus viridans
 Staphylococcus epidermidis и saprophyticus
 Enterococcus spp.
 Neisseria spp.
 Candida spp.
Х Высоко вероятна контаминация
микроорганизмами полости рта!
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1,
С. 238-252.

6. ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТУРАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ ПРИ ИДП
• Наиболее часто выявляются: S. pneumoniae, S. aureus,
K. pneumoniae
• Целесообразно при тяжелом течении
(выше вероятность бактериемии!)
• Целесообразно использовать коммерческие флаконы и
автоматизированный метод
( сроки,  информативность)
• При правильном получении образцов
– 100% этиологический диагноз!
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1,
С. 238-252. 2. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3d ed. update. L.S. Garcia, editor in chief. ASM
Press. Washington, DC. 2010.

7. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИНФОРМАТИВНОСТЬ
КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ИДП
• Получение образцов до начала АБ терапии
(даже 1 доза  информативность)
• Соблюдать технику получения образцов
- мокрота – после обработки полости рта, при глубоком откашливании
- кровь – не касаться руками места венепункции, не менее 2-х образцов, не
менее 10 мл/образец
• Быстрая доставка в лабораторию и/или соблюдение
условий хранения образцов
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1, С. 238-252.
2. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3d ed. update. L.S. Garcia, editor in chief. ASM Press. Washington,
DC. 2010.

8. ПРОБЛЕМА НИЗКОЙ ВОСТРЕБОВАННОСТИ
КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Сроки получения результата…
• Респираторный образец
 48-72 ч
• Кровь
 72- 120 ч

9. Первичный посев,
отдельные колонии МО
ПРИНЦИП ИДЕНТИФИКАЦИИ МИКРООРГАНИЗМОВ
С ПОМОЩЬЮ MALDI-TOF MS
Быстрая экстракция
белков в кислой среде
4000 6000 8000 10000 12000 14000 m/ z
200
400
600
800
1000
1200
1400
a. i .
Узнаем бактерию по «отпечаткам пальцев»… всего за 5-15 мин.
MALDI масс-спектрометр
+ компьютерная БД
(>2800 видов
бактерий и грибов)

10.  Иммунохроматографический тест для выявления
растворимого пневмококкового антигена в моче
Чувствительность – 50-80%, специфичность >90%
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОКОККОВОЙ
ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
• Тяжелая ВП
• Пациенты с непродуктивным
кашлем
• Предшествующая АБ терапия
1. Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека. Москва, 2013. 2. Lim W.S., et al. Thorax 2009; 64: iii2-iii55.

11. ДИАГНОСТИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
 Иммунохроматографический тест (растворимый антиген L.pneumophila
1 серогруппы в моче) или тест на основе ИФА
• Тяжелая ВП
• Известные факторы риска
легионеллезной инфекции
• Пациенты с непродуктивным кашлем
Чувствительность – 70-95%, специфичность - 95%
 Культуральное исследование (инвазивные образцы) и
ПЦР – редко, дорогостоящий и трудоемкий метод – используется
только при НП!
Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав Cпотребителей и
благополучия человека. Москва, 2013.

12. ЭКСПРЕСС-ТЕСТЫ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ
ИНФЕКЦИЯХ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БГСА
• Чувствительность и специфичность для
выявления БГСА >90%
• Быстрое получение результата
(решение о тактике в режиме реального
времени)
• Входят в алгоритмы диагностики
и лечения ОТФ и контроля за
стрептококковой инфекцией
• Себестоимость сопоставима
с культуральным исследованием
1.Брико Н.И., и соавт. Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции". Клинические рекомендации. – М:
Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013 – 41с. 2. Промыслова Е.А., и соавт.
Педиатрическая фармакология 2013; 10 (6): 10–14.

13.  ПЦР респираторных образцов – метод выбора
 Серологические исследования (РСК, ИФА и т.д.) – вариабельная
чувствительность и специфичность
ДИАГНОСТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ,
ВЫЗВАННЫХ “АТИПИЧНЫМИ” ВОЗБУДИТЕЛЯМИ
Mycoplasma pneumoniae
 ПЦР респираторных образцов и/или ПИФ (выявление антигенов в
респираторных образцах)
 Серологические исследования не рекомендуются
в связи с отсутствием надежных коммерческих тестов
Chlamydophila pneumoniae
1. Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека. Москва, 2013. 2. Lim W.S., et al. Thorax 2009; 64: iii2-iii55.
Для ПЦР предпочтителен образец из нижних дыхательных путей, при отсутствии –
комбинированный мазок (назо-и орофарингеальный)

14. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ
РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСАМИ
• ПЦР/ПЦР-РВ (выявление ДНК/РНК возбудителей)
в клинических образцах
• Выявление антигенов в клинических образцах
• Иммуносерологические исследования
Наиболее значимо выявление вирусов
гриппа!
1. Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав Cпотребителей и
благополучия человека. Москва, 2013.

15. ПЦР В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
• Мультиплексная тест-система для выявления различных
респираторных вирусов (ОРВИ-скрин)
• Тест-системы для выявления и дифференциации вирусов
гриппа А и В, в том числе H1N1 (пандемический), H3N5 и др.
• Мультиплексная тест-система для выявления
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав Cпотребителей и
благополучия человека. Москва, 2013.

16. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ
БРОНХИТЕ
• Рутинно не проводится
• Показана только в отдельных клинических случаях:
- подозрение на коклюш
- эпидемия гриппа, группа высокого риска развития
осложнений
• Клинический материал для исследования:
- назофарингеальный или орофарингеальный мазок/смыв,
трахеальный аспират, мокрота
• Прямое обнаружение антигенов (вирусы гриппа, РС вирус),
ПЦР-РВ (др. респираторные вирусы), ПЦР и культуральное
исследование (B. pertussis)
Walsh E. Acute bronchitis. In: In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds). Principles & Practice
of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, 2010: 873-6

17. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Амбулаторные пациенты – рутинно не показана,
проводится только при неэффективности стартовой
АБ терапии или по эпидемиологическим показаниям
• бактериоскопия и культуральное исследование
мокроты/трахеального аспирата (тяжелая ВП)
• культуральное исследование крови (тяжелая ВП)
• культуральное исследование плевральной жидкости (если есть
показания для плевральной пункции)
• экспресс-диагностика легионеллезной и пневмококковой
антигенурии (тяжелая ВП, эпид. факторы риска)
• ПЦР/экспресс-тесты на вирусы гриппа А (по показаниям)
Госпитализированные пациенты
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

18. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ
ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Walsh E. Acute bronchitis. In: In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds). Principles & Practice
of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, 2010: 873-6
• При неосложненном течении ХОБЛ не проводится
 эмпирическая АБ терапия
• Показания для микробиологического исследования:
- частые обострения (> 4 обострений в год)
- хроническая продукция гнойной мокроты
- тяжелое обострение ХОБЛ
• Клиническим материалом для исследования, как правило,
является мокрота (у пациентов с тяжелым обострением –
инвазивные респираторные образцы )

19. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ
СРЕДНЕМ ОТИТЕ
Средний отит
Обычно – эмпирическая терапия!
- при целостной барабанной перепонке – материл,
полученный путем тимпанопункции
- при перфорированной – мазок отделяемого из полости
среднего уха

20. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ – ОШИБКИ
ИНТЕРПРЕТАЦИИ
Staphylococcus aureus
Энтеробактерии
Pseudomonas aeruginosa
Candida spp.
Staphylococcus spp.
Enterococcus spp.
не имеют
этиологического
значения
этиологически значимы
при наружном отите

21. ЭИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ
РИНОСИНУСИТЕ
Синусит
Обычно – эмпирическая терапия!
Мазок из среднего носового хода, мазок из носоглотки –
недостоверны
Материал, полученный при эндоскопии синуса – велика
вероятность контаминации
Аспират из синуса – количественное исследование –
«золотой стандарт» бактериологической диагностики
Промывные воды синуса

22. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ
ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЕ
• Тонзиллофарингит
мазок с задней стенки глотки и миндалин (натощак или через
2 часа после последнего приема пищи или жидкости)
Основная цель – обнаружение Streptococcus
pyogenes
! взятие мазков противопоказано при эпиглоттите из-за риска
возникновения тяжелой респираторной обструкции
 Особые случаи:
Подозрение на дифтерию
Фарингит, вызванный N. gonorrhoeae
Обязательно сделайте запись в направлении!