Pneumocystis Jerovecii Pneumonia

1. PNEUMOCYSTIS JIROVECII
PNEUMONIA DAN GAGAL NAFAS
PADA AIDS
Yanuar Surya Saputra Poedjijo
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M Djamil Padang

2. PENDAHULUAN

3. Kejadian PCP 70%-80% pada
pasien dengan HIV/AIDS
Angka mortalitas PCP yang
diobati sebesar 20%-40%
pada pasien
imunodefisiensi.
Angka mortalitas PCP
sebesar 80% bila disertai
komplikasi gagal nafas
90% kasus PCP muncul pada
pasien dengan CD4 <200
sel/mm3
EPIDEMIOLOGI
Infeksi Oportunistik yang muncul pada kondisi imunodefisiensi berat
disebabkan oleh Jamur atipikal Pneumocystis jirovecii
DEFINISI DAN ETIOLOGI
Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents:
recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2018.

4. PAPARAN KASUS

5. ANAMNESIS
• Sesak nafas 2 hari sebelum masuk rumah
sakit
• Batuk berdahak sejak 3 bulan lalu, ↑ 1
minggu
• ↓ BB 10 kg dalam 3 bulan terakhir
• Demam ↑↓ sejak 2 bulan
• BAB cair sejak 1 bulan
• Keringat malam sejak 2 bulan
• Bercak putih di lidah
• Suami TB Paru (+), OAT (-), Seks bebas
(+), Tattoo (+)
PEMERIKSAAN FISIK
• Suhu : 38,5 0C
• Nadi : 130x/mnt, irama reguler
• Nafas : 28x/menit
• SO2 : 96% dengan NRM 15 lpm
• BMI : 15,5 kg/ m2
• Mulut : Oral Thrush (+)
• Paru : Retraksi dinding dada (+),
Bronchovesikuler,
Rhonchi basah halus nyaring +/+
LABORATORIUM
• Leukosit : 10.230/mm3
• LED : 25 mm/jam
• LDH : 405 U/I
• D-Dimer : 5882 ng/mL
• Albumin : 2,2 g/dl
• TCM TB : Not Detected
• CD4 : 18 sel/uL
• Anti HIV 3 reagen : Reaktif
• PCR SARS-CoV-2 : Negatif
AGD/ Hari
Perawatan
pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE/SO2 Kesan
1 7,42/ 36,6/ 47,5/ 25,8/ 3,9/ 87,4 Gagal nafas
2 7,34/ 35,6/ 69,1/ 25,7/ 2,5/ 88,6 Hipoksemia
3 7,43/ 37/ 75,3 / 22,4/ 1,7/ 90,2 Hipoksemia
4 7,45/ 40,2/ 40,8/ 27,7/ 5,7/ 68,9 Gagal Nafas
Kultur sputum Staphylococcus Haemolyticus
Kultur jamur sputum Candida Albicans

6. Kesan : Sinus Takikardi
EKG Rontgen Thorax
Tampak infiltrat dan GGO perifer difus di kedua lapangan paru
Kesan : Pneumonia Bilateral

7. Diagnosis Awal
Diagnosis Akhir
- Suspek Covid-19
- Comumunity Acquired Pneumonia
- HIV Stadium Klinis IV
- Hypercoaculable state
- Malnutrisi berat
Diagnosis Banding
- Pneumocystis Jirovecii Pneumonia (PCP)
- TB paru
- Gagal nafas ec Pneumocystis Jirovecii Pneumonia (PCP)
- Syok sepsis ec Community Acquired Pneumonia
- HIV stadium klinis IV
- TB Paru terdiagnosis klinis
- Hypercoagulable state
- Malnutrisi berat
TERAPI
- Istirahat/ Diet Nasi Tim Saring Putih telur via NGT 1400 kkal
- IVFD B-Fluid 500 ml + clinoleic 30% 100 ml / 24 jam
- O2 via NRM 15 lpm  NRM 15 lpm + nasal canul 5 lpm
- Injeksi Ampicilin Sulbactam 3x3 gr
- Injeksi Metil Prednisolon 2x 31,25 mg
- Drip Aminofilin 480 mg dalam 30 cc NaCl 0,9% / 24 jam
- Infus Flukonazol 1x200 mg
- Transfusi Albumin 20% 100 cc
- Cotrimoxazole 4x960 mg (PO)
- Drip Heparin 20.000 IU/24 jam
- Asetilsistein 3x200 mg (PO)
- Nystatin 4x100.000 IU (PO)
- Rifampisin 1x300 mg (PO)
- Isoniazid 1x150 mg (PO)
- Pirazinamid 1x750 mg (PO)
- Etambutol 1x500 mg (PO)
- Vitamin B6 1x25 mg (PO)

8. Sepsis ec CAP
- IVFD NaCl 0,9% 6 jam / kolf
- O2 via High Flow Nasal Canul (Flow 60, FiO2 90%)
- Cek Vital sign Per 30 menit
- Injeksi Ampicilin Sulbactam 3x3 gr
- Injeksi Amikasin 1x1 gr
- Injeksi Metil Prednisolon 1x31,25 mg
- Drip Aminofilin 480 mg dalam 30 cc NaCl 0,9 cc /24jam
- Cotrimoxazole 4x960 mg (PO)
- Drip Heparin 20.000 IU/24 jam
- Balance positif
Syok Sepsis
- High Flow Nasal Canul (Flow 60, FiO2 90%)
- Loading Ringer laktat 30 cc/KgBB
- Drip norepinefrin mulai dosis 0,05 µg/kgBB/menit sampai
1 µg/kgBB/menit titrasi naik hingga MAP ≥ 65
- Cek Vital sign 30 menit
- Balance caian positif
- Cek Vital sign Per 30 menit
SOFA skor 7
Quick SOFA 3

9. DISKUSI

10. Proses infeksi di
alveoli  eksudat
kerusakan alveoli
menurunkan fungsi
difusi
Pada keadaan lanjut
 interstisium paru
menebal (edema
interstitial) dan
menjadi fibrosis.
Kegagalan proses
difusi karena
blokade alveoli
hingga ke bronchial
oleh massa jamur
yang berproliferasi
DIAGNOSIS PCP
(Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV 2018)
• Analisis gas darah atau pulse oximetri
• Foto thorax
• CT-Scan Thorax
• Diagnosis definitif : Penemuan Pneumocystis pada
pewarnaan kalorimetrik
Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents:
recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2018.

11. TERAPI PCP
(Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV 2018)
Profilaksis Primer
Indikasi memulai Profilaksis Primer:
Jumlah CD4 <200 sel/mm3
Terapi yang disarankan:
TMP-SMX, 1 DS PO tiap hari
TMP-SMX, 1 SS PO tiap hari
Indikasi Menghentikan Profilaksis Primer:
Jumlah CD4 meningkat dari <200 sel/mm3ke ≥200 sel/mm3dalam
sekurangnya 3 bulan dalam respon terhadap ART
Pengobatan
PCP Sedang—Durasi = 21 hari:
TMP-SMX: (TMP 15–20 mg/kg/hari dan SMX 75–100 mg/kg/hari),
diberikan PO dalam 3 dosis terbagi
Adjunctive Corticosteroids:
Untuk PCP Sedang sampai Berat
- Pasien digolongkan dalam PCP sedang-berat
- Diberikan Cotrimoxazole 4x960 mg (PO)  21 hari
- Kortikosteroid : Metil prednisolon secara intravena
dengan dosis 2x31,25 mg
Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents:
recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2018.

12. Diagnosis TB dan HIV ditegakan berdasarakan
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran HIV tahun 2019
• Pasien HIV dan TB imunosupresi berat (CD4 <50 sel/mm3),
ARV harus dimulai dalam waktu 2 minggu setelah
dimulainya pengobatan
• Semua pasien HIV dan TB, terlepas dari hasil hitung CD4,
terapi antiretroviral harus dimulai dalam waktu 8 minggu
semenjak awal pengobatan TB. Pasien dengan infeksi TB
dan HIV harus diberikan kotrimoksazol untuk pencegahan
infeksi lain.
PENGOBATAN HIV – TB (PNPK HIV 2019)
• Pasien ini diberikan OAT
• Pemberian ARV dimulai setelah 2 minggu pemberian OAT
karena nilai CD4 18 sel/mm3)
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana HIV. Jakarta. 2019. Hal 55-7

13. KESIMPULAN

14. • Pada PCP kondisi Hipoksemia merupakan abnormalitas laboratorium yang paling khas
• Angka mortalitas PCP sebesar 80% bila disertai komplikasi gagal nafas
• Kecepatan dalam mendiagnosis PCP berpengaruh terhadap prognosis pasien
• Cotrimoxazole menjadi pilihan utama dalam rekomendasi pencegahan dan pengobatan pada PCP
• Profilaksis dapat diberikan jika CD4 <200 sel/mm3
• Tatalaksana HIV-TB dengan CD4 <50 sel/mm3, ARV dimulai setelah 2 minggu
pemberian OAT