Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to COVID ICU MANAGEMENT
Similar to COVID ICU MANAGEMENT (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
COVID ICU MANAGEMENT
- 1. dr. YUSUF ACHMAD BAHTIAR, SPAN - KEPALA ICU RSUD NGUDI WALUYO WLINGI BLITAR - PENDIDIKAN SPESIALIS ANESTHESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FK UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG - PENDIDIKAN DOKTER FK UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG • Curriculum Vitae
- 2. MANAGEMENT OF RESPIRATORY FAILURE FOR COVID - 19 PATIENTS ON LIMITED FACILITIES
- 3. PENDAHULUAN • 5 – 10 % pasien COVID-19 jatuh ke dalam kondisi kritis • Mortalitas berkisar 40 – 80 % • ARDS, SEPSIS dan TEV (DVT dan PE) • Terdapat 16.7% pasien yang mengalami PE meski mendapatkan terapi antikoagulan yang sesuai di ICU • Manajemen oksigenasi, inflamasi dan antikoagulasi pada pasien covid derajat berat (Zhou et al., 2020; Alonso et al., 2020 ;Helms et al., 2020 ;Sakr et al., 2020
- 4. Berapa banyak pasien COVID-19 yang perlu perawatan kritis ? • Saat ini terdapat 142 juta pasien covid di seluruh dunia - dengan angka 3 juta kematian • Kasus aktif saat ini berkisar 18 juta, dengan 100 ribu pasien dalam kondisi kritis Uptodate, April 2021 • Dari seluruh penderita COVID-19, 80% akan menunjukkan gejala ringan dan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, 14% memerlukan perawatan di ruang rawat biasa dan 5% memerlukan perawatan ICU
- 5. Sindroma klinis COVID-19 Gejala ringan • Demam • Batuk • Nyeri tenggorok • Nasal congestion • Malaise • Headache • Muscle pain Pneumonia ringan • Pneumonia • Tidak ada tanda pneumonia berat
- 6. Sindroma klinis COVID-19 Pneumonia berat • Demam atau dugaan infeksi saluran nafas • Satu dari tanda ini : • RR ≥ 30 x/min • Severe respiratory distress • SpO2 ≤ 90-93% on room air ARDS • Menurut Berlin Definition 2012 Butuh O2 therapy atau ventilasi mekanik
- 7. Derajat COVID-19 DERA JAT PENY AKIT TEMUAN UMUM RINGAN demam, batuk, anoreksia, fatigue, napas pendek, mialgia, sakit tenggorok, hidung tersumbat, sakit kepala, keluhan gastrointestinal, anosmia, ageusia, tidak ada bukti pneumonia virus atau hipoksia SEDANG tanda-tanda pneumoni tapi bukan pneumonia berat dan dengan SpO2 > 90% bernapas da_lam udara kamar BERAT tanda-tanda pneumoni berat, demam atau diduga infeksi pernapasan ditambah salah satu: fekuensi napas 30 kali/menit, gawat napas berat atau SpO2<90% bernapas dalam udara kamar PERBUR UKAN KLINIS hipoksia yang memburuk, ekstremitas sembab atau eritem, napas pendek yang sulit dijelaskan dikaitkan dengan SpO2, peningkatan takikardi, atau pada pasien dengan ventilator :peningkatan fraksi Ruang Rugi (Dead Space) di luar proporsi untuk perubahan keteregangan (compliance) paru KRITIS ARDS, Sepsis, disfungsi organ yang mengancam jiwa 7
- 8. Non-uniformity is characteristic of COVID-19 Hipoksemia berat, namun tidak disertai dengan penurunan compliance paru ( 50% kasus yang diobservasi di Italia) Tidak memenuhi kriteria ARDS klasik • Sering kali tidak terlihat distress nafas, tetapi menunjukkan tanda klinis hipoksemia berat (SILENT atau HAPPY HYPOXEMIA) • Tanda klinis : mild flu like syndrome to severe pneumonia • Hipokapnea - normokapnea - hiperkapnea • Vary response to therapy • PEEP, prone position, nitric oxide Gattinoni. 2020
- 9. COVID-19 Specific Pathophysiology Luigi Camporata, UK Hypoxemia Dysregulation of Pulmonary Perfusion • Low Elastance • Low V/Q • Low Recruitability • Limited “PEEP response” Phenotype L Pulmonary Micro- Thrombosis Pulmonary Oedema Collapse - “ARDS-like” • High Elastance • Higher Recruitability • High R à L shunt • Higher “PEEP response” Phenotype H
- 10. Pneumoni COVID-19 Hiperinflamasi Paru ARDS badaisitokin Koagulopati tromboemboli Koinfeksi sepsis 1 0
- 11. Karakteristik pasien COVID-19 berat HIPOKSIA BERAT Gagal nafas Parenkim Sirkulasi paru paru ↓ volume V/Q paru mismatch Shunting Dead space Hipoksemia Hiperkarbia Asidosis Gagal Organ Lain Hepatic failure AKI Gagal Sirkulasi Septik Hipovolemik Kardiogenik ↓ CO Hipoperfusi
- 13. Normal Atelektasis Vasoplegia Normo ventilation, Hypoventilation, Normo ventilation, normo perfusion normo perfusion high perfusion V/Q =1 V/Q < 1 V/Q < 1 O2 Venous Artery Shunt Hipoksemia
- 14. Atelektasis Vasoplegia Vasoplegia plus edema V/Q < 1 V/Q < 1 V/Q << 1 Hypoventilation, high perfusion
- 15. No shunt Right to Left shunt • ↑ FiO2 tidak efektif bila “shunt unit” sangat besar ( > 50% CO) • Namun, jika “shunt unit” kecil : ↑FiO2 à ↑ CaO2 (arterial O2 content) Terapi O2 bermanfaat bila ”shunt unit” < 25%
- 16. Respons terhadap pemberian O2 menggambarkan derajat shunt Ringan Berat Ya Ringan Tidak Sedang Berat Luigi Camporata presentation
- 17. Syok, hipertensi pulmonal V/Q >1 Normo ventilation, low perfusion Atelektasis, syok, trombosis Trombosis Silent lung Syok, overventilasi, ACP V/Q >> 1 Over ventilation, low perfusion Hipoksemia Dead space Hiperkarbia
- 18. RELATIONSHIP HYPOXEMIA and COAGULOPATHY IN COVID-19 COVID-19 ACE 2 Excessive local-systemic immune response → cytokine storm ↑↑↑ IL 1, IL2, IL6, G-SCF, TNFα, IFNγ and others HYPERCOAGULABILITY Low blood flow “ Co-morbid “ Macrothrombosis o activated coagulation o fibrinolytic suppresion o endothelial damage o thrombocytosis and platelet activation THROMBUS FORMATION HYPOXIA MOF ENDOTHELIOPATY DAMP (alarmin) Damage Associated Molecular Pattern HIFs* Microthrombosis (venous-arterial thromboembolic event) - microangiopathy MOF: multi-organ failure *HIFs: hypoxia inducible transcription factors
- 19. Prinsip Tatalaksana COVID-19 Antivirus • Lopinavir/ritonavir + interferon • Favipiravir (Avigan) • Remdesivir • Kombinasi CQ atau HCQ plus Azithromycin • IVIg dosis tinggi • Convalescent Plasma Therapy Anti inflamasi • Steroids • Anti-IL-6 : Tocilizumab Anti oksidan • High dose Vit C • High dose NAC • Omega 3 plus Glutition Tindakan suportif yang komprehensif • Terapi oksigen dan ventilasi mekanik • Nutrisi • Homeostasis internal • Fluid control • Antikoagulan • HAIs setelah periode awal perawatan ICU 14
- 20. Perjalanan penyakit COVID 19: gejala-tanda, laboratorium dan modalitas terapi Replikasi virus Gejala klinis Petanda klinis Stadium I (awal penyakit) ODP ( hari 1 - 7 ) “ flu like symptoms “ demam, nyeri kepala, batuk kering, myalgia, mual, diare lekopeni / limfopeni NLR > 3.13 CRP ↑ LDH ↑ Prothrombin ↑ D Dimer ↑, PCR/Ag+ IgM + IgG - Stadium II (pneumoni) PDP ( hari 8 - 11 ) demam menetap sesak napas - hipoksemia P/f rasio ≤ 300 mmHg Transaminitis PCT normal / љ Temuan kelainan radiologi “ Ground Glass Opacity “ Stadium III (hiperinflamasi) PDP-konfirmasi ( hari >11 ) Respon inflamasi ARDS SYOK - MOF Defek hemostasis CRP ↑ LDH ↑ Ferritin ↑ D Dimer ↑↑ Ig M + Ig G + Crazy paving-consolidation Prophylactic anticoagulant, Kloroquin, transfusi plasma konvalesen Potensi terapi Simptomatik Hindari obat Standar - suplemen O2 Restriksi cairan HFNC- NIV / MV CVVH/ECMO bersifat imunosupresi Prophylactic ANTICOAGULANT Therapeutic antibiotik kortikosteroid imunoglobulin
- 21. Pemberian Terapi Oksigen Terapi suplemen oksigen • Nilai klinis pasien (hati-hati Happy hipoksia) • Sebagian besar pasien didapatkan desaturasi tanpa tanda distres nafas (Tipe L). Tipe ini terdapat pada 70 % pasien covid (Tipe H 30 %). Pada pasien ini, pemberian Fraksi oksigen tinggi lebih bermanfaat dibandingkan Intubasi Target SpO2 • Dewasa tidak hamil ≥ 92% • Wanita hamil ≥ 95% • Anak ≥ 90% 1. Nasal Canul 5-6 lpm (Fraksi oksigen 45%) 2. Simple Mask 6-10 lpm (Fraksi oksigen 60-80%) 3. NRBM 8-15 lpm (Fraksi Oksigen 80-100%) 4. NRBM 15 lpm + NC 6 lpm 5. HFNC, mulai dengan fraksi oksigen 100% dan flow 30 lpm, flow dapat ditingkatkan sampai 60-70 lpm 6. NIV (mode CPAP atau PSV) 7. Intubasi
- 23. Jackson reese (alternatif bila tidak terdapat Ventilator)
- 29. (Duan et al., 2019; Roca et al., 2016)
- 30. DATA PASIEN (12-04-2021) • Age : 40 y.o / 60 kg/ 165 cm • Gender: Male • Risk factors: None • Symptoms on admission: Dyspneu, Fever, Cough since 6 days ago • HCU (2 days)
- 31. TANDA DAN GEJALA • B1 Airway Paten, Nafas spontan RR 24-28x/menit, SpO2 85 % HFNC 31°C flow 60Lpm FiO2 100 % + NRBM 15 Lpm • B2 TD 150/90 HR 97-100 x/mnt regular • B3 GCS E4V5M6 • B4 BAK dengan kateter PU 700cc/7jam • B5 Distended – • B6 Edema - / -
- 32. LABORATORIUM • Swab PCR : Positip • DL : 8140 / 14.5 / 42.5% / 163.000 • Limfosit Absolut / NLR : 11.3% / 7.2 • SGOT / SGPT : 387 / 356 • Procalcitonin/D Dimer: 1.13/0.92 • CRP : 88 • GDS : 132 pH 7.47 pCO2 26.6 pO2 47.2 HCO3 19.1 BE -4.5 SpO2 86.7% Hb 14.5 FiO2 NRBM 15 LPM
- 33. DIAGNOSIS • RESPIRATORY FAILURE TYPE 1 • PNEUMONIA COVID 19 CONFIRMED CASE • SEPSIS • TRANSAMINITIS
- 34. • Non Invasive Ventilator,, Pressure support 8,, PEEP 10-15,, Target SpO2 92 – 96 % • Optimalisasi Hemodinamik • Cairan konservatif - EUVOLEMIA • Nutrisi (20 - 25 Kcal/kgBB-protein 1,3 g/kgbb)
- 35. TTV DI ICU H1 Hasil Lab • D Dimer: 2.56 • PPT/APTT : 11.3/29.7 • CRP : 70 • BGA: 7.35/37.6/105.8/20.3/-5.3/97.6
- 36. AB • MEROPENEM 3 X 1 g AV • REMDESIVIR 1 X 100 MG AI-K • DEKSAMETASON 1 X 5 mg ; NAC 5 g/ 72 jam • LOVENOX 2X0.6 CC Supp • RANITIDIN 2X50 MG ; VITAMIN C 3X400 MG; ZINK 3 x 20 mg
- 37. Perawatan Hari Ke 3 Di Icu, Pasien Mengeluhkan Nyeri Dada, Kemudian Terjadi Desaturasi • Hasil BGA : pH 7.096/PCO2 83.4/PaO2 37.3/HCO3 25.1/BE -4.6/ Sat 50.7
- 38. Diffuse alveolar damage Dolhnikoff et.al, 2020 in fatal COVID-19 Fibrinous microthrombi in small sized pulmonary arterioles, observed in 8 out of 10 patients (B-D)
- 39. Mikrothrombi à ↑ dead space • Refractory hypercarbia • Difficult to treat using ventilator only • Perlu ECMO, ECCO2 removal
- 41. DATA PASIEN (08-08-2021) • Age : 54 y.o / 60 kg/ 165 cm • Gender: male • Risk factors: none • Symptoms on admission: Fever, nausea, vomiting, Cough, Dyspneu since 10 days ago • ER
- 42. TANDA DAN GEJALA • B1 airway paten, nafas on Room air SpO2 56% 75% on NRBM 15 lpm .RR: 40-44 x/m • B2 TD 114/90 HR 130 x/mnt regular • B3 GCS 456 • B4 BAK dengan kateter PU 500/4jam • B5 Distended – • B6 Edema - / -
- 43. LABORATORIUM • DL : 9950 / 14 / 43.5% / 332.000 • OT/PT: 92/103 • GDS / CRP :139 / 159 • D dimer/Procalcitonin : 2.37 mg/L / 0.44 • Ur/Cr: 56/1.5 • SE : 4.75/131/89
- 44. DIAGNOSIS • Respiratory failure type 1 • ARDS Berat • Pneumonia COVID 19
- 45. • NIV mode PSV, Ps 6 Peep 8-14,, RR 40-46, spo2 88,, Target SpO2 92 – 96 % • Optimalisasi Hemodinamik • Cairan konservatif - EUVOLEMIA • Nutrisi ( 20 – 25 Kcal/KgBB ABW; protein 2 g/kgBB IBW)
- 47. AB • LEVOFLOKSASIN 1 X 750 mg AV • REMDESIVIR 1X100 MG AI-K • DEKSAMETASON 1 X 5 mg ; NAC 5 g/ 72 jam • Heparin bolus 5rb IU, lanjut drip 1000 IU/jam Supp • RANITIDIN 2X50 MG • VITAMIN C 3X400 MG; ZINK 3 x 20 mg
- 48. Pasien perawatan di ICU selama 12 hari, kemudian pindah ruang isolasi biasa (On HFNC flow 40 fio2 100 + NRBM 10 lpm)
- 49. MATUR NUWUN