proximal tibia fracture process and approach

1. Gãy đ u trên x ng chàyầ ươ
BS Erwin Ramawan

2. T ng quanổ
 Ch đ nh ph u thu t:ỉ ị ẫ ậ
 Gãy h mâm chàyở
 Có chèn ép khoang hay t n th ng m ch máu c pổ ươ ạ ấ
tính
 Gãy ph m kh p v i di l ch l n h n 10 mmạ ớ ớ ệ ớ ơ
 Tr c x ng x uụ ươ ấ

3. Hình nh h cả ọ
 X quang:
 Th ng, nghiêng 90ẳ 0
 Ch ch xoay trong, ch ch xoay ngoàiế ế

4. CT c t l p th ngắ ớ ẳ

5. CT tái t o không gian 3 chi uạ ề
 Giúp nhìn rõ
đ di l ch vàộ ệ
h ng c aướ ủ
các đ ngườ
gãy

6. Các kh o sát hình nh khácả ả
 MRI u th trong đánh giá các t n th ng ph n m mư ế ổ ươ ầ ề
đi kèm
 Ch p đ ng m ch c n quangụ ộ ạ ả nên đ c ti n hành khiượ ế
có nhi u kh năng t n th ng đông m chề ả ổ ươ ạ

7. Phân lo iạ
 B ng phân lo i AO Müllerả ạ
 Không t n th ng m t kh p (lo i A)ổ ươ ặ ớ ạ
 T n th ng m t mâm chày (lo i B)ổ ươ ộ ạ
 T n th ng hai mâm chày (lo i C)ổ ươ ạ

8. Không phạm mặt khớp (loại A)
Gãy không tổn thương mặt khớp
Gãy rứt
Gãy hành xương đơn giản
Gãy hành xương nhiều mảnh

9. Tổn thương một mâm chày (loại B)
Gãy tổn thương một phần mặt khớp
Gãy tách đơn thuần
Gãy lún đơn thuần
Gãy tách – lún

10. Tổn thương hai mâm chày (loại C)
Gãy tổn thương toàn bộ mặt khớp
mặt khớp đơn giản, hành xương đơn giản
mặt khớp đơn giản, hành xương nhiều mảnh
mặt khớp nhiều mảnh

11. Gi i ph u ng d ngả ẫ ứ ụ
 Mâm chày trong
 m t kh p mâm chày trong l n h n m t kh pặ ớ ớ ơ ặ ớ
mâm chày ngoài
 lõm t tr c ra sau và t trong ra ngoài.ừ ướ ừ
 Mâm chày ngoài
 Cao h n mâm chày trong, l i t tr c ra sau và tơ ồ ừ ướ ừ
trong ra ngoài.

12. Mặt trước Mặt sauChân phải
Vùng gian lồi
cầu trước
Vùng gian lồi
cầu sau
Củ gian lồi
cầu ngoài
Củ gian lồi
cầu trong
Vùng gian lồi cầu
Củ gian lồi
cầu ngoài
Vùng gian lồi cầu
Củ gian lồi
cầu trong
Lồi cầu
trong
Lồi cầu ngoài
Lồi cầu ngoài
Các mặt khớp
(trong và
ngoài)
Đỉnh,
chỏm,
cổ
xương
mác
Củ Gerdy (nơi
bám của dải
chậu chày)
Đường chéo
Lồi củ chày
Đỉnh,
chỏm,
cổ
xương
mác
Đường cơ dép
Rãnh cho gân
bán màng bám
tận

13. Mặt trên
Mặt trên
Mặt trên: lấy bỏ dây chằng và sụn khớp
Trước
Sau

14. Ch n d ng c k t h p x ngọ ụ ụ ế ợ ươ
 V i các gãy đ n gi nớ ơ ả
 N p đ ng nén ép 3.5ẹ ộ
 N p đ ng nén ép-di n tích ti p xúc ít 3.5ẹ ộ ệ ế
 N p 1/3 ngẹ ố
 N p nâng đ (n p ch T, n p ch L)ẹ ỡ ẹ ữ ẹ ữ
 Khung c đ nh ngoàiố ị
 Đinh K 2.0

15. Các kiểu nẹp dành cho gãy đầu trên xương chày. a T 4 lỗ. b. nâng đỡ chữ T. c, d nâng đỡ
chữ L. e nẹp nâng đỡ mâm chày nhìn nghiêng thấy hai nơi uốn cong (theo Muller và cs.
1979)

16. Ph u thu tẫ ậ

17. T th b nh nhânư ế ệ
 N m ng aằ ử
 G p g i 90ậ ố o
 Bàn ch nh hìnhỉ
 V t kê đ n to, vô trùngậ ộ
 T th g p g i làm d i ch u chày tr t ra phía sau,ư ế ậ ố ả ậ ượ
cách xa l i c u ngoài c a x ng đùi, b c l rõ ph nồ ầ ủ ươ ộ ộ ầ
mâm chày sau ngoài
 C n C-armầ

18. L i vào c nh ngoài x ng bánh chèố ạ ươ

19. L i vào phía sau trongố

20. K thu t n nỹ ậ ắ
 Nguyên t c chungắ
 Dùng m t hay hai banh l n b c c u g i g p nhộ ớ ắ ầ ố ậ ẹ
 K thu t căng các dây ch ng đ c đ nh các m nhỹ ậ ằ ể ố ị ả
x ng gãyươ
 Dùng các k p nh n to k p xuyên t ngoài da đẹ ọ ẹ ừ ể
ép các m t gãy v i nhauặ ớ

21. Nắn gián tiếp ca
gãy 41-B3 với trợ
cụ lớn kéo giãn, ép
bằng kẹp nắn
khung chậu dài. Cố
định xương tạm
bằng kim K

22. Lún mảnh gãy ở mặt khớp
Mảnh gãy ở mặt khớp lún phải
được nâng lên nhẹ nhàng
bằng cây đẩy đưa qua ổ gãy
hoặc tạo ra một cửa sổ nhỏ ở
vỏ xương. Quan trọng nhất,
hốc khuyết xương sau khi
nâng mảnh lún phải được
ghép bằng mảnh xương tự
thân xốp hay vỏ xốp nhằm
tránh lún thứ phát. Cũng có
thể lấp bằng chất liệu thay thế
xương

23. Gãy tách
Gãy tách đơn giản 41-B1 có thể được cố định bằng vít
rút ép, nếu chất lượng xương tốt và bệnh nhân là người
tuân thủ điều trị. Vít vỏ 4.5 mm kèm rông-đền xuyên ở
phía dưới giữ cho mũi của mảnh gãy không tụt xuống

24.  Gãy type A1
 Có th đi u tr b o t n, không ph u thu tể ề ị ả ồ ẫ ậ
 K t h p x ng b ng vít rút ép đ n gi nế ợ ươ ằ ơ ả
 Gãy type A2
 Đi u tr b o t n b ng cách kéo t qua x ng, bó b t vàề ị ả ồ ằ ạ ươ ộ
mang n pẹ
 Gãy type A3
 N p DCP đ n gi n ho c n p nâng đ mâm chày ngoàiẹ ơ ả ặ ẹ ỡ
 Khung c đ nh ngoài lai n u có mô m m t n th ngố ị ế ề ổ ươ
Gãy type A, không tổn thương mặt khớp

25.  K t h p x ng qua daế ợ ươ
 Dùng 1 hay 2 vít x p 6.5 mmố
 Đ t vít ngay d i b kh p và m t vít hay m tặ ướ ờ ớ ộ ộ
n p ch ng tr t đ nh c a m nh gãyẹ ố ượ ở ỉ ủ ả
 N p nâng đ mâm chày ngoài hay n p ch ngẹ ỡ ẹ ố
tr t thay vì dùng nhi u vít rút ép.ượ ề
Gãy tách (type B1)

26.  CT hay MRI xác đ nh v trí lúnị ị
và đ lún.ộ
 Xuyên kim nh qua v trí lúnỏ ị
 D ng c đóng x ng congụ ụ ươ
nâng m nh gãy lênả
 X ng ghép đ c đ a vào, cươ ượ ư ố
đ nh b ng vít x p r ng.ị ằ ố ỗ
Gãy lún đơn thuần (type B2)

27.  C đ nh t m th i b ng kim K giúp gi yênố ị ạ ờ ằ ữ
m t kh pặ ớ
Gãy tách-lún (type B3)

28.  C đ nh mâm chày t t nh t làố ị ố ấ
dùng vít x p rút ép các m nh gãyố ả
v i nhau và m t n p nâng đớ ộ ẹ ỡ
 Các vít v 3.5 mm nâng đ r t t tỏ ỡ ấ ố
ph n x ng d i s n và ng a diầ ươ ướ ụ ừ
l ch th phát ph n m t kh p đãệ ứ ầ ặ ớ
n nắ

29.  Các n p khác đ c thi t kẹ ượ ế ế
riêng đ nâng đ lo i gãyể ỡ ạ
này là n p hình L, hình T, choẹ
phép l p các vít vào n pắ ẹ

30.  Dành cho gãy x ng không nát ho c ít nát, không diươ ặ
l ch ho c ít di l chệ ặ ệ
o N n x ng v i k p n n x ng l nắ ươ ớ ẹ ắ ươ ớ
o C đ nh b ng vít xuyên qua da và n p nâng đố ị ằ ẹ ỡ
 Gãy lan vào vùng gian l i c u, nh t là khi gãy táchồ ầ ấ
hình chêm phía sau c a mâm chày trongủ
o N n l i gãy vùng gian l i c uắ ạ ổ ồ ầ
o Bong n i bám c a dây ch ng đ c c đ nh b ng vít rút épơ ủ ằ ượ ố ị ằ
ho c ch thép khâu lu n kéo qua m t tr c x ng chày.ặ ỉ ồ ặ ướ ươ
Nẹp mâm chày trong
(41-B2.2/B3.2)

31.  C đ nh m nh gãyố ị ả
mâm chày trong tr cướ
(th ng to)ườ
 C đ nh mâm chàyố ị
trong b ng n p LC-ằ ẹ
DCP 3.5 ho c n p d ngặ ẹ ạ
1/3 ngố
Gãy tổn thương mặt khớp hai mâm chày
(type C)

32.  C đ nh v i n p nângố ị ớ ẹ
đ ch T 4.5 cho mâmỡ ữ
chày ngoài
 B túc vít rút épổ

33. Khung cố định ngoài lai
Khung cố định ngoài
dạng vòng lai sử dụng
tốt nhất cho gãy không
phạm mặt khớp 41-A3
hoặc gãy phạm mặt
khớp đơn giản, di lệch ít
B1 hay C1 kèm tổn
thương phần mềm nặng.
Có thể giữ các mảnh gãy
ở mặt khớp bằng 1 hay 2
vít xốp rỗng thông
thường hay to

34.  Kê cao chân gãy trên khung 5 ngày ho c máy t p g i thặ ậ ố ụ
đ ng cài đ t ch đ g p 20–60°ộ ặ ế ộ ậ
 Mang n p g i và t p t m v n đ ng ch đ ng có h tr ngàyẹ ố ậ ầ ậ ộ ủ ộ ỗ ợ
th 3 h u ph uứ ậ ẫ
 Kháng sinh cephalosporin 24–48 giờ
 C n 7–10 ngày m i đ t đ n đ g p g i 90°ầ ớ ạ ế ộ ấ ố
 M c tiêu là đ t đ g p g i 120° lúc 1 tháng sau mụ ạ ộ ấ ố ổ
Chăm sóc hậu phẫu

35.  Đi không ch u s c n ng hay ch u m t ph n s cị ứ ặ ị ộ ầ ứ
n ng (10–15 kg) trong 6–8 tu nặ ầ
 Cho phép ch u d n đ n 50% tr ng l ng c thị ầ ế ọ ượ ơ ể
vào tu n 6–8 tùy theo d u hi u lành x ng trênầ ấ ệ ươ
phim X quang
 D ng gãy do năng l ng ch n th ng cao (B3 vàạ ượ ấ ươ
C3)
 Trì hoãn vi c cho ch ng chân hoàn toàn đ n tu n 12–16ệ ố ế ầ
 Ch n th ng do năng l ng ch n th ng th pấ ươ ượ ấ ươ ấ
 Đi ch ng chân, ch u s c n ng c th vào tu n 8–12ố ị ứ ặ ơ ể ầ
Chăm sóc hậu phẫu

36. Các biến chứng
Vết thương
Can lệch
Xơ hóa khớp

37. Cám ơn