Hướng dẫn PHCN trong gãy mâm chày

1. Phục hồi chức năng
gãy mâm chày
BS. PHẠM QUỐC VĂN

2. Mục tiêu
1. Ôn lại giải phẫu khớp gối
2. Nắm được định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế, phân loại
gãy mâm chày
3. Nắm được khám lâm sàng, cận lâm sàng trong gãy
mâm chày
4. Nắm được các phương pháp điều trị gãy mâm chày
hiện nay.
5. Nắm được chương trình phục hồi chức năng từng giai
đoạn trong gãy mâm chày

3. Nội dung
1. Định nghĩa
2. Giải phẫu
3. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
4. Lâm sàng, cận lâm sàng
5. Phân loại
6. Điều trị
7. Phục hồi chức năng

4. Gãy mâm chày
• Mâm chày là một trong những vùng chịu tải quan trọng
trong cơ thể
• Nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng khớp gối.
 Yêu cầu nắn chỉnh tốt về mặt giải phẫu và phục hồi trục
cơ học của chi.

5. Giải phẫu
• Mâm chày là vùng đầu
gần của xương chày
bao gồm hành xương,
thân xương và bề mặt
sụn khớp.
• AO định nghĩa mâm
chày là vùng đầu gần
xương chày giới hạn
trong hình vuông mà
cạnh là đường qua
khớp “joint line”.

6. Giải phẫu
• Bề mặt mâm chày bao gồm mâm chày trong và ngoài, là
phần chịu lực và vùng gian củ, đây là vùng không có sụn
khớp và không chịu lực.

7. Giải phẫu
Mâm chày ngoài Mâm chày trong
Nhỏ hơn larger
Phẳng hơn thâm chí lồi lõm
Cao hơn 2-3mm Thấp hơn
Sụn khớp dày ~ 4mm ~3mm
Mật độ xương chắc hơn

8. Giải phẫu
Góc Q bình thường 10-14o ở nam và 15-17o
ở nữ

9. Điều đó giải thích
60% gãy mâm chày liên
quan đến mâm chày
ngoài
15% mâm chày trong
25% cả hai mâm chày

10. Giải phẫu

11. Giải phẫu
Cấu trúc thần kinh mạch máu
Thần kinh mác chung:
Thần kinh mác chung chạy quanh cổ xương mác, gần
khớp chày mác trên trước khi chia làm 2 nhánh nông và
sâu.
Động mạch khoeo:
Động mạch khoeo cấp máu cho động mạch chày trước và
động mạch chày sau.

12. Nguyên nhân và cơ chế
chấn thương
• Chấn thương năng lượng thấp: người lớn tuổi kèm theo
loãng xương gãy lún + ít nguy cơ tổn thương dây
chằng đi kèm
• Chấn thương năng lượng cao: người trẻ bị tai nạn giao
thông, té cao hoặc chấn thương thể thao  gãy tách +
nguy cơ cao tổn thương dây chằng.

13. Triệu chứng
• Sưng nề khớp gối
• Bầm tím, xuất huyết
• Biến dạng
• Không thể chống chân chịu lực
• Chọc hút dịch khớp gối có mỡ

14. Chú ý!!!
• Hội chứng chèn ép khoang cần được loại trừ, nhất là
những chấn thương năng lượng cao, gãy trật.
• Khám mạch máu thần kinh là bắt buộc
+ động mạch khoeo

15. Chú ý!!!
• Hội chứng chèn ép khoang
• Kiểm tra mạch máu thần kinh:
+ động mạch khoeo
+ thần kinh mác chung
• Stability of the knee joint  Very important to decide
rehabilitation program

16. Hình ảnh học
• Xquang: thẳng, nghiêng, xoay trong 40 độ (mâm chày
ngoài), xoay ngoài 40 độ (mâm chày trong)
• CT với dựng hình 3D
• MRI: khi có nghi ngờ tổn thương sụn chêm, dây chằng đi
kèm
• Chụp mạch máu: nghi ngờ có tổn thương mạch máu

17. Phân loại
• Hohl and moore classification, AO/OTA classification,
three column classification, duparc classification,
Schazkert classification

18. Phân loại
Phân loại Schazkert:
• Types I –III là chấn thương năng lượng thấp; Types IV –VI
là chấn thương năng lượng cao
• Type I: 6%, người trẻ, nguy cơ tổn thương dây chằng bên
trong
• Type II: 75%, thường gặp ở người trên 40 tuổi có loãng
xương, 20% nguy cơ tổn thương dây chằng bên trong +/-
dây chằng chéo trước
• Type III: hiếm, > 40 tuổi có loãng xương
• Type IV: 10%, nguy cơ cao tổn thương thần kinh mác,
động mạch khoeo, dây chằng bên ngoài, gãy trật
• Type V: 3%, dây chằng chéo trước, dây chằng bên ngoài
• Type VI: 20%, có tới 33% là gãy hở, thường tổn thương
mô mềm nhiều và có nguy cơ chèn ép khoang

19. Điều trị
Mục tiêu cần đạt được:
• Vững
• Đảm bảo trục chi
• Đảm bảo chức năng vận động
• Không đau
• Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương đến mức tối thiểu
 Cần đánh giá và có cái nhìn tổng thể:
• Đặc điểm của bệnh nhân
• Mức độ của tổn thương
• Nguy cơ biến chứng
• Lún và di lệch mảnh gãy
• Mức độ tổn thương dây chằng và sụn chêm
• Tổn thương thần kinh và mạch máu đi kèm

20. Điều trị bảo tồn
Chỉ định:
• Gãy tách vững, không di lệch
• Gãy ít di lệch hoặc gãy lún
• Gãy xương ở người lớn tuổi, mức hoạt động thấp, có
nhiều bệnh đi kèm

21. Điều trị bảo tồn
• Trước đây, bó bột và kéo liên tục
• Nay, nẹp chức năng

22. Điều trị bảo tồn

23. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định:
• Lún bề mặt khớp > 2 mm to 1 cm.
• Mất vững > 10 độ ở tư thế gối duỗi so với chân lành
• Gãy hở
• Có chèn ép khoang.
• Có tổn thương mạch máu thần kinh.

24. Schatzker type I
• Nắn kín với vis xốp 6.5mm
+/- với washer
• Ở người trẻ, vis là đủ
• Ở người già, có thể cần nẹp

25. Schatzker type II
• Thông qua đường mổ trước ngoài, nắn
mở và nâng mảnh gãy lún
• Ghép xương giúp nâng mảnh gãy lún
• Giữ bằng đinh K
• Cố định bằng nẹp và vis xốp

26. Schatzker type III
• Nâng mảnh gãy lún qua cửa sổ đầu xương
• Ghép xương
• Cố định bằng nẹp, vis

27. Schatzker type IV
• Loại gãy này có xu hướng tạo góc mở
vào trong  nẹp + vis

28. Schatzker type V, VI
• Chấn thương năng lượng cao, gãy hở, nguy cơ nhiễm
trùng, tổn thương mô mềm nhiều.
• Để giảm biến chứng:
- Chăm sóc vết thương
- Cố định ngoài

29. Sau phẫu thuật
• Đau?

30. Sau phẫu thuật
• Đau?

31. Đau
ACTIVE

32. Hệ thống cơ không chỉ là hệ vận động  tự tiết, cận
tiết  chất kháng viêm
MYOKINES!!!

34. Làm sao để lượng giá
đau?

35. Sưng phù
Làm gì để giảm sưng phù?
Others?

36. Sưng phù

37. Hạn chế di chuyển
Chịu tải trọng
lượng cơ thể
Hỗ trợ 1 hay 2 bên
Yêu cầu thăng
bằng
Khả năng điều
hợp
Sức mạnh
chi trên
Gậy Tối thiểu (10-15%) 1 bên Tốt Tốt Tốt
Khung đi 2
bánh
Trung bình (15-30%) 2 bên Trung bình Trung bình Trung bình
Khung đi 4
bánh
Trung bình 2 bên Tốt Tốt Trung bình
Nạng với kiểu
đi 2 điểm
Toàn bộ (100%) 1 bên Tốt Tốt Rất tốt
Nạng với kiểu
đi 3 điểm
Một phần (30-50%) 2 bên Tốt Tốt Tốt
Xe lăn dùng
tay
Toàn bộ (100%) 2 bên Tối thiểu
Tối thiểu đến
trung bình*
Tối thiểu đến
trung bình*
Xe lăn điện Toàn bộ (100%) 2 bên
Tối thiểu đến
trung bình
Trung bình Tối thiểu

38. Hạn chế di chuyển

39. Vận động chi dưới
Khi nào và như thế nào là an toàn?

41. Chống chân chịu lực?

42. Chống chân chịu lực?

43. Chống chân chịu lực?

44. Hướng dẫn PHCN gãy
mâm chày
Pha I: tuần 1-6
Mục tiêu - Duy trì duỗi gối để thuận lợi lành vết mổ
và ngăn ngừa co rút gập gối
- Duy trì Không chống chân chịu lực 6 tuần
- Đạt gấp gối 90o sau 6 tuần phẫu thuật
- Kiểm soát đau và sưng phù tốt
Chú ý Chống chân chịu lực:
- Không chống chân chịu lực trong vòng 6 tuần
- Chống chân chịu lực 1 phần trong 6-12 tuần
Nẹp:
- Nẹp gối chức năng khóa 0-90o, 6 tuần
- DC brace lúc 6 tuần

45. • Pha I: tuần 1-6
Hướng dẫn PHCN gãy
mâm chày
Bài tập - Bài tập PROM, AAROM trong giới hạn gập gối 90
độ
- Bài tập mạnh cơ vùng gối, đặc biệt cơ tứ đầu đùi
để đạt duỗi gối tối đa. Kích thích điện nếu cần
thiết.
- Bài tập mạnh cơ vùng hang và chi bên lành
- Bài tập kéo dãn
- Bài tập mạnh cơ than mình
 Ưu tiên các bài tập choỗi mở
Bài tập sức bền
tim mạch
Bài tập sức bền tim mạch sử dụng chi trên
Tiêu chuẩn
chuyển pha
- Đạt tầm độ gấp gối 90 độ
- Duỗi gối tối đa

46. Pha I:tuần 1-6
Bài tập Tần số tập
Knee ROM Wall Slides to 90 Degrees 2 sets, 10 reps
Hamstrings
Hold-Relax Technique for 1
minute (within pain free
ROM)
Piriformis Stretch Static Assisted for 1 minute
Sidelying IT Band Stretch
Hold-Relax Techniques-
hold for 1 minute
Quadriceps
Hold for 1 minute (within
pain free ROM)
Patella Mobility
3-5 minutes
Gastroc/Soleus Stretching
Hold for 30 seconds repeat 3
times

47. Pha I: tuần 1-6
Exercise Sets and Repetitions
Strength Exercises
(Week 1-2)
Quadricep Sets 2 sets, 10 reps
Hamstring Sets 2 sets, 10 reps
Straight Leg Raise (Multi-Plane)
3 sets, 10 reps
Strength Exercises
(Week 2-4)
4 Way Hip
(Prone and Side lying with
resistance inferior to knee)
3 sets, 8 reps
4 Way Ankle
(With Resistance Band) 3 sets, 8 reps
PNF Knee Pattern (through pain
free ROM) 2 sets, 10 reps
Star Toe Touches (Standing on
unaffected, affected leg doesn’t
touch ground)
5 reps
Strength Exercises
(Week 4-6)
Hip Adduction with Cuff
Weight 3 sets, 10 reps
Hip Abduction with Cuff
Weight 3 sets, 10 reps

48. Pha I: tuần 1-6
Core Exercises
(Week 1-3)
TA Isometrics 2 set, 10 reps, hold for 10 sec
Multifidus Isometrics 2 set, 10 reps, hold for 10 sec
Press Ups 2 set, 15 reps, hold for 5 sec
Abdominal Rolls 2 set, 10 rolls on each side
Prone Cobra 2 set, 15 reps
Core Exercises
(Week 4-6)
Superman’s 2 set, 20 reps, hold for 3 sec
Toe Taps 3 sets, 10 reps
Heel Slides 3 sets, 10 reps
Abdominal Crunches 3 sets, 20 reps

49. Pha I: tuần 1-6
Cardiovascular Exercises
(Week 1-4)
Upper Extremity Bicycle
Interval Workout
10 seconds of high intensity
and 20 seconds of low
intensity (25 minutes)
Cardiovascular Exercise
(Week 4-6)
Upper Extremity Bicycle
Interval Workout
15 seconds of high intensity
and 20 seconds of low
intensity (25 minutes)
Pool Workout
Walking Forward and
Backward (20 minutes)
Stationary Bike
20 minutes at a moderate
intensity as tolerated

50. • Pha II: tuần 6-12
Hướng dẫn PHCN gãy
mâm chày
Mục tiêu - Đạt gập gối tối đa
- Dáng đi bình thường
- Sức mạnh của chi dưới
và thân mình
- Kiểm soát đau và sưng
phù
Chú ý Chống chân chịu lực một
phần trong 6-12 tuần

51. • Pha II: tuần 6-12
Hướng dẫn PHCN gãy
mâm chày
Bài tập - Bài tập AROM vùng gối
- Chống chân chịu lực
+ tuần 8: TTWB – cham chân
+ tuần 9: 25%
+ tuần 10: 50%
+ tuần 11: 75%
+ tuần 12: Toàn bộ
- Bài tập sức cơ tang tiến bao gồm cơ vùng hang,
tứ đầu, hamstring, cơ vùng cẳng chân
Bài tập sức bền - Đi bộ dưới nước
- Bài tập sức bền với chi trên
- Xe đạp tĩnh
- Treadmill khi chống chân toàn bộ
Tiêu chuẩn
chuyển pha
Đạt tối đa ROM vùng gối

52. Pha II: tuần 6-12
Exercise Sets and Repetitions
Knee ROM
(Week 7-12) Thomas Stretch
Hold for 30 seconds repeat 3
times
Adductor Stretch
Hold for 30 seconds repeat 3
times
Quadriceps
Hold for 30 seconds repeat 3
times
Patellar Glides 3-5 minutes
Calf Stretches
Hold for 30 seconds repeat 3
times
Posterior Tibial Glides
3-5 minutes
IT Band Stretch
Hold-Relax repeated 3 times
Hamstring
Hold-Relax repeated 3 times

53. Pha II: tuần 6-12
Strength Exercises
(Week 7-9)
Calf Raises
(Body Weight) 3 sets, 10 reps
Mini Squats-use stick
(0-40 degrees) 3 sets, 10 reps
PNF Knee Pattern
(Through a greater range) 3 sets, 8 reps
Monster Walks
(Light Resistance Band) 3 sets, 5 yards back and forth
4 Way Hip
(Increase resistance, move
resistance placement to ankle
and now performed weight
bearing)
3 sets, 8 reps
Step Ups 2 sets, 10 steps each leg
Lunges
(Bodyweight) 3 sets, 10 reps on each leg
Gluteus Maximus Lift with
cuff weight 3 sets, 15 reps

54. Pha II: tuần 6-12
Strength Exercises
(Week 10-12)
Wall Slides
3 sets, 10 reps
Terminal Knee Extensions 2 sets, 15 reps
Leg Press
(Light Weight) 2 sets, 20 reps
Hamstring Curls 3 sets, 10 reps
Squats
(Resistance Tubing working to
weights)
3 sets, 8 reps
Lateral Step Ups (hold
bar/stick) 2 sets, 1 minute

55. Pha II: tuần 6-12
Core Exercises
Quadruped Opposite
Arm/Leg 2 sets, 10 reps on each side
Supine Twist
2 sets, 10 reps on each side
Abdominal Draw on a
Bosuball
2 sets, 10 reps, hold for 5
seconds
Crunches
2 sets, 50 reps
Plank
3 sets, 45 seconds
Plank with hand on Swiss Ball
3 sets, 45 seconds
Oblique Crunch with Swiss
Ball between Legs 2 sets, 25 reps both sides

56. • Pha III: tuần 12 – 6 tháng
Hướng dẫn PHCN gãy
mâm chày
Mục tiêu - Đạt ROM tối đa vùng gối
- Đạt 80% sức cơ ở chân bị tổn
thương
- Dáng đi bình thường

57. • Pha III: 12 tuần – 6 tháng
Hướng dẫn PHCN gãy
mâm chày
Bài tập - Bài tập sức cơ tang tiến vùng
hang, gối, cổ chân
- Bài tập cơ thân mình
- Bài tập thăng bằng
Bài tập sức bền - Như giai đoạn trước
- Có thể chạy trên treadmill lúc 16
tuần
Tiêu chuẩn
chuyển pha
- Dáng đi bình thường
- Đạt 80% sức cơ

58. • Pha IV: 6 tháng – 12 tháng
Hướng dẫn PHCN gãy
mâm chày
Mục tiêu Trở lại hoạt động thể thao
Chú ý Tuân theo lời khuyên của
bác sĩ điều trị nếu có

59. Hoạt động
trị liệu
Hỗ trợ
từ cộng
đồng
Tâm lý

60. Thanks for attentions!!!