Dokumen tersebut membahas konsep dan tujuan dokumentasi dalam kebidanan serta prinsip-prinsip pelaksanaannya. Dokumentasi bertujuan sebagai sarana komunikasi, tanggung jawab, informasi statistik, pendidikan, dan penelitian serta menjamin kualitas pelayanan kesehatan. Prinsip pentingnya adalah mencatat secara jelas, objektif, dan lengkap serta memperhatikan aspek legal.

1. Oleh :
Analia Kunang,S.ST,M.Kes
Konsep Dokumentasi

2.  Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris :
document satu atau lbh lmbar kertas resmi
 bahasa Indonesia dokumentasi semua warkat
asli/catatan otentik yg dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
 Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah
suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan)

3. Tujuan Dokumentasi
Sebagai sarana komunikasi ; mencegah
terjadinya pengulangan informasi bagi pasien
maupun anggota tim kesehatan, mencegah
tumpang tindihnya informasi.
Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung
gugat ; dapat dijadikan alat untuk melindungi
nakes dlm menjawab ketidakpuasan pasien
terhadap pelyanana Yg diterima.

4. Lanjutan...
 Sebagai sarana informasi statistik ; data
statistik yg tercantum dalam dokumentasi
kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan institusi di masa yg akan datang.
Sebagai sarana pendidikan ; membantu peserta
didik/mahasiswa bid. Kes yg lain untuk
mendapatkan pengetahuan.
Sebagai sumber data penelitian ; melalui
kegiatan penelitian, diharapkan akan tercipta
suatu bentuk asuhan kebidanan yg aman,
efektif dan etis

5. Lanjutan...
Sebagai jaminan kualitas pelyanan
Kesehatan
 Sebagai sumber data perencanaan
asuhan kebidanan berkelanjutan.

6. Fungsi Dokumentasi
 Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas
asuhan yang telah di berikan
 Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan
yang memberikan asuhan
 Sebagai sumber data yang memberikan
gambaran tentang kronologis kejadian kondisi
yang terobservasi untuk mengikuti
perkembangan dan evaluasi respon pasien
terhadap asuhan yang telah di berikan
 Sebagai sumber data penting untuk pendidikan
dan penelitian

7. Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap
lembaran observasi atau pemeriksaan
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai
pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu
foto copy akan lebih jelas.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan,
tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan
bukan interpretasi (hindari kata penilaian
seperti tampaknya, rupanya).

8. Lanjutan...
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil
observasi dan pemeriksaan oleh orang yang
melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas
termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala,
warna, jumlah dan besar dengan ukuran
yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau
simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU,
Ket +, KPD, dan lain-lain.
6. Interpretasi data objektif harus di dukung
oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat
tanda penutup. Misalnya dengan garis atau
tanda silang.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak
diperkenankan menghapus, (ditutup, atau
ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan
membubuhkan paraf disampingny

9. Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di
Klinik
1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat
secara singkat dilembaran kertas,yang khusus
disediakan, kemudian dipindahkan secara
lengkap dengan nama dan identifikasi yang
lengkap dan jelas.
2. Tidak mencatat tindakan yang belum
dilakukan/dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata
harus segera dicatat

10. Lanjutan...
4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat
dimana bidan terlibat langsung dalam
tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan
seseorang khusus untuk mencatat semua
tindakan dan obat- obatan yang diberikan
secara berurutan dan setelah tindakan
selesai, si pelaksana perlu segera
memeriksa kembali catatan tersebut
apakah ada yang ketinggalan atau tidak
sesuai dan perlu koreksi.

11. Aspek Legal dalam Dokumentasi
Aspek legal dalam dokumentasi Potter dan Perry
(1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan
panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal
menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain :
1.Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau
mencoret tulisan yang salah.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
klien atau tenaga kesehatan lain
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin
karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan
tindakan

12. Lanjutan...
4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan
harus akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan
bidan.
6. Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis
dengan tinta
7. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian
catan instruksi yang benar.
8. .Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan
bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya.
9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat
umum seperti “keadaan tidak berubah”
10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri
dengan tanda tangan serta titel

13. Beberapa hal yang harus diperhatikan agar
dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal
secara hukum, antara lain:
1. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum
2. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat
diberikan ganti rugi menurut hukum.
3. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan
perawatan dengan baik dan wajar yang
melampauin batas standar asuhan kebidanan
4. Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan
mematuhi standar asuhan kebidanan
5. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang
bertanggung jawab atau gugatan pada orang lain
dan diwajibkan membayar ganti rugi.

14. Manfaat dukomentasi kebidanan
1. Aspek Administrasi
a. Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi
klien atau kelompok
b. Untuk membedakan tanggung gugat bidan
dari tanggung gugat anggota tim pelayanan
kesehatan yang lain
c. Untuk memberikan penelahaan dan
pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas)
d. Untuk memberikan kriteria klasifikasi
pasien

15. Lanjutan...
e. Untuk memberikan justifikasi
f. Untuk memberikan data guna tinjauan
administrative dan legal
g. Untuk memenuhi persyaratan hukum,
akreditasi dan professional
h. Untuk memberikan data penelitian dan
tujuan pendidikan

16. 2. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana
bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif,
dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal
dan perlunya dihindari adanya penulisan yang
dapat menimbulkan interpretasi yang salah

17. 3. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan
karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi siswa atau profesi.

18. 4. Aspek penelitian
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian.
Data yang terdapat di dalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan
atau objek riset dan pengembangan profesi.

19. 5. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi,
semua tindakan atau asuhan yang belum,
sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

20. 6. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan
dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.