Yes maxilofacial

1. Disusun oleh :
1. Lela Nurlela 110170038
2. Dikka Nuranggraeni 112170022
Pembimbing :
1. dr. Edy Riyanto, Sp. THT-KL
LAPORAN KASUS

2. Identitas pasien :
Nama : Nn. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Alamat : Karang sari
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
STATUS PASIEN

3. • Keluhan Utama
Nyeri di wajah
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar oleh orang tuanya setelah
kecelakaan motor. Saat kecelakaan pasien tidak memakai helm dan
pasien langsung tidak sadarkan diri. Keterangan dari orang tua
pasien, pasien sempat mutah di TKP dan keluar darah dari telinga.
Kemudian pasien masuk PICU selama 2 hari lalu pasien di
pindahkan keruangan biasa. Kemudian di ruangan pasien sudah
mulai membaik dan pasien mengatakan keluhan pasien, yaitu pusing,
mual dan masih kaku di wajah.
ANAMNESIS

4. • Riwayat Penyakit Dahulu
-
• Riwayat Penyakit Keluarga
-
• Riwayat Alergi
Pasien menyangkal ada riwayat alergi pada makanan, obat, atau debu
• Riwayat Pengobatan
-

5. Dilakukan tanggal 15 September 2017 pukul 10.00 WIB di Bangsal
Bougenvile perempuan RSUD Waled.
Status Generalis
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Frekuensi Napas : 22x/menit
Suhu : 36,8˚C
Status Internus :
Kepala : Bentuk bulat, luka (+), rambut mudah rontok (-), deformitas (+), nyeri
tekan (+)
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, raccon eyes +/+
PEMERIKSAAN
FISIK

6. Thoraks :
Inspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal,
retraksi IC (-) dan iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, iktus
cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-)
BJ 1- BJ 2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, luka/ bekas luka (-), sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), soepel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+) 8 kali/ menit (normal)
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : edema (+/+), sianosis (-), nyeri tekan (-), parese (-), luka
(+)
Ekstremitas bawah : Edema (-/-), sianosis(-), nyeri tekan (-), parese (-)

7. Telinga kanan Telinga kiri
Auriculae
 Bentuk
 Infeksi
 Trauma
 Tumor
 Nyeri tekan
Normotia
(-)
(-)
(-)
(-)
Normotia
(-)
(-)
(-)
(-)
Pre-Auriculae
 Fistel
 Abses
 Sikatrik
 Nyeri tekan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Retro auriculae
 Edema
 Abses
 Fistel
 Sikatrik
 Nyeri tekan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
PEMERIKSAAN
TELINGA

8. Infra Auriculae
 Parotis Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar
CAE
 CAE
 Warna
 Sekret
 Serumen
 Kelainan lain
Lapang
Merah muda
(-)
(+)
(-)
Lapang
Merah muda
(-)
(+)
(-)
Membran timpani
 Intak/ tidak
 Warna
 Cone of light
 Perforasi
 Kelainan lain:
 Granulasi
 Polip
 Kolesteatoma
 Tumor
iNTAK
pUTIH KEABUAN
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
iNTAK
pUTIH KEABUAN
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

9. Pemeriksaan Dextra Sinistra
Keadaan luar Bentuk
Massa
Normal
-
Normal
-
Rhinoskopi Anterior Mukosa Nasi
Sekret
Septum Nasi
Konka inferior
Konka Media
Polip
Pasase Udara
Hiperemis (+)
-
Deviasi (-)
-
Sulit dinilai
(-)
Hambatan udara(+)
Hiperemis(+)
-
Deviasi (-)
-
Sulit dinilai
(-)
Hambatan udara(+)
Rinoskopi Posterior Mukosa
Konka
Sekret
Fossa
Rossenmuller
Muara Tuba
Eustachius
Tonus Tobarius
Tidak
Dilakukan
Tidak
Dilakukan
PEMERIKSAAN
HIDUNG

10. • Maksilofasial
Inspeksi : Edema pada wajah (+), parese N.I-XIII(-), luka
(+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
• Tes penciuman
Kanan : Tidak dilakukan
Kiri : Tidak dilakukan
• Transiluminasi
Sinus maksilaris : Tidak dilakukan
Sinus frontalis : Tidak dilakukan

11. Bibir Mukosa bibir kering, berwarna merah muda, luka (+)
Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda
Geligi Sulit dinilai
Ginggiva Sulit dinilai
Lidah Sulit dinilai
Uvula Sulit dinilai
Palatum mole Sulit dinilai
Faring Sulit dinilai
Tonsila palatine Kanan Kiri
Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Permukaan Sulit dinilai Sulit dinilai
Kripte Sulit dinilai Sulit dinilai
Detritus Sulit dinilai Sulit dinilai
Peri Tonsil Sulit dinilai Sulit dinilai
Fossa Tonsillaris dan Arkus
Faringeus
Sulit dinilai Sulit dinilai
PEMERIKSAAN OROFARING

12. • DIAGNOSA BANDING :
Fraktur maxsila lefort 1
Fraktur multiple maksillofacial
Fraktur tripod
• Diagnosis Kerja
Fraktur multiple maksillofacial
• PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT - Scan
• TERAPI
Medikamentosa :
Ceftriaxone 2x1gr
Ketorolac 3x30mg
Ranitidine 2x50mg
Manitol 3x100 cc
Dexametason 3x1gr

13. • Terapi Operatif :
Terapi operatif yang dilakukan yaitu pemasangan orief
• PROGNOSIS :
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam: ad bonam

14. Definisi :
Fraktur maksilofasial adalah hilangnya
kontiunitas pada tulang-tulang pembentuk wajah
akibat langsung dari trauma
FRAKTUR
MAKSILOFASIAL

15. Fraktur Nasal
Fraktur Maksila
Fraktur Kompleks Zigoma
Fraktur Mandibula
Fraktur Multiple Maksilofacial
Fraktur Tripod
Fraktur Panfasial
KLASIFIKASI FRAKTUR
MAKSILOFASIAL

16. Dislokasi, berupa perubahan posisi yang menyebabkan maloklusi terutama
pada fraktur mandibular
Pergerakan abnormal pada sisi fraktur
Rasa nyeri pada sisi fraktur
Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan
lokasi daerah fraktur
Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran
Laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar
fraktur
Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan
Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda, penurunan
pergerakan bola mata dan penurunan visus.
MANIFESTASI KLINIS

17.  Anamnesis
Aspek yang perlu dipertimbangkan adalah sebagai berikut :
Bagaimana mekanisme cedera?
Apakah pasien kehilangan kesadaran ?
Apakah ada gangguan penglihatan, pandangan kabur, nyeri, ada
perubahan gerakan mata?
Apakah pasien memiliki kesulitan bernafas melalui hidung ?
Apakah pasien memiliki manifestasi berdarah seperti keluar
darah dari hidung ?
Apakah pasien mengalami kesulitan membuka atau menutup
mulut?
Apakah pasien ada merasakan seperti kedudukan gigi tidak
normal ?
DIAGNOSIS

18. Inspeksi : Lecet, bengkak, ecchymosis, jaringan hilang, luka, dan
perdarahan, dan periksa luka terbuka untuk memastikan adanya benda asing
seperti pasir, batu kerikil
Palpasi : Krepitasi, nyeri tekan
Periksa mata untuk memastikan adanya exophthalmos atau enophthalmos
dan balikan kelopak mata dan periksa benda asing atau adanya laserasi
Periksa hidung meraba fraktur dan krepitasi
Periksa septum hidung untuk hematoma, laserasi, fraktur, atau dislokasi
Periksa lidah dan mencari luka intraoral, ecchymosis, atau bengkak. Secara
Bimanual meraba mandibula, dan memeriksa tanda-tanda krepitasi atau
mobilitas.
PEMERIKSAAN FISIK

19. CT-scan
Rontgen
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

20. • Medikamentosa bertujuan untuk mengurangi morbiditas
pada pasien, dengan pemberian analgetik, antibiotik, ATS,
dan antiemetik.
• Prinsip penanganan fraktur maksila sama dengan
penanganan fraktur yang lain yaitu reposisi, fiksasi,
imobilisasi dan rehabilitasi
PENATALAKSANAAN

21. TERIMA KASIH