morning report

1. MORNING REPORT
Mahusein Tuharea
2017-83-105

2. SUBJECTIVE
Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan utama : Sesak napas 2 minggu lalu SMRS
Keluhan tambahan : Batuk sudah 3 hari
Anamnesis terpimpin :
Seorang pria (Tn. YA) usia 33 tahun datang ke IGD RSU Dr. Haulussy Ambon dengan keluhan sesak sejak 2 minggu yang
lalu. Sesak dirasakan saat beraktifitas, dan juga lebih terasa bila pasien dalam posisi tidur menghadap ke kiri dan merasa sedikit ringan
bila pasien memalingkan badan ke arah kanan. Pasien juga mengeluhbatuk selama 3 hari terakhir batuk tidak disertai dahak dan hilang
timbul. Keluhan baru pertama kali dirasakan, riwayat penyakit dahulu pernah terdiagnosis demam typhoid dan malaria, riwayat keluhan
yang sama pada keluarga dan lingkungan sosial disangkal, riawayat pengobatan tidak ada, pasien merupakan seorang pelayan di
restoran siap saji, pasien mengaku sering tidak memakai masker bila membersihkan ruangan menggunakan chemical spray dan seorang
perokok.
Karena rasa sesak tersebut pasien memutuskan untuk konsul ke dokter spesialis penyakit dalam, Dr. dr. Yusuf Huningkor,
Sp.PD-KKV, FINASIM dan di rujuk ke RSU Haulussy Ambon untuk pengobatan lebih lanjut.

3. SUBJECTIVE
• Riwayat penyakit dahulu :
 Demam Typhoid
 Malaria
• Riwayat kebiasaan :
 Tidak pernah memakai masker bila membersihkan ruangan
• Riwayat penyakit keluarga :
 Keluhan yang sama tidak dialami keluarga.

4. OBJECTIVE
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 28 x/menit
SpO2 : 96%

5. OBJECTIVE: PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Wajah Simetris, warna kulit normal
Deformitas Tidak ada kelainan bentuk
Mata
Eksoftalmus/Endoftalmus -/-
Gerakan Nistagmus saat profokasi (-)
Kelopak mata Ptosis -/-
Konjungtiva Anemis -/-
Sklera Ikterik -/-
Kornea Refleks +/+
Pupil Isokor, refleks cahaya +/+
Telinga
Tophi -/-
NT proc. mastoideus -/-
Pendengaran Kesan normal
Hidung
Perdarahan -/-
Sekret -/-
Mulut
Bibir Mukosa kering (-), sianosis (-),
perdarahan (-)
Tonsil T1/T1
Gusi Perdarahan (-)
Lidah Kotor (-), Atrofi papil lidah (-),
deviasi (-)

6. OBJECTIVE: PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi Pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi
Palpasi Fremitus raba kanan ≠ kiri (kiri menurun), NT (-),
krepitasi (-)
Perkusi Sonor pada paru kanan dan ics 2 dan 3 paru kiri, medial
sampai basal paru kiri redup.
Auskultasi Bunyi nafas dasar: Vesikuler menurun pada mid sampai
basal paru kiri
Bunyi nafas tambahan: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi IC tidak terlihat
Palpasi IC teraba
Perkusi Redup
Auskultasi BJ I, II regular
Bunyi tambahan: (-)
Leher
KGB Pembesaran (-)
Kelenjar tiroid Pembesaran (-)
JVP 5+0 cm H2O
Kaku kuduk Tidak ada
Tumor Tidak ada
Thoraks
Inspeksi Simetris kanan dan kiri
Bentuk Normochest
Pembuluh darah Spider nevi (-)
Sela iga Pelebaran (-), retraksi (-)

7. OBJECTIVE: PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi Perut datar, distensi (-)
Auskultasi Bising usus (+) (5x/menit)
Palpasi Supel, Nyeri tekan (-)
Hati Tidak teraba pembesaran
Limpa Tidak teraba pembesaran
Ginjal Tidak ditemukan
Lain-lain -
Perkusi Timpani (+) pada seluruh kuadran, nyeri ketuk (-),
Shifting dullness (-)
Punggung
Inspeksi Bekas luka -/-, simetris
Palpasi NT -/-, fremitus raba kanan =kiri,
Perkusi Nyeri ketok CVA -/-
Auskultasi Bunyi napas dasar: Vesikuler menurun pada paru kiri
Bunyi napas tambahan: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

8. OBJECTIVE: PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Superior Akral hangat, CRT < 2 detik
Ikterik (-), sianosis (-), tanda radang (-), ulkus (-), edema (-),
pembesaran KGB (-), turgor kulit < 2 detik
Inferior Akral hangat, CRT < 2 detik
Ikterik (-), sianosis (-), tanda radang (-), ulkus (-), edema (-),
pembesaran KGB (-), turgor kulit < 2 detik
Alat kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rectum
Tidak dilakukan pemeriksaan

9. OBJECTIVE: PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil
WBC 6.900/uL
NE 78,2
LYM 9,2
MON 10,7
EO 0,6
BA 1,3
RBC 5.800.000/uL
HGB 6,6
HCT 52,0
MCV 89,7
MCH 27,9
MCHC 31,2
PLT 313.000 /uL
Hasil
Ureum 96 mg/dl
Kreatinin 2,3 mg/dl
SGOT 14 U/L
SGPT 14 U/L
GDS 108 mg/dl
Na 130 mmol/L
K 3,4 mmol/L
CL- 98 mmol/L

10. RESUME
Seorang pria (Tn. YA) usia 33 tahun datang ke IGD RSU Dr. Haulussy Ambon dengan keluhan sesak sejak 2
minggu yang lalu, keluhan mereda bila pasien dalam posisi tidur dengan memalingkkan badan ke kanan. keluhan disertai
batuk 3 hari terakhir dan tidak disertai dahak. Keluhan baru pertama kali dirasakan, riwayat penyakit dahulu pernah
terdiagnosis demam typhoid, riwayat keluhan yang sama pada keluarga dan lingkungan sosial disangkal, riawayat
pengobatan belum pernah.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit sedang, TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 28x/menit,
Suhu 36,5⁰C, Spo2 96% tanpa oksigen, Thorax : perkusi didapatkan peralihan bunyi redup pada medial sampai basal paru
kiri, auskultasi didapatkan vesikuler menurun pada medial – basal paru kiri. Pada pemeriksaan penunjang, Didapatkan
hematokrit sediikit meningkat 52,0% ( 39,9-51,1%).

11. ASSESSMENT
• Efusi pleura kiri massif
TERAPI
• IVFD RL 16 tpm
• Ceftriaxone 1g/IV/12jam
• Biosanbe 2x1
• Vitamin D 1x1
• Capsul batuk 2x1
PLANNING
- Foto thorax PA

12. Terima Kasih