Berikut merupakan materi ajar mahasiswa farmasi semester VI Stikes Telogorejo Semarang yaitu interpretasi data klinik ginjal, mahasiswa dikenalkan anatomi dan faal ginjal serta nilai-nilai laboratorium pada kondisi ginjal normal dan pada kondisi patologi
2. Outline
1. Anatomi dan fisiologi ginjal
(umum)
2. Fungsi filtrasi ginjal dan
interpretasi data klinik
3. Regulasi asam basa tubuh
dan interpretasi data klinik
4. keseimbangan cairan dan
elktrolit dan interpretasi
data klinik
5. Fungsi endokrin dan
interpretasi data klinik
2
3. Anatomi dan Fisiologi
Ginjal (Umum)3
Ginjal organ terkecil dalam berbentuk seperti kacang
merah terdapat sepasang dalam tubuh
Merupakan organ vital memiliki banyak fungsi utamanya
fungsi flitrasi (Fokus) dan fungsi lainnya a.l regulasi asam basa
(fokus), keseimbangan cairan, elektrolit dan tekanan darah, serta
fungsi endokrin
Berat ginjal pria 80 – 160 g (ginjal kanan) dan 80 – 175 (ginjal
kiri) wanita 40 – 175 g (ginjal kanan) dan 35 – 190 g (ginjal kiri)
Fungsi filtrasi Nefron terdapat glomerulus berperan
sebagai ”mesin penyaring” sisa metabolism
regulasi pH darah menyeimbangkan asam dan basa tubuh
reabsorbsi molekul dan ion sisa metabolism
Sintesa antidiuretic hormone (ADH) dan aldosteron
keseimbangan cairan dan elektrolit
Sintesa hormone lainnya bagian dari fungsi endokrin cortisol
(efinefrin dan norefinefrin) fungsi syaraf
4. Struktur Ginjal dan Fungsinya4
Letak anatomi ginjal berbeda kaki abdominal cavity
(rongga perut) tepatnya di belakang
peritoneum/retroperiotoneum ginjal kiri asimetris
dengan organ liver ginjal kanan agak ketengah
karena tertekan organ liver
Memiliki 4 bagian penting menjalankan fungsinya
dalam tubuh arteri ginjal/renalis, korteks ginjal,
kelenjar adrenal, dan tubulus ginjal
Arteri renalis suplai darah keginjal dari organ liver
hilirnya berada pada areteriola afferent untuk
difillrasi
Korteks ginjal terdapat unit fungsional bagian
piramida -+ 1 juta nefron tiap nefron terdapat
glomerulus memfiltrasi darah dari sisa produk
metabolisme Non-Protein Nitrogen Compound (NPN)
terhubung dengan medulla renalis unit
fungsional lain tubulus ginjal
Kelenjar adrenal terletak bag.supra (atas) renalis
terdapat pada ginjal kaki sintesis hormone
Aldosteron dan hormone cortisol (adrenalin dan
noradrenalin) fungsi syaraf simpatis dan absorbsi
ion Na dan Cl
Tubulus ginjal terletak pada parenkim ginjal yaitu
piramida fungsi reabsorbsi sisa metabolism spt
ion (H+, Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+)
dan molekul (H2O, HCO3
-, PO4
-
regulasi asam basa tubuh (pH
darah), keseimbagan air dan
elektrolit
5. Ginjal dan Fungsi Filtrasi5
Fungsi filtrasi untamanya pada glomerulus merupakan hilir
percabangan dari arteri renalis tepatnya di arteriola afferent
Kondisi normal ginjal menghasilkan filtrat -+ 180 L/24 jam
terbagi atas air, elektrolit dan sisa-sisa metabolism seperti asam
volatile dan asam non volatile(asam laktat), kreatinin, dan urea
dan asam urat
3 unit fungsional sawar filtrasi glomerulus:
a. kapiler endotel memiliki pori (fenestrae/fenestrated)
diameter pori 50 – 100 nm dan tidak memiliki diafragma
tidak dapat dilalui oleh RBC, WBC, dan platelete
b. Glomerular basement membrane (GBM) ukuran tebal 250 -
400 nm memfiltrasi molekul besar seperti protein albumin
dan globulin sebagian protein masih lolos
c. epitel sel (bagian paling luar) terdapat bagian slit diafragma
(pori ul <4 nm) dan foot process bermuatan negatif sisa
protein yang masih lolos sperti albumin tidak dapat
melalui karena albumin memiliki muatan negative
Filtrate kapsula bowman H20 collecting duct (kandung
kemih)
Sebagian filtrate molekul kecil dan ion arterol efferent tublus
ginjal proses reabsorbsi
6. Fungsi Filtrasi Ginjal dan Interpretasi Data
Klinik
6
Fungsi normal ginjal fungsi normal glomerulus sangat penting untuk seorang apoteker/farmasis klinis
dalam evaluasi obat/terapi yang diberikan penurunan fungsi ginjal pengaruh profil farmakokinetik
rentan terjadi DRP kecermatan dan ketelitian apotekerr
Fungsi normal glomerulus dapat dinilai dengan beberapa parameter yaitu:
a. urinalisis/urinalisa evaluasi ggn fungsi ginjal dan ggn organ lain seperti liver, hematologi, infeksi
saluran kemih (ISK), diabetes melitus
b. Faal ginjal berdasarkan nilai serum kreatinin dan laju filtrasi glomerulus, Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD)
Parameter urinalisa Nilai Normal
Warna Urin Jernih sedikit berkabut dan agak sedikit kekuning-kunigan
Bau urin pesing
Kimia Urin Protein (-), Glukosa (-), keton (-), bilirubin (-), urobilinogen (+)
pH Urin 4,5 – 8,5
Sedimen Urin Cell cast (-), WBC (0-5/hpf), RBC (0-3/hpf), bakteri < 2/hpf atau 105
CFU/mL urin
Kristal (-)
7. a. Urinalisa dan Interpretasi Data Klinik
7
▹ 1. Warna urin (organoleptis)
Normal:jernih sedikit berkabut dan agak sedikit kekuningan, intensitas warna terkait dengan
peningkatan konsentrasi
8. a. Urinalisa dan Interpretasi Data Klinik
(lanjutan)
8
2. Bau Urin (Organoleptis)
Bau Urin Implikasi Klinik
Urinoid (pesing) Normal
Aroma keton
(aroma manis)
Diabetik ketoasidosis
Aroma amonia Infeksi bakteri pengahasil
ammonia (utamanya
penyebab urinary tract
infection (UTI)
9. a. Urinalisa dan Interpretasi Data Klinik
(lanjutan)
9
3. Proteinuria (Kimia Urin)
(National Kidney Foundation, 2015)
Implikasi Klinik:
Pada orang normal kapiler glomerulus
permeable molekul atau protein < 20.000
dalton direabsorbsi di tubulus ginjal
molekul besar > 40.000 dalton
terperangkap di slit diafragma dan
terfiltrasi
Peningkatan protein urin +3 atau +4
sering dialami oleh pasien sindroma
nefrotik kerusakan komponen
glomerulus dan pasien eklampsia
ketidakseimbangan hormon
permeabilitas ginjal meningkat
Positif palsu pH urin mengkat (basa)
ESO obat-obatan terutama
sulfametoksazol, penisilin dosis tinggi,
tolbutamin, klorpromazin (jarang)
10. a. Urinalisa dan Interpretasi Data Klinik
(lanjutan)
10
3. Proteinuria (Kimia Urin)
11. a. Urinalisa dan Interpretasi Data Klinik
(lanjutan)
11
3. Glukosa, Keton, dan Nitrat Urin, Urobilinogen (Kimia
Urin)
Implikasi Klinik:
Normalnya senyawa
seperti glukosa, keton dan
nitrat, dan protein
tidak menembus filtrasi
glomerulus molekul
besar
Peningkatan glukosa
keton urin pasien-
pasien diabetes melitus
tipe 2 kadar gula tidak
terkontrol evaluasi
terapi OAD
peningkatan nitrat
indikasi UTI biasanya
disertai leukosit urin
pemeriksaan bakteri
urin
12. a. Urinalisa dan Interpretasi Data Klinik
(lanjutan)
12
Implikasi Klinik:
pemecahan heme (Fe3+) Fe2+ + unconjugated
bilirubin (UCB) konjugasi di liver
urobilinogen atau bilirubin (conjugated)
larut larut dalam urin normal pada kasus
sirosis hepatik dan anemia hemolitik
meningkat
Bilirubin (unconjugated ) molekul besar
tidak larut dalam urin hasil urinalisa (-)
penyakit liver dan obstruksi sal. Empedu (+)
tidak terkonjugasi lebih spesifik
pemeriksaan biirubin inderect kasus sirosis
hepatik
3. Glukosa, Keton, dan Nitrat Urin, Urobilinogen
(Kimia Urin) Lanjutan
13. a. Urinalisa dan Interpretasi Data Klinik
(lanjutan)
13
Implikasi Klinik:
Nilai normal RBC dalam sedimen urin
(-) atau maksimal 3/hpf (jarang)
Sel darah merah tidak mampu
melalui pori kapiler glomerulus
ukuran sel besar pengguna warfari
jangka panjang risiko perdarahan
ESO hematuria evaluasi
Penyakit glomerulus
glomerulonefritis penyebab bakteri
S.aureus inflmasi kompleks
antigen-antibody proliferasi
jaringan epitel kerukan kapsula
bowmen gross hematuria protein
dan molekul besar eksresi dalam
urin
4. Hematuria (Sedimentasi Urin)
18. Ginjal dan Keseimbangan Air dan
Elktrolit
18
Senyawa-senyawa yang dapat melalui filtrasi
glomerulus (filtrate) masuk kedalam unit
fungsional ginjal lainnya tubulus ginjal untuk
dilakukan reabsorbsi senywa-senyawa yang masih
dibutuhkan tubuh ion atau molekul
Molekul berupa asam non volatile seperti karbonat
(HCO3-), urea (NH3-), dan ion (H+, K+, Na+)
diserap oleh tubulus paroxysmal dan tubulus distal
Air (H2O) paling banyak diserap kembali di
collecting duct dengan bantuan hormone
Antidiuretic hormone (ADH)
Jumlah asupan air dan elektrolit melalui makanan
dan minuman diekskresikan dalam jumlah yang
sama (kesetimbangan) pada filtrasi ginjal
normal
19. Ginjal dan Keseimbangan Air dan
Elktrolit
19
Total air 60% dari bobot tubuh tulang dan
lemak anorganik
Terbagi dalam 3 komponen CIS (cairan
Intravaskular), CES (Cairan Ekstravaskular) dan
intersitial
Pada pria dewasa dengan BB 70 kg total CIS adalah
27 L lebih banyak daripada wanita
1/3 bagian TBW merupakan CES
Kompartemen terbesar setara 3.4 bagian cairan
ekstraksel adalah intersitial
Perubahan komposisi cairan berpengaruh pada
volume distribusi obat
Pada neonates (0-1 minggu kelahiran) 70 – 75% bobot
tubuh adalah air 85% pada kelahiran premature
dan 50 – 60% pada dewasa
CES neonates (40%) vs dewasa (20%)
Lemak neonates (15%) vs premature (1%)
20. Hormon Antidiutetik (ADH)
20
Antiduretik hormone atau arginin vasopressin
(9-amino acid peptide hormone) disintesi di
hipofisis anterior hipotalamus (paraventricular
nuclei)
Mempertahan volume cairan dengan 2
mekanisme meningkatkan reabsorbsi air di
collecting duct (medula ginjal) dan
meningkatkan rasa haus
21. Hormon Aldosteron
21
Aldosteron mineralcorticoid diprod. Oleh
kelenjar adrenal bagian dari system Renin-
Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)
Mempertahan volume darah mengatur
konsentrasi elektrolit Na dan K dalam darah
meningkatkan reabsorbsi (retensi) Na dan Cl
tubulus dan collecting duct memeprecepat
ekskresi K tekanan darah normal
Waktu paruh 20 menit dalam darah setelah di
sekresi
23. Interpretasi Data Klinik Natrium
23
Kondisi hiponatremia atau berkurangnya
disebabkan oleh 3 hal utama yaitu peningkatan
ekskresi, asupan yang tidak adekuat,
pengenceran natrium
a. Peningkatan ekskresi diare sedang-berat,
mual muntah hebat, ESO penggunaan obat-
obatan terutama diuretic, luka bakar
b. Asupan yang kurang adekuat diet rendah
garam
c. Pengenceran Syndrome Inappropriate
Antidiuretik Hormone (SIADH), kongesti
jantung/gagal jantung, kehamilan, penyakit
ginjal kronik
Hiponatremi butuh penanganan dan terapi
yang cermat Natrium dibutuhkan untuk
fungsi konduksi impuls syaraf
Nilai kritis hyponatremia < 120 meq/L
gangguan fungsi kognitif
90 – 105 meq/L gejala neurologi parah
24. Interpretasi Data Klinik Kalium
24
Kondisi hypokalemia berkurangnya jumlah
kaliaum darah
Kondisi Hiperkalemia meningkatnya kalium
darah
Nilai normal kalium usia 0 -17 tahun (3,6 –
5,2 meq/L) dan usai >= 18 tahun (3,6 – 4,8
meq/L)
Hipokalemia sering terjadi pada penggunaan
diuretic utamanya diuretic kuat (loop diuretic),
diare sedang berat, mual muntah, kondisi
hiperaldosteron
Hiperkalemia sering terjadi pada pasien ginjal
kronik (berukurangnya ekskresi kalium),
asidosis metabolic, diabetes ketoasidosis, luka
bakar, ESO antagonis aldosterone, digoxin
Implikasi klinik kalium memiliki range
sempit antara rentang bawah normal dan
rentang atas normal harus diwaspadai
Kondisi hyperkalemia dan
hypokalemia sama bahayanya
gambaran kilnis paling sering muncul
adalah gangguan aritmia jantung
hingga paling parah ada cardiac
arrest monitor berkala pasien
CKD/PGK
Korteks bagian luar berwarna terang kecoklatan glomerulus, tubulus kontortus paroxysmal, tubulus kontortus distal
Medula bagian dalam --> berwarna gelap kemarahan ansa henle, tubulus kolektivus
Kedua bagian diatas terdapat dibagian parenkim ginjal tepatnya di piramida
Bakteri uria ditemukan pada pasien dengan infeksi sal. Kemih atau urinary tract infection (UTI) >= 105/mL urin pemeriksaan dengan spektroscopi masa (MALDI-TOF) biasanya juga ditemukan hasil positif dari data lab yaitu leukosit urin > 10/hpf (lapang pandang) dan nitrat (membuat pH urin menjadi basa/alkalis)
Selain itu factor positif palsu nitra urin mengkonsumsi makanan atau minuman makanan berpengawet (olahan)
Gross hematuria manisfestasi klinik berupa banyaknya jumlah sel darah merah dalam urin menyebabkan warna urin menjadi merah gelap
Pada pasien glomerulonephritis sering didapati terjadinya udem pada area periorbital (seputar mata) protein seperti albumin dan globin ikut tereksresi karena kerusakan pada kapsula bowman permeabilitas kapiler menurun peradangan
Hpf = Higj power field/lapang pandang mikroskop
TBW Total Body water
Neonates bayi neonates bayi usia kelahiran 0 – 1 minggu
Preterm atau premature bayi lahir pada usia kehamilan < 9 bulan
Konsentrasi cairan plasma bergeser < 280 – 285 mOsm/L perfusi ginjal turun kompensasi angiotensin II rengsang seksresi ADH (hipofisis anterior) dan aldosterone (kelenjar adrenal) reabsorbsi H2O, Na, Cl ditingkatkan ekskresi ion K
ADH berikatan dengan resptor V2 block aquaporin 2 air masuk melalui aquaporin 3 arteriola efferent
Kehamilan air berdifusi ke CES volume CIS berkurang sekresi ADH
SIADH kelaian pada hipofisa anterior sekresi ADH berlebihan hipervolemi pengenceran Na+ di dalam CES hyponatremia kadar Na+ urin lebih tinggi dibandingkan Na+ plasma
Konsentrasi cairan plasma bergeser < 280 – 285 mOsm/L perfusi ginjal turun kompensasi angiotensin II rengsang seksresi ADH (hipofisis anterior) dan aldosterone (kelenjar adrenal) reabsorbsi H2O, Na, Cl ditingkatkan ekskresi ion K
Jika osmolalitas cairan diatas bergeser maka system diatas akan berfungsi dengan mengembalikan dengan menambah atau mengurangi cairan sampai tercapai titik kesetimbangan osmolalitas cairan tubuh 280-285 mOsm/L
Hiperaldosteron kondisi dimana tubuh mengalami hipokalemi penyerapan Na dan Cl di tubulus maksimal K di di ekskresi loss ion K
Nilai normal elektrolit lihat pada table “plasma”
Nilai normal elektrolit lihat pada table “plasma”
Nilai Na dan kation lainnya berbeda tiap literature rangen normal natrium adalah 144 – 153 meq/L atau mmol/L
SIADH kondisi hypervolemia karena sekresi hormone ADH yang berlebihan paasien sering didapati dalam kondisi nilai natrium plasma lebih rendah dari pada natrium urin terjadi pengenceran natrium
Nilai normal elektrolit lihat pada table “plasma”
Nilai Na dan kation lainnya berbeda tiap literature rangen normal natrium adalah 144 – 153 meq/L atau mmol/L
SIADH kondisi hypervolemia karena sekresi hormone ADH yang berlebihan paasien sering didapati dalam kondisi nilai natrium plasma lebih rendah dari pada natrium urin terjadi pengenceran natrium