2004 napoli, convegno nazionale aiac, l'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale, risultati e complicanze

1. Ablazione transcatetere della
Fibrillazione Atriale:
risultati e complicanze
Stefano Nardi
Centro di Aritmologia Clinica ed Elettrofisiologia
Istituto Policlinico S. Donato Milanese, Milano, Italy
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANOUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATOISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO
CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARICENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
““E. MALAN”E. MALAN”

2. « interrogativi »« interrogativi »
Come mai a dispetto del fatto che vengano utilizzati
approcci diversi le percentuali di successo sono tutte
estremamente elevate?
TRIGGER
S.N.A. SUBSTRATO

3. ablazione “LINEARE ” strategie
Elevata efficacia (90% in RS)
lungo “FOLLOW-UP” (2 ANNI)
TEMPI DI PROCEDURA (10-15 h)
Elevata INCIDENZA di COMPLICANZE (22%)
(STROKE, VP, TAMPONAMENTO, STENOSI
VP)
SWARTZ ’94
• Utilizzati diversi criteri sia elettrofisiologici
(Haissaguerre ’96; Nademanee ’98; Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)
che elettro-anatomci (Ernst ’99; Pappone ’99)
VERSAMENTO PERICARDICO (11%)
DISFUNZIONE NSA (8%)
INFARTO CEREBRALE (>8%)
STENOSI VP ( ? )
HAIISAGUERRE ’96 40%
PAPPONE ’99 58%
ERNST ‘00 0%

4. •Bassa percentuale di successo, in assenza di AA
•Scarsa attenzione rivolta verso “end point”
secondari come i valori di incidenza di STENOSI
delle VP
•Lunga durata della procedura
•Elevata aggressività
•Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in
acuto che in cronico) continuità e transmuralità delle
lesioni (metodi non standardizzati)
ablazione “LINEARE ” implicazioni

5. ablazione LINEAREablazione LINEARE
elettro-anatomicaelettro-anatomica• Lesioni lineari complete sonoLesioni lineari complete sono
teoricamente identiche alleteoricamente identiche alle
incisioni chirurgicheincisioni chirurgiche
VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• Sono difficili da ottenere (conSono difficili da ottenere (con
aumentato rischio procedurale)aumentato rischio procedurale)
• La creazione di linee incompleteLa creazione di linee incomplete
è pro-aritmicaè pro-aritmica

6. Autore FA Acuto Cronico Procedure Complicanze
(FU 8/6 mesi)
Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5%
(N En J Med ’98) (75% recidiva)
Chen parossisitica 92% 85% 2 <5%
(Circulation ’98) (7% recidiva)
Ablazione “FOCALE”
Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP
(Haissaguerre ’96)
“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP
(Haissaguerre ’96; Chen ’97)
Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP
(Haissaguerre ’96; Chen ’97)

7. •Possibile presenza di “foci” multipli“foci” multipli
ablazione “FOCALE” limiti
•Possibile sviluppo di nuovi “foci” nel temponuovi “foci” nel tempo
•Pauci-inducibilita’Pauci-inducibilita’ dei foci durante lo SEE
•Quantita’ energia erogata nelle VP limitata dal rischio di stenosirischio di stenosi
•Mappaggio “foci” particolarmente impegnativoparticolarmente impegnativo nell’FA
peristente

8. •La regione ANTRALE può essere funzionalmente considerata
una “BANDA LARGA”
•Possibile natura aritmogenica riconducibile ad origine
EMBRIONALE (stesso substrato del tessuto di conduzione)
(esaltato automatismo ?)
presupposti teorici per l’IVP

9. La presenza di elettrogrammi frazionati, a lenta conduzione
e con ripolarizzazione cellulare eterogenea può
rappresentare il substrato “IDEALE” (anisotropismo) per
meccanismi da rientro
(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)
presupposti teorici per l’IVP
La regione ANTRALE presenta una intensa attività elettrica
periodica con in CORSO DI FA (dati Sperimentali) con
evidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA” in
grado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla giunzione
(Mandapati, Circulation 2000)

10. End point non ambigui
Potenziali VP identificabili come depolarizzazioni rapide e
ad “alta frequenza” (“SURROGATO”)
Non è richiesto un MAPPAGGIO dell’attività ectopica
Metodologia EMPIRICA
Ablazione SELETTIVA con erogazioni MIRATE
Vantaggio teorico di LIMITARE il numero di RF
presupposti teorici per l’IVP

11. AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA
HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73%73% FAPFAP
Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81%81% FAPFAP
ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAP
ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP
CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP
MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAP
OralOral Circulation 2002Circulation 2002 83%83% FAPFAP
22%22%
FACFAC
L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%
« risultati IVP »« risultati IVP »

12. • La Recidiva di CONDUZIONE dalle VP è un evento possibile
• Il fenomeno non significa necessariamente RECIDIVA clinica
• Un approccio “MULTI-STEP” può essere necessario in caso di
recidiva clinica
• Necessari ulteriori studi e “follow up” a lungo termine per
capire il giusto “LINK” tra blocco in acuto delle VP,
mantenimento del blocco in cronico e sintomi
• Tra le cause di fallimento dell’IVP, è possibile che il TARGET sia
inadeguato (trigger al di fuori delle VP), oppure che sia adeguato
(incidenza elevata di trigger nelle VP) ma che sia inadeguata la strategia
adottata per l’abolizione del substrato
ablazione mediante “IVP” limiti

13. • 251 Patients
• 54±12 min di RF applicata
attorno alle VP
Pappone et al. Circulation 2000 e 2001Pappone et al. Circulation 2000 e 2001
Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza
“ encircling delle VP “
End Point: (75%)
• PVP < 0.1 mV
• Delay > 30 ms (LAT)
% di successo in assenza di AA:
148/179 FA parossisitica (83%)
40/72 FA persistente (55%)

14. Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte particolarmente
indaginosa e difficoltosa con CARTO. Non è esclusa la
POSSIBILITA’ che in alcuni pazienti possa esser stata
omessa qualche branca
Scarsa CORRELAZIONE tra i designati “END-POINT”
procedurali e gli “OUTCOME” predittivi di successo
La proporzione tra VP completamente isolate (re-MAP) e
non era simile tra i due gruppi (sintomatici e non)
RISULTATI maggiormente predetti da quanto più grande
era l’area di superficie totale di AS sottoposta a
compartimentalizzazione
“ablazione circonferenziale” - implicazioni

15. Limiti
dell’ablazione
lineare
Ernst et al. JACC 2003Ernst et al. JACC 2003
Lesioni completeLesioni complete
A – 5%A – 5%
B – 21%B – 21%
C – 28 %C – 28 %
D - 61-66%D - 61-66%
RISULTATIRISULTATI
• Quando le lesioniQuando le lesioni
erano complete, 74%erano complete, 74%
asintomatici senza AAasintomatici senza AA
• Se lesioni incompleteSe lesioni incomplete
quasi tutti recidivaquasi tutti recidiva
dell’aritmiadell’aritmia

16. Risultati ablazione anatomica VPRisultati ablazione anatomica VP
AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA
PapponePappone 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003
StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculation 2003Circulation 2003
HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract
OralOral 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003
* 8-20% incidence of LA flutter* 8-20% incidence of LA flutter

17. “denervazione VP”
99% successo99% successo
85% successo85% successo
Pappone et al. Circulation 2004Pappone et al. Circulation 2004

18. Oral et al. Circulation 2003Oral et al. Circulation 2003
Confronto randomizzato IVP/”encircling” + lineeConfronto randomizzato IVP/”encircling” + linee
80 pazienti FAP
42±14 min di RF
Redo: 0%
“encircling +
lesioni lineari
1 flutter AS
67%67%
88%88%
p=0.02p=0.02
20% flutter AS20% flutter AS
(meeting Boston(meeting Boston
ed AF symposiumed AF symposium
di Roma)di Roma)
18±9 min di RF
Redo: 18%
IVP

19. Basso valore di INFERENZA statistica del lavoro
La mancanza di “CROSS OVER” tra i due gruppi non chiarisce il
link esistente fra il target dell’encircling ed il risultato a
distanza
20% tachicardia atriale da MACRORIENTRO
(Meeting di Boston ed AFib Symposium di Roma)
Scarsa considerazione per “END POINT” secondari (stenosi VP)
“…considerazioni…“
Come mai gli stessi Autori riportano percentuali di successo
DIVERSE in un precedente studio effettuato con l’IVP ?
(83% senza AA.)

20. Scarsa CORRELAZIONE tra ANGIOGRAFIA ed ICE
(concordanza 15%) ed anche tra comparsa di MICROBOLLE
ed energia EROGATA (fattore indipendente).
BASSE ENERGIE non escludono la formazione di STENOSI
e COAGULI
Definizione OSTI VP
Valutazione del contatto
“Monitoring” effetti RF
(microbolle 3-5” prima dell’
aumento dell’impedenza)
« risultati ICE »« risultati ICE »
Saad et al, Circulation 2003, Marrouche et al, Circulation 2003Saad et al, Circulation 2003, Marrouche et al, Circulation 2003
vantaggi potenzialivantaggi potenziali
Incremento % successoIncremento % successo
IVP al 90%IVP al 90%

21. Differenti metodiche proposte per il “follow-up” post ablazione
RMN E TC ed ICE rappresentano il “GOLD-STANDARD”
La VENOGRAFIA sovrastima, mentre l’ETE sottostima il calibro VP
Elevata efficacia in ACUTO della PTA ma alta percentuale di RECIDIVA
(Qureschi – Circulation 2003)
Una revisione critica dei lavori mostra una incidenza di RE-STENOSI
post-PTA molto alta ed inacettabile (33-100%) (Qureschi – Circulation 2003)
Seshadri et al
« problemi: Stenosi VP »« problemi: Stenosi VP »

22. Diversi Autori riportano dei valori di INCIDENZA di stenosi delle
VP utilizzando il sistema CARTO compresi tra il 30 ed il 36%, con
incidenza relativa di stenosi SEVERA compresa tra 10 e 16%
Kanagaratnam et al, Pac.Cl.El.2001; Saad et al, Circulation 2003
« Stenosi VP »« Stenosi VP »

23. L’utilizzo del criterio clinico (decorso ASINTOMATICO)
può portare a sottostimare la reale incidenza del problema
nelle stenosi inizialmente di grado lieve o moderato
(Saad, Circulation 2003)
La progressione della patologia infiammatoria può
produrre effetti anche a distanza di molti mesi o anni
dalla procedura (mancanza di un “follow up” a lungo
termine) (Saad, Ann Int Med 2003; Ernst, J CV El 2003)
“… considerazioni…considerazioni… “
Mancanza di un sistema di monitoraggio dei “follow up”
adeguato nella gran parte dei lavori

24. Il rischio è più basso ma non è escluso se energia MAX
30 W (Haissaguerre et al, 2000; Saad et al, 2003)
Sintomatologia in relazione non solo al grado di stenosi
raggiunto nella VP, ma anche e soprattutto al numero di
VP coinvolte.
(Saad, Ann Int Med 2003)
L’utilizzo dei criteri RX, CARTO e di IMPEDENZA
sono spesso poco accurati (possibile omissione di
qualche branca)
(Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004, Pappone, Circulation 2001)
“… considerazioni…considerazioni… “

25. Il fatto:
• Le nostre conoscenze sui meccanismi
dell’FA sono in continua evoluzione
• Non esiste un approccio metodologico
universalmente accettato per quanto
riguarda la strategia da seguire
• Non c’è accordo uninanime sugli “end point”
da seguire
…… il PRESENTE …il PRESENTE …

26. Migliorare la tecnologia e rendere
l’ablazione più fattibile
Quali obiettivi dovremmo perseguire?
Aumentare gli sforzi per comprendere
meglio i meccanismi dell’FA
…… ed il FUTURO …ed il FUTURO …
Necessari ulteriori studi con “follow up” a
più lungo termine per capire il giusto
“LINK” esistente tra efficacia in ACUTO,
mantenimento del risultato in cronico e
sintomatologia clinica