2006 latina, workshop interattivo, il dilemma fibrillazione atriale. la terapia ibrida

““Il dilemma Fibrillazione Atriale”Il dilemma Fibrillazione Atriale”
TerapiaTerapia IBRIDAIBRIDA
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Terapia Ibrida dellaTerapia Ibrida della
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
FA
CURA controllo clinico
controllo FARipristino RS
controllo clinico
parossistica permanentepersistente
STRATEGIE TERAPEUTICHE
INTRODUZIONE

OBIETTIVI TERAPEUTICI
- Controllo della FC
- Conversione a RITMO SINUSALE
- Mantenimento del RITMO SINUSALE
- Prevenzione dello STROKE
INTRODUZIONE

1. Terapia FARMACOLOGICA
OPZIONI TERAPEUTICHE
2.ABLAZIONE transcatetere mediante RF
– Modulazione del NAV
– Ablazione del NAV + impianto di PM (ABLATE & PACE)
– Ablazione Primaria (CURATIVE)
3.PACING Antitachicardico (ATP)
INTRODUZIONE

FARMACO SUCCESSO %
propafenone (e.v.)
propafenone (os)
flecainide (e.v.)
flecainide (os)
amiodarone (e.v.)
ibutilide (ev)
dofetilide (e.v.)
dofetilide (os)
29-91
72
57-59
78
34-92
34-47
31
32
TERAPIA FARMACOLOGICA
Efficacia in ACUTO

• Terapia PALLIATIVA
• Effetti collaterali
– fino al 20% dei casi
25% dei casi interruzione del trattamento!
CONSIDERAZIONI
• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del
numero/durata degli episodi)
– 40 - 50% in ACUTO
– Tende a calare nel FOLLOW-UP a lungo termine

• Nella maggior parte dei casi l’opzione
farmacologica isolata NON E’ IN GRADO DI
PREVENIRE RECIDIVE di FA (parox/persistente)
• STRATEGIE FARMACOLOGICHE basate sul
controllo dell FC o sulla prevenzione delle
recidive sono frequentemente INEFFICACI o
devono essere interrotte, a causa di EFFETTI
COLLATERALI
CONSIDERAZIONI

HYBRID approach
• There is some preliminary evidence that the
COMBINATION of AA drugs and NON-
PHARMACOLOGICAL strategies or different
interventional methods, may be superior to a
single treatment alone.
CONSIDERAZIONI

• AA therapy has been demonstrated to be
effective in IMPROVING the EFFICACY of
ECV
- Lower THRESHOLD of atrial defibrillation
- Higher SUCCESS RATE
• Class IA, IC, and III of antiarrhythmic drugs
AA DRUGS & Electrical CV
The HYBRID Tx in AF

• Obiettivo: CONTROLLO FC.
• Efficace in sottogruppi di pz (30%-50%).
• Effetto NON PREVEDIBILE prima della
procedura interventistica.
Limite: terapia palliativa!
MODULAZIONE del nodo AV

• SUCCESS RATE 60-80% mostly with AA drugs
RF MODULATION of AV node
• RECURRENCE RATE, 20-30%
• Relatively Short “FOLLOW-UP”
• UNALTERED MORBIDITY associated with ongoing
arrhythmia
CONSIDERATIONS

• First routinely used mode of RFCA for
symptomatic A Fib in whom a RATE
CONTROL with AA drugs is not obtainable.
Fitzpatrick AP, Am Heart J ‘96
• Accepted form of HR control associated with
HAEMODYNAMIC BENEFITS, and does
not require drugs, with their correlated side
effects.
OPZIONI Terapeutiche
ABLATE & PACE

• In pts who need PM because of SSS and have
AF with rapid responses, in whom AA drugs may
be more detrimental to their HAEMODINAMIC
FUNCTION.
• This treatment reduces symptoms WITHOUT
eliminating AF or the necessity of anticoagulant
therapy.
(Wood MA, Circulation ’00; Brignole M, EHJ ’02; Brignole M,
Europace ‘01)
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE
ABLATE & PACE

• EFFICACE: in studi controllati,
nel miglioramento dei sintomi
nel miglioramento della QOL
LIMITE: terapia palliativa,
necessita di pacemaker!
OBIETTIVO: Controllo FC
ABLATE & PACE

• Risultati CONTROVERSI nei FU a lungo termine
Ozcan C, NEJM ‘01
• I risultati di numerose META-ANALISI
mostrano che le CURVE di SOPRAVVIVENZA
sono simili a quelle dei gruppi di CTR con FA che
ricevono farmaci AA.
• In assenza di CAD, le curve di MORTALITA’ nel
gruppo sottoposto ad ABLAZIONE sono simili a
quelle della popolazione generale.
IMPLICAZIONI
ABLATE & PACE

5.2 seconds5.2 seconds
pausepause
AFAF SRSR AFAF
In patients with SINUS NODE DISEASE …………
……… RFCA could remodeling the SA NODE
…… HOWEVER .....

(Hocini,Circulation 2003)
20 consecutive pts with prolonged pauses (3-10’’) and
AFib underwent to PRIMARY ABLATION of AFib
MEAN HEART
RATE
MAXIMUM HEART
RATE
HRV
p=0.001 p<0.0001 p<0.0001
…… HOWEVER .....

Nel FOLLOW UP (26.0±17.6 mo) 17 pz sono rimasti
asintomatici, 2 sono migliorati con farmaci AA
(TERAPIA IBRIDA) ed 1 soltanto ha richesto il PM
120
170
220
270
320
370
420
470
520
570
Baseline 24.0±11.3months
CL600ms; p=0.016
CL400ms; p=0.019
ms
42% CSNRT > 500ms 0% CSNRT > 500ms
Hocini et al.
Circulation 2003
TRNSC

Improvement of LV Size & Function In CHF
30
35
40
45
50
55
60
65
0 11±7
LV DimensionsLV Dimensions
MonthsMonths
LVEDDLVEDD
P=0.003P=0.003
P=0.001P=0.001
LVESDLVESD
mmmm
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
0 11±7
LV FunctionLV Function
MonthsMonths
LVEFLVEF
P=<0.001P=<0.001
LVFSLVFS
%%
P=<0.001P=<0.001
Hsu, Bordeaux 2004

• Atrial ATP is a promising tool to interact with
the ongoing arrhythmia, and may prove effective
in REDUCING symptoms in SELECTED pts
• Its use in clinical practice reflects the NON-
OPTIMAL applicability of each strategy to the
VARIOUS SUBSTRATES and MECHANISMS.
ANTITACHYCARDICAL PACING

• According to an evidence-based approach,
NO ATP STRATEGY has been validated.
• The ABSENCE of CTR GROUPS assigned
to conventional Tx accounts for the non
validation of curative ATP in the treatment
of AF

OBIETTIVO: Ripristino RS
• Tecnicamente: EFFICACE nelle aritmie regolari
• Presupposto: DEBOLE
(estrapolazione di osservazioni su studi animali)
• Disegno clinico: NON SOLIDO
(studi non controllati, scarsa

• Atrial Defibrillator (AD) could restore SR
rapidly by use of LOW-ENERGY SHOCK
• In a highly selected group of pts with
paroxysmal AF, the AD was able to achieve SR
for at least a brief period of time in 96% of
patients with AF.
Wellens HJJ, Circulation ‘98
DEFIBRILLATORE ATRIALE

• Although the device can in ACUTE convert
parox. AF (96%), a large number of pts (52%)
needed multiple shocks or drugs or required
subsequently an additional intervention (ECV
with AA drugs).
• These findings STRESS an important limitation
of the use of the system as an automatic device.

• It’s UNCLEAR which pts are appropriate candidates
for such a device.
• People with paroxysmal AFib are probably POOR
candidates, because of their very frequent
episodes which would require too many shocks.
• People with chronic AFib (>1 yr) are probably
also NOT IDEAL CANDIDATES.

• Le tecniche di ablazione transcatetere
hanno rivoluzionato le modalità di approccio
alla terapia della Fibrillazione Atriale.
• FA CURABILE (con o senza farmaci AA) in una
percentuale VARIABILE a seconda della tecnica utilizzata
AFib ABLATION

TARGET IN ADTARGET IN AD
•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz
•FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.
Gaita F, Circulation; ’98, Garg A, J CV El ‘99
Natale A, P Cl El, ’00; Calò L, It Heart J, ’01
Linea di Blocco VCS/VCI
Linea di Blocco SETTO/AT
Linea di Blocco tra VCI/AT
APPROCCIO LINEAREAPPROCCIO LINEARE

•Encircling attorno agli osti VP
•Linea di Blocco posteriore (tra VPSL e VPSS)
•Linea di Blocco
PP AS/ AM
•Popolazioni: 10-19 pz
•“FOLLOW-UP” 6 ed 11
TARGET IN ASTARGET IN AS

Le procedure limitate all’AD presentavano delle
percentuali di successo in assenza di AA comprese
tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano se
erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99), ma
purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al, Circulation ‘00)
HAISSAGUERRE ’96 40%
PAPPONE ’99 58%
ERNST ‘00 0%
VERSAMENTO PERICARDICO
(11%)
DISFUNZIONE NSA (8%)
INFARTO CEREBRALE (>8%)
STENOSI VP ( ? )
LIMITAZIONILIMITAZIONI

• Risultati non soddisfacenti per insufficiente
capacità ad ottenere e verificare (sia in acuto che
in cronico) CONTINUITA’ e TRANSMURALITA’
delle lesioni (metodi non standardizzati)
• Elevata AGGRESSIVITA’ e tempi procedurali
impegnativi, associati ad una BASSA percentuale
di successo senza AA
LIMITAZIONILIMITAZIONI

• Tecniche NON PROPONIBILENON PROPONIBILE per uso estensivo
• Una INCIDENZA di complicanze più bassa con un
approccio in atrio destro ma con una % successo
BASSA, sicuramente non giustifica questa
metodologia come terapia di prima linea
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi
approcci iniziali, i risultati hanno consigliato di
verificare la strategia ablativa utilizzata
• Possibile COLLOCAZIONE nell’ambito di una
STRATEGIA di tipo IBRIDO, ossia miglioramento
della risposta clinica in associazione a farmaci AA.

RECENTI ACQUISIZIONI
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI
di MUSCOLATURA PARIETALE presenti
nella TONACA MEDIA delle VP possono
rappresentare una sorgente dominante
d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo
• Evidenza indiretta a favore della presenza
di SORGENTI MULTIPLE nelle diverse VP
e nel contesto della vena singola

• L’ablazione transcatetere dei FOCI di origine si è
dimostrata efficace nell’ INTERRUZIONE della FA in
corso e nella PREVENZIONE delle RECIDIVE
CLINICHE (alta incidenza nel FU intermedio)
• Sviluppo di strategie interventistiche finalizzate
all’abolizione del SUBSTRATO (APPROCCIO
CURATIVO)
RECENTI ACQUISIZIONI
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

L’utilizzo del sistema 3-D per il MAPPAGGIO ed
ABLAZIONE della regione antrale ha mostrato
nell’esperienza di alcuni Autori una notevole
efficacia
(Pappone, Circulation ‘00 e ‘01; Stabile, Circulation ‘02; Oral, Circulation ‘03)

AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA
PAPPONEPAPPONE 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003
STABILESTABILE 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculation 2003Circulation 2003
HOCINIHOCINI 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract
ORALORAL 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003
* 8-20% incidenza di flutter AS* 8-20% incidenza di flutter AS

(Ernst et al, JACC 2003)
Completezza delle LINEECompletezza delle LINEE
• Quando lesioni COMPLETE,
74% asintomatici senza
AA.
A – 5%A – 5% B – 21%B – 21%
C – 28 %C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%
• Se INCOMPLETE quasi
tutti recidiva dell’aritmia

“Lasso” cath
Cordis Webster

AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA
HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73%73% FAPFAP
Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81%81% FAPFAP
ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAP
ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP
CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP
MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAP
OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85%85% FAPFAP
22%22% FACFAC
L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo ≈ 10%L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo ≈ 10%

DISTRIBUTION of PROCEDURES
Year RAC LAC PV-TR PV-Dis Other Total
1995 13 2 0 0 3 18
1996 38 4 1 0 5 48
1997 67 32 23 0 0 122
1998 109 57 158 49 22 395
1999 142 89 332 88 28 679
2000 135 110 383 569 42 1,239
2001 179 230 274 1,534 31 2,248
2002 169 556 355 4,360 10 5,450
Total 852 1,080 1,526 6,600 141 10,199
(Cappato, Circulation ‘03)WORD WIDE SURVEY

SUCCESS RATES
According to the TECHNIQUE Used
Tecnique
No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success
Centers
Pts.
No. Rate(%) No. Rate (%) No. Rate(%)
RAC 2 75 9 12.0 34 45.3 43 57.3
LAC 7 853 241 28.2 293 34.3 534 62.5
PV-TR 4 258 104 40.3 67 26.0 171 66.3
PV-Dis 13 338 157 46.4 84 24.8 241 71.2
(Cappato, Circulation ‘03)WORD WIDE SURVEY

• SUCCESS RATE over a wide time frame (7 yrs)
- free of AA drugs 48.0%
- under AA drugs 24.1%
CLINICAL SUCCESS
- Free of AA drugs: 3,866 (47,0%)
- With AA drugs: 7,408 (79,0%)
LATE RECURRENCE
WORD WIDE SURVEY (Cappato, Circulation ‘03)

• FA CURABILE (con o senza farmaci AA)
nel 50% - 80% dei casi
CONSIDERAZIONI
ABLAZIONE Transcatetere
• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di
ABLAZIONE delle aritmie cardiache rendono
possibile una ESTENSIONE delle
INDICAZIONI

Tra le cause di fallimento dell’ablazione, è possibile
che il TARGET sia inadeguato (trigger al di fuori delle
VP), oppure che sia adeguato (incidenza elevata di
trigger nelle VP) ma che sia inadeguata la strategia
adottata per l’abolizione del substrato
Approccio Probabilistico
CONSIDERAZIONI

• Some Authors report switching of AF in Afl
after RFCA of the isthmus plus Amiodarone.
Reithmann, EuHeartJ ‘00
• In a SMALL GROUP of Pts the recurrence
of PAF was similar in pts with drug-induced
Afl (20%) and in those with isolated Afl
(25%), while AF arose more frequently in
pts presenting with both arrhythmias
before RFCA of isthmus (76%).
Isthmus Ablation and AA Therapy

• Lesioni lineari complete sono
teoricamente identiche alle
incisioni chirurgiche, ma … VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• … sono difficili da ottenere (con
aumentato rischio procedurale)

VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• La creazione di linee
incomplete è pro-aritmica (Ernst
et al, Circulation 2000; Thomas et al, JACC 2000;
Ernst et al, JACC 2003; Oral et al, Circulation 2003,
Morady e Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)
• Sono spesso richiesti tempi
procedurali particolarmente
lunghi (>8h) (Ernst et al, 2000; Ernst et al,
2003; Kuck AFib Symposium Roma 2004)

• COMPLEX SUBSTRATE
- 3D geometry
- inhomogeneous components (scar, myocardium...)
- variable thickness
PRIMARY RF ablation
INHERENT LIMITATIONS
• SUB-OPTIMAL TECHNOLOGY
- catheter deployment
- RF energy delivery
- linear lesion production (continuity, transmurality)

87% success87% success
62% success62% success
La NON INDUCIBILITA’ post-IVP (67%) si
associa ad una bassa ricorrenza dell’FA (87%) e
potrebbe essere un utile ENDPOINT procedurale da
perseguire per
razionalizzare
le STRATEGIE
(Tx IBRIDA)

• Anatomia avversa e variabile per la
realizzazione di una ablazione lineare
circonferen.
Potenziali PITFALL
• Alto rischio di recidiva di
conduzione attraverso la linea
di blocco
OSTACOLO CONSEGUENZA
• Difficoltà alla realizzazione di
lesioni transmurali all’orifizio delle
VP
• Rimodellamento elettrico
• Volume consistente di tessuto
anisotropico (aritmogeno?) tra
l’orifizio della VP e la linea di blocco
• Vulnerabilità all’innesco di FA in
risposta a triggers non clinici (BPA
occasionali da siti “innocenti”)
AFib ablation: RECURRENCE

• RF cumulativa nelle VP
• Durata procedura
proporzionale alla
complessità e numerosità
degli obiettivi
• Aumentato rischio di stenosi
polmonari precoci o tardive
• Ridotta compliance al protocollo
OSTACOLO CONSEGUENZA
Potenziali PITFALL
AFib ablation: RECURRENCE

• Several FACTORS may predict failure with ECV
alone (duration AF, Atrial Size, Age, underlying
disease, transthoracic impedance), calling for
empiric pharmacotherapy to facilitate CV.
AA DRUGS & Electrical CV
The HYBRID Tx in AF
• The AA Drugs prolong the cycle length (CL) of
vagally-mediated acute AF and facilitate the ECV
of AF by lowering the ENERGY requirement.

• AA DRUGS have been recognized as being able
to TRANSFORM AF into Afl.
Isthmus Ablation and AA Therapy
• The operate mechanism responsible for this
switching is a REGULARIZATION of AF CL.
• RFCA of drug-induced Afl may provide an
effective means of treatment for PAF.
• Change of AF into Afl has been most commonly
observed in about 10% or more of pts with
class IC and Amiodarone drugs Huang, JCVEl ’99

61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA
Farmaci AA
Sotalolo, Amiodarone
Flecainide, Procainamide,
Propafenone
ABLAZIONE RF
> 90% riduczione in ampiezza
degli elettrogrammi lungo la
linea di ablazione
RECIDIVA FlA:
Atrial Fibrillation:
R.S.FU 36Mo:
93%
60%
36%
6%
29%
80%
mean follow-up: 36 months
Terapia AA vs ATRF primaria
Natale et al, JACC ‘00

INCIDENZA FA dopo ATRF di FlA
n = 212
n = 121
Ricorrenza di Flutter Atriale: 9%
Hsieh et al J Interv Card Electrophysiol 2002;7:225

• Combination of STRATEGIES available for pts in
whom ablation has been selected according to a
palliative rationale or, if intended for cure, has
• A considerable amount of data from non-controlled studies
available for preliminary considerations regarding a combined
use in selected groups of pts with AA drug-refractory A Fib
The HYBRID Tx in AF

• Nel cuore di dimensioni NORMALI o
MODERATAMENTE aumentate la FA origina e si
perpetua nel contesto di TESSUTO
ANISOTROPICO venoso parietale o membranoso
(SIA) in continuità elettrica col miocardio atriale
CONSIDERAZIONI
• L’inefficacia RELATIVA delle tecniche di
ablazione attuali dipende dal carattere
SUB-OTTIMALE delle strategie impiegate

• Nei soggetti con FA cronica o complicata
(CAD) è VEROSIMILE che esista una
maggiore complessità del disegno, con
diversa combinazione dei meccanismi nella
perpetuazione dell’FA
• Nei soggetti senza cardiopatia e/o con FAP,
le VP svolgono funzione di TRIGGER e di
PERPETUAMENTO (prolungamento AFCL fino
alla terminazione dell’FA)
The HYBRID Tx in AF

• Nei soggetti con FA parossistica una modifica
del SUBSTRATO potrebbe essere riservata a
quelli con FA ancora inducibile post-IVP (32%
totale) oppure a quelli con FA ancora
ricorrente nonostante un IVP completo
• Nei soggetti con FA persistente/permanente
forse un approccio più razionale potrebbe
essere rappresentato da una strategia di tipo
combinato (azione sia sui TRIGGER che sul
SUBSTRATO)
CONSIDERAZIONI

DISTRIBUTION of PROCEDURES in
Relationship with the Ablation Technique
Year RAC LAC PV-TR PV-Dis Other Total
1995 13 2 0 0 3 18
1996 38 4 1 0 5 48
1997 67 32 23 0 0 122
1998 109 57 158 49 22 395
1999 142 89 332 88 28 679
2000 135 110 383 569 42 1,239
2001 179 230 274 1,534 31 2,248
2002 169 556 355 4,360 10 5,450
Total 852 1,080 1,526 6,600 141 10,199

SUCCESS RATES in Relationship with
the Number of Procedures per Center
No. of No. of No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success
Procedures Centers Pts. No.Rate [Range] No.Rate [Range] No. Rate
per Center (%) (%) (%) (%) (%)
[Range]
1- 30 35 547 163 29.8 [14.5-43.6] 165 30.1 [18.7-46.5] 328 59.9
31- 60 15 639 214 33.5 [20.8-46.6] 217 34.0 [20.4-48.1] 431 67.5
61- 90 12 923 341 36.9 [18.3-51.2] 311 33.7 [16.7-50.3] 652 70.6
91- 120 7 728 258 35.4 [24.1-48.7] 221 30.4 [22.8-39.0] 594 81.6
121- 150 4 556 187 33.6 [22.6-46.5] 160 28.8 [20.9-37.1] 347 62.4
151-180 4 671 297 44.3 [32.8-51.9] 199 29.7 [23.1-37.8] 496 74.0
181- 230 3 607 320 52.7 [42.1-63.0] 138 22.7 [18.3-25.9] 458 75.4
231- 300 3 830 519 62.5 [55.7-70.4] 236 28.4 [22.3-35.6] 755 91.0
> 300 7 3,244 2,069 63.8 [50.3-76.5] 514 15.8 [8.8-24.5] 2,583 87.9
Total 90 8,745 4,550 52.0 [14.5 -76.5] 2,09423.9 [8.8 -50.3] 6,64475.9

MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO
Moe
Arch Int Pharm Ther
1962
OBIETTIVI
Ridurre la MASSA
CRITICA e
modificare il
SUBSTRATO
aritmogeno, in modo
tale da interrompere
tutti i possibili
meccanismi che
consentono l’innesco
ed il mantenimento
dell’FA

Il primo lavoro pubblicato
(Swartz, Circulation 1994)
mostrava una elevata
efficacia clinica in un lungo
“FOLLOW-UP” (2 anni)
Di contro gli elevati TEMPI DI
PROCEDURA (10-15 h) e
l’elevata INCIDENZA di
COMPLICANZE
MAGGIORI(22%) (stroke, VP,
tamponamento, stenosi VP)
hanno fatto ben presto
decadere la procedura

• E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO
efficace per tutti i pazienti ?
• E’ probabile che sia ottimale un approccio di
tipo PERSONALIZZATO

E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per
tutti ?• E’ probabile che sia ottimale un approccio di
tipo PERSONALIZZATO

• At present, NO DATA from large scale,
prospective, randomized studies on the
efficacy of therapeutic hybrid approaches
are AVAILABLE.
• At the moment case reports and small scale
studies suggest that a HYBRID APPROACH
may be an effective strategy for the
treatment of AF
The HYBRID Tx in AF

• E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti?
• E’ probabile che sia ottimale un approccio di tipo
PERSONALIZZATO

1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per
la creazione di lesioni circonferenziali in corso di
ablazione
2. La creazione di una necrosi trans-murale può essere
non facile a livello degli osti delle VP
3. Rimodellamento elettrico
POTENZIALI OSTACOLIPOTENZIALI OSTACOLI alal
raggiungimento degliraggiungimento degli OUTCOMEOUTCOME

• POSSIBILE TRANSITORIETA’ degli effetti termici
su di un substrato complesso e delicato
• Recidiva possibile per presenza di ALTRE
SORGENTI localizzate al di fuori delle VP
QUESTIONI APERTE
• Un approccio di tipo IBRIDO appare indicato
come PRIMA SCELTA in una proporzione
sempre più CONSISTENTE di pazienti

Necessari ulteriori studi con “follow up” a
più lungo termine per capire il giusto
“LINK” esistente tra efficacia in ACUTO,
mantenimento del risultato in cronico e
sintomatologia clinica
Perfezionare le conoscenze sui meccanismi
dell’FA
Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione
più fattibile e minimizzare i rischi

2006 latina, workshop interattivo, il dilemma fibrillazione atriale. la terapia ibrida

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