NUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO

1. NUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICINUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI
NEL TRATTAMENTO DELLONEL TRATTAMENTO DELLO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Dr. Antonio Scafuri
Università di Roma TorVergata
Cattedra di Cardiochirurgia

2. Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca
Sindrome con alterazioni molecolari-
genetiche dei miociti, degli organelli
subcellulari, delle proteine “controllo”
associate ad anomalie circolatorie,
neurologiche ed umorali.

3. EpidemiologiaEpidemiologia
USA: 400.000 casi/anno
Trend in 10 anni 300.000 casi/anno
con età superiore ai 45 anni.

4. Scompenso cardiaco (eziologia)Scompenso cardiaco (eziologia)
59%
41%
CI + CIpertensiva Altre patologie
53% uomini; 47% donne

5. Inizialmente asintomatica, con esami
strumentali di alterata funzione
ventricolare.
Sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi:
30% uomini; 40% donne.

6. Scompenso cardiacoScompenso cardiaco
(meccanismi fisiopatologici)(meccanismi fisiopatologici)
perdita tessuto contrattile con/senza IMA
RIMODELLAMENTO
Alterazioni diametri ventricolariEspansione infarto

7. RimodellamentoRimodellamento
Processo fisiopatologico dinamico in
continua evoluzione spesso
difficilmente controllabile nel tempo
(stadi o fasi dello scompenso)

8. RimodellamentoRimodellamento
Ridistribuzione del carico dei
miociti (max lungh. 2.2 µm)
Risposta compensatoria dei
sarcomeri (max forza a 2.2 µm)
Sovraccarico miocitario
(dilatazione) Ipertrofia patologica
Disfunzione diastolica
Alterazioni riempimento
Disfunzione sistolica
Riduzione contrattilità

9. Scompenso cardiacoScompenso cardiaco
(finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)
A) riduzione danno
macro/microcircolatorio coronarico
B) riduzione dilatazione/geometria
delle camere cardiache
C) riduzione disfunzione contrattile
sisto/diastolica

11. La rivascolarizzazione coronaricaLa rivascolarizzazione coronarica
Negli ultimi 15 anni le indicazioni
al bypass coronarico includono
categorie di pazienti a rischio
elevato.
STS Data Base, Ann Thorac Surg 1997

12. Chirurgia: cuore battenteChirurgia: cuore battente
Gli interventi a cuore battente
(CABG OFF-PUMP) hanno
ulteriormente ampliato la
popolazione dei coronarici

13. La rivascolarizzazione coronarica nello
scompenso cardiaco (pazienti con
disfunzione ventricolare severa FE <
35%), si attua quando il bypass
coronarico può ancora migliorare la
sopravvivenza e la qualità di vita
rispetto alla sola terapia medica.

14. In particolare, la disfunzione
ventricolare sinistra, fattore di
rischio per mortalità operatoria e
sopravvivenza a distanza, non è
controindicazione all’intervento.

15. Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti aSopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a
trattamento medico vs. chirurgico (FE 26-34%)trattamento medico vs. chirurgico (FE 26-34%)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Chirurgico
Medico
CASS, Am J Coll Cardiol 1985
p=0.001

16. Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti aSopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a
trattamento medico vs. chirurgico (FEtrattamento medico vs. chirurgico (FE << 25%)25%)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Chirurgico
Medico
CASS, Am J Coll Cardiol 1985
p=0.0002

17. Il bypass coronarico consente
la ripresa funzionale di aree di
miocardio vitale cioè
metabolicamente attivo ma non
perfuso

18. La scintigrafia con tallio-201,
l’ecocardiografia con dobutamina
e la PET consentono di
identificare e stimare le aree
di miocardio vitale.

19. Valutazione della disfunzioneValutazione della disfunzione
ventricolare sinistraventricolare sinistra
 TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI
POSITRONI (PET)
- valuta il flusso
- valuta il metabolismo
 RIDISTRIBUZIONE DEL TALLIO
- valuta il flusso
- valuta l’integrità della membrana
 ECO-DOBUTAMINA
- valuta la riserva inotropa

20. Pazienti sottoposti a CABG con FEPazienti sottoposti a CABG con FE <<
35%35%
(URTV, gennaio 1992-dicembre 2000)(URTV, gennaio 1992-dicembre 2000)
10%
FE <= 35%
371/3528 pz

21. Rivascolarizzazione miocardica estremaRivascolarizzazione miocardica estrema
Indicazioni all’interventoIndicazioni all’intervento
Angina e/o evidenza scintigrafica e/o
con eco-dobutamina di miocardio
vitale
Malattia del TCCS e/o multivasale con
stenosi prossimale dell’IVA
Coronarie idonee alla
rivascolarizazione

22. Caratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche
Età (anni) 62.8 + 8.9
Sesso (M/F) 323/38
Ipertensione arteriosa (%) 52
Diabete (%) 26
CCS III-IV (%) 64.4
NYHA III-IV (%) 32.2

23. Pregresso IMA (%) 88
Pregresso IMA Ant.(%) 53.5
Pregresso IMA Inf.(%) 26.4
Pregresso IMA Lat.(%) 8.1
Aritmie ventricolari gravi (%) 6
Insufficienza renale cronica (%) 7.9
BPCO (%) 13.4
Urgenza (%) 28.5

24. Caratteristiche ecocardiografiche edCaratteristiche ecocardiografiche ed
emodinamicheemodinamiche
FE media (%) 28.9 ± 5.7
Pressione telediastolica ventr. sin.
(mmHg)
22.2 ± 7.5
FE < 20 (N. pz) 46 (13%)
N. vasi malati/pz 2.84 ± 0.37
MACO 3v (%) 84
Stenosi ≥ 50% TCCS (%) 16.4
Stenosi prossimale DA (%) 65.2
Occlusione prossimale DA (%) 27.4

25. Caratteristiche operatorieCaratteristiche operatorie
N. bypass/pz. 3.4 + 0.8
Rivascolarizzazione DA (%) 97.4
Utilizzo AMIS (%) 97.2
AMIS su DA (%) 96
Rivascolarizzazione completa (%) 98.6
IABP perioperatorio (%) 3.1
LVAD postoperatoria (%) 2.3

26. Mortalità ospedaliera per periodo di attivitàMortalità ospedaliera per periodo di attività
N. decessi/pz Mortalità
(%)
Totale 23/371 6.1
1992-1996 17/216 7.8
1997-12/2000 7/155 4.5

27. Mortalità operatoria per FEMortalità operatoria per FE << 35%35%
Casistica N. pz. Mortalità (%)
CASS, 1985 (FE < 35%) 47 6.2
Louie, 1991 (FE < 35%) 19 21
Trachiotis 1993 (FE < 35%) 744 3.5
STS Data Base, 1997
(FE < 35%)
300000 7.6
URTV, 2000 (FE < 35%) 371 6.1

28. Mortalità operatoria per FEMortalità operatoria per FE << 20%20%
Casistica N. pz Mortalità
(%)
Christakis, 1992 (FE < 20%) 487 9.8
Tjan, 2000 (FE < 20%) 51 11.8
URTV, 2000 (FE ≤ 20%) 46 8.7

29. Libertà da mortalità tardivaLibertà da mortalità tardiva
(durata media follow-up 42(durata media follow-up 42 ++ 28 mesi)28 mesi)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Libertà da
mortalità

30. Libertà da mortalità cardiacaLibertà da mortalità cardiaca
((scompenso cardiaco/morte improvvisa/IMA)scompenso cardiaco/morte improvvisa/IMA)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Libertà da
mortalità
cardiaca

31. Libertà da mortalità tardivaLibertà da mortalità tardiva
(FE < 30% vs. altri)(FE < 30% vs. altri)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
FE >= 30%
FE < 30%

32. I pazienti con funzione ventricolareI pazienti con funzione ventricolare
compromessa, dopo CABG possonocompromessa, dopo CABG possono
evidenziare:evidenziare:
Miglioramento della contrattilità
Migliore sopravvivenza a distanza
Minore incidenza di morte
improvvisa
CASS, Circulation 1986

33. Scompenso cardiacoScompenso cardiaco
(finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)
A) riduzione danno
macro/microcircolatorio coronarico
B) riduzione dilatazione/geometria
delle camere cardiache
C) riduzione disfunzione contrattile
sisto/diastolica

34. Aneurismectomia ventricolare sinistra

35. IndicazioniIndicazioni
Scompenso cardiaco
37%
Angina 58%
Tachiaritmie ventricolari 5%

36. ConsiderazioniConsiderazioni
E’ indicato l’intervento in
pazienti asintomatici?
Sopravvivenza a 5 anni:
90% vs 47% nei sintomatici

37. Le diverse tecniche mirano a:Le diverse tecniche mirano a:
Ridurre la volumetria cardiaca
(Cooley: aneurismectomia lineare)
Rimodellare la geometria cardiaca
(Jatene: pareti convergenti)
Escludere parte del setto (Dor:
esclusione settale; cuore a due apici)

38. Aneurismectomia lineareAneurismectomia lineare
Nella ricostruzione lineare il
miglioramento clinico NON si associa
a miglioramento dei dati emodinamici
- asportazione parziale del tessuto fibroso
- divergenza delle pareti ventricolari
durante la sistole

39. Tecnica di CooleyTecnica di Cooley

40. JateneJatene
Nella ricostruzione a pareti convergenti il
miglioramento clinico si associa a
miglioramento dei dati emodinamici
- asportazione e/o esclusione completa del tessuto
a/discinetico
- convergenza delle pareti ventricolari

41. Tecnica di JateneTecnica di Jatene

46. Tecnica di DorTecnica di Dor

48. Endoventricular Circular Patch PlastyEndoventricular Circular Patch Plasty

49. Mortalità operatoriaMortalità operatoria
(aneurismi anteriori/antero-settali)(aneurismi anteriori/antero-settali)
Cooley (’58) 16%
Dor (’88) 8%
Jatene (’85)
5%

50. Esperienza URTV 1990-2000Esperienza URTV 1990-2000
(aneurismectomia 92 pz)(aneurismectomia 92 pz)
MORTALITA’ 6.3%
CABG ASSOCIATO 89%
ANEURISMECTOMIA LINEARE 90%
JATENE CON SETTOPLASTICA 10%

51. Fattori negativi nel follow-upFattori negativi nel follow-up
FE regionale < 30%
PTDVS > 30 mmHg
Ipertensione polmonare > 35 mmHg
Mancata rivascolarizzazione dell’IVA
Procedure chirurgiche associate
Tachiaritmie ventricolari inducibili
(indicazione ad impianto di defibrillatori)

52. Parzial left ventriculectomy (Batista ‘96)Parzial left ventriculectomy (Batista ‘96)
Si associa a SVM o plastica mitralica

53. Finalità tecnicheFinalità tecniche
Ridurre i diametri ventricolari
Ridurre la massa ventricolare

54. Ventricolotomia parziale sinistra (Batista)Ventricolotomia parziale sinistra (Batista)
IndicazioniIndicazioni
Scompenso cardiaco*
- DTDVS > 70 mm (eco)
- classe NYHA IV
- consumo O2 < 10 ml/kg/min
* esclusione dal trapianto cardiaco

55. RisultatiRisultati
MORTALITA’ OPERATORIA 3.2%
SOPRAVVIVENZA a 1 anno 50%
“ a 2 anni 37%

56. Scompenso cardiacoScompenso cardiaco
(finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)
A) riduzione danno
macro/microcircolatorio coronarico
B) riduzione dilatazione/geometria
delle camere cardiache
C) riduzione disfunzione contrattile
sisto/diastolica

57. Skeletal Muscle Cardiac AssistSkeletal Muscle Cardiac Assist
Condizionamento elettrico di un
muscolo scheletrico utilizzato per
assistere la contrazione cardiaca
direttamente o indirettamente

58. Dinamic cardiomyoplasty
Ventricular “booster”
Aortomyoplasties Disc. Ao
Aortomyoplasties Asc. Ao
Neoventricles
Systolic assistance Diastolic assistance (counterpulsation)

60. Latissimus dorsi dynamicLatissimus dorsi dynamic
cardiomyoplastycardiomyoplasty

61. CardiomioplasticaCardiomioplastica
36%
3% 54%4%3%
Cardiomiopatia
dilatativa
Aneurisma VSn
Altre patol.
M. Chagas
Cardiopatia
ischemica
Pz. con consumo di O2 durante sforzo inferiore a 16 ml/Kg/min

62. CardiomioplasticaCardiomioplastica
Mortalità operatoriaMortalità operatoria
GLOBALE 8-23%
NYHA IV 36%
NYHA III 16%
Cause: scompenso cardiaco
aritmie (morte improvvisa)

63. Fattori negativi sul decorsoFattori negativi sul decorso
Classe NYHA IV
FA cronica
Resistenze vasc. polmonari > 4 U. Wood
MVO2 inferiore a 10 ml/Kg/min

64. CardiomioplasticaCardiomioplastica
RisultatiRisultati
1988-1991 31%
1991-1996 12%
1996-1999 3%

65. Critiche alla cardiomioplasticaCritiche alla cardiomioplastica
Intervento demolitivo
Parametri emodinamici post-
operatori da sforzo invariati
Sopravvivenza a 5 anni < 50%

66. IImplantablemplantable
Left Ventricular Assist DeviceLeft Ventricular Assist Device

67. IndicazioniIndicazioni
Bridge al trapianto cardiaco
Impianto cronico

68. ComplicanzeComplicanze
Scompenso ventricolare dx acuto
Sanguinamento
Tromboembolia
Infezioni
Alti costi (materiali; gestione)
Esperienza clinica

69. NovacorNovacor
(Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)(Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)

70. NovacorNovacor
(Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)(Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)
Alla sistole cardiaca corrisponde la diastole
della pompa per avere il massimo di
decompressione ventricolare
Successo a 30 gg dell’82% pari a quello del
trapianto cardiaco

71. TCI HeartMateTCI HeartMate
(Thermocardio System, Woburn, MA)(Thermocardio System, Woburn, MA)

72. TCI HeartMateTCI HeartMate
(Thermocardio System, Woburn, MA)(Thermocardio System, Woburn, MA)
Sistema elettrico/pneumatico
Sistema totalmente interno
40’ di autonomia
Complicanze: infezioni; sanguinamento;
scompenso dx; tromboembolismo

73. Thoratec Paracorporeal PneumaticThoratec Paracorporeal Pneumatic
Ventricular Assist DeviceVentricular Assist Device

74. Thoratec Paracorporeal PneumaticThoratec Paracorporeal Pneumatic
Ventricular Assist DeviceVentricular Assist Device
Pompa pneumatica
Supporto parziale o totale
Svantaggi: immobilità del
paziente

75. Non-Blood-ContactingNon-Blood-Contacting
Biventricular SupportBiventricular Support
Direct Mechanical Ventricular Actuation

76. DMVADMVA

77. DMVADMVA

78. DMVADMVA

79. Orthotopic cardiac transplantationOrthotopic cardiac transplantation

80. Selezione candidati al trapiantoSelezione candidati al trapianto
Indicazioni (cardiopatia grave con elevata
probabilità di morte in un anno)
Controindicazioni (qualsiasi
malattia non cardiaca che riduca la
durata della vita, aumenti rischio
rigetto o infezioni)
Candidati
(malati in cui si prevede miglioramento
di durata e qualità di vita)

81. La mortalità per i pazienti in lista
d’attesa per il trapianto cardiaco è
del 20-35% anno
Negli USA 50-75.000 CABG/anno
1000 trapianti/anno sono stati effettuati
per FE < 35% (CABG/HT 60:1)

82. Le limitazioni al trapianto cardiaco
stanno orientando verso l’uso dei
sistemi di assitenza ventricolare.

83. Orthotopic cardiac transplantationOrthotopic cardiac transplantation

84. Sopravvivenza attuarialeSopravvivenza attuariale
1 ANNO 71%
5 ANNI 63%
10 ANNI 43%

85. “Un futuro agli
albori” …

86. The children –Pierre Auguste Renoir-

88. Chirurgia “cibernetica”Chirurgia “cibernetica”
Cardiomioplastica cellulare
Impianto miociti cardiaci fetali
Impianto di mioblasti

89. Isaia 65:20Isaia 65:20
“non ci sarà più in avvenire, bimbo nato“non ci sarà più in avvenire, bimbo nato
per pochi giorni, né vecchio che nonper pochi giorni, né vecchio che non
compia il numero dei suoi anni;compia il numero dei suoi anni; chichi
morirà a cent’anni morirà giovanemorirà a cent’anni morirà giovane ee
……….… “……….… “