Laboratorio di Emodinamica Ospedale “Sandro Pertini” - Roma Dott. P. Loschiavo L’ambulatorio cardiologico dedicato, esempi...
Esperienza del “Sandro Pertini” 210 530 579 178 548 175
Ambulatorio di Cardiologia Interventistica?
Ambulatorio di Cardiologia Interventistica? <ul><li>Follow up dei pazienti dopo PCI </li></ul>Selezione dei pazienti da so...
Selezione dei pazienti? <ul><li>Compito del Territorio (specialisti ambulatoriali e MMG) e non dell’Ospedale , salvo pazie...
http://www.aslromab.it/cittadini/ospedali/pertini/Dip_emergenza_accettazione/UOSD_Emodinamica_interventistica.php
La pagina web aziendale dell’Emodinamica consente: <ul><li>Un accesso immediato del Collega del territorio e dei pazienti ...
 
Follow-up post PCI <ul><li>Nella nostra struttura, in un Ambulatorio dedicato (1 giorno a settimana), riservato ai post-di...
Prevenzione secondaria <ul><li>Modifica stile di vita e controllo dei fattori di rischio </li></ul><ul><li>Terapia farmaco...
Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
FOLLOW UP STRUMENTALE
Test ergometrico post PCI <ul><li>Classe I </li></ul><ul><ul><li>Ricorrenza dei sintomi </li></ul></ul><ul><li>Classe IIa ...
Pazienti ad alto rischio <ul><li>Ridotta frazione d’eiezione del ventricolo sinistro </li></ul><ul><li>Malattia multivasal...
Depistage della restenosi? <ul><li>Sintomi? Circa il 50% dei pazienti rimane asintomatico in presenza di restenosi, mentre...
Studio ADORE <ul><li>348 pts a rischio medio-basso, sottoposti a PCI monovasale (90%) con BMS (rivascolarizzazione complet...
Dopo PCI primaria <ul><li>Scintigrafia SPECT  e Coro di routine a 6 mesi in pazienti sottoposti a pPCI con stent. </li></u...
In terapia anti-ischemica o no? <ul><li>Idealmente il paziente dovrebbe poter eseguire un test massimale in wash out da fa...
Realtà laziale: studio AFTER <ul><li>420 pazienti sottoposti a PCI in 21 laboratori del Lazio tra il 15 Novembre ed il 15 ...
Conclusioni <ul><li>Non è al momento possibile fornire raccomandazioni “evidence-based” riguardo al follow up strumentale ...
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Loschiavo Paolo. Ambulatorio Cardiologico Dedicato, un esempio concreto di integrazione: l'esame coronarografico. ASMaD 2010

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Loschiavo Paolo. Ambulatorio Cardiologico Dedicato, un esempio concreto di integrazione: l'esame coronarografico. ASMaD 2010

  1. 1. Laboratorio di Emodinamica Ospedale “Sandro Pertini” - Roma Dott. P. Loschiavo L’ambulatorio cardiologico dedicato, esempio concreto di integrazione: l’esame coronarografico
  2. 2. Esperienza del “Sandro Pertini” 210 530 579 178 548 175
  3. 3. Ambulatorio di Cardiologia Interventistica?
  4. 4. Ambulatorio di Cardiologia Interventistica? <ul><li>Follow up dei pazienti dopo PCI </li></ul>Selezione dei pazienti da sottoporre a coronarografia elettiva
  5. 5. Selezione dei pazienti? <ul><li>Compito del Territorio (specialisti ambulatoriali e MMG) e non dell’Ospedale , salvo pazienti riferiti dagli ambulatori di ergometria o di ecostress poco rappresentati sul territorio. </li></ul><ul><li>Finalità: facilitare l’inserimento in lista d’attesa per coronarografia dei pazienti da parte dei Colleghi del Territorio. </li></ul>
  6. 6. http://www.aslromab.it/cittadini/ospedali/pertini/Dip_emergenza_accettazione/UOSD_Emodinamica_interventistica.php
  7. 7. La pagina web aziendale dell’Emodinamica consente: <ul><li>Un accesso immediato del Collega del territorio e dei pazienti a tutte le informazioni relative alle procedure eseguite nel laboratorio, incluso il modulo di consenso informato; </li></ul><ul><li>La possibilità di inviare il form di richiesta esame via fax/email eseguendo preventivamente uno screening in merito ad eventuali controindicazioni del paziente all’esame e fornendo importanti dati clinici preliminari (es. risultato di test provocativi, terapia farmacologica) indispensabili per il corretto trattamento intraospedaliero. </li></ul>
  8. 9. Follow-up post PCI <ul><li>Nella nostra struttura, in un Ambulatorio dedicato (1 giorno a settimana), riservato ai post-dimessi (circa 30 giorni dopo la dimissione). </li></ul><ul><li>Scopo: raccolta dati di outcome, pianificazione di test provocativi nel follow up. </li></ul><ul><li>NB i pazienti riferiti dal territorio devono tornare al territorio ed essere seguiti dallo specialista che li ha inviati, che idealmente rimane in contatto con i colleghi ospedalieri per comunicare dati di outcome e per richiedere nuove procedure diagnostiche se clinicamente indicato. </li></ul>
  9. 10. Prevenzione secondaria <ul><li>Modifica stile di vita e controllo dei fattori di rischio </li></ul><ul><li>Terapia farmacologica appropriata </li></ul><ul><li>“ Il cardiologo interventista dovrebbe interagire con il Medico curante per accertarsi che i trattamenti di prevenzione secondaria iniziati in ospedale siano mantenuti dopo la dimissione” </li></ul>ACC/AHA/SCAI Guidelines for PCI - 2009
  10. 11. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
  11. 12. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
  12. 13. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
  13. 14. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
  14. 15. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
  15. 16. FOLLOW UP STRUMENTALE
  16. 17. Test ergometrico post PCI <ul><li>Classe I </li></ul><ul><ul><li>Ricorrenza dei sintomi </li></ul></ul><ul><li>Classe IIa </li></ul><ul><ul><li>postdimissione in pazienti che svolgano particolari attività lavorative o nell’ambito di un programma di riabilitazione </li></ul></ul><ul><li>Classe IIb </li></ul><ul><ul><li>Identificazione della restenosi in pazienti selezionati ad alto rischio nei primi 12 mesi </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoraggio periodico di pazienti ad alto rischio per identificazione di restenosi, rivascolarizzazione incompleta o progressione di malattia </li></ul></ul><ul><li>Classe III </li></ul><ul><ul><li>Monitoraggio periodico di pazienti asintomatici in assenza di altre specifiche indicazioni </li></ul></ul>Gibbons et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for exercise testing
  17. 18. Pazienti ad alto rischio <ul><li>Ridotta frazione d’eiezione del ventricolo sinistro </li></ul><ul><li>Malattia multivasale </li></ul><ul><li>Malattia della discendente anteriore prossimale </li></ul><ul><li>Diabete mellito </li></ul><ul><li>Risultato subottimale della PCI </li></ul><ul><li>Occupazioni lavorative rischiose </li></ul>
  18. 19. Depistage della restenosi? <ul><li>Sintomi? Circa il 50% dei pazienti rimane asintomatico in presenza di restenosi, mentre fino al 45% dei pazienti che riferisce dolore toracico dopo la PCI non ha restenosi angiografica. </li></ul><ul><li>Non è noto il significato prognostico dell’ischemia silente dopo PCI. </li></ul><ul><li>L’ECG da sforzo è un test poco affidabile per identificare la restenosi: la sensibilità va dal 40 al 55%. </li></ul><ul><li>La bassa sensibilità e l’incapacità di localizzare l’ischemia rendono l’ECG da sforzo poco utile sia prima che dopo l’angioplastica. </li></ul><ul><li>Preferire metodiche di imaging (SPECT, ecostress) </li></ul>
  19. 20. Studio ADORE <ul><li>348 pts a rischio medio-basso, sottoposti a PCI monovasale (90%) con BMS (rivascolarizzazione completa) </li></ul><ul><li>Randomizzati ad una strategia di test routinario a 6 mesi (scintigrafia miocardica) vs strategia di test guidato da sintomi </li></ul><ul><li>A 9 mesi nessuna differenza significativa nel numero di procedure invasive (coro, PCI, CABG) </li></ul>EIsenberg et al. Am J Cardiol 2004; 93: 744
  20. 21. Dopo PCI primaria <ul><li>Scintigrafia SPECT e Coro di routine a 6 mesi in pazienti sottoposti a pPCI con stent. </li></ul><ul><li>Basse sensibilità (48%) e specificità (61%) della SPECT nel prevedere la restenosi angiografica. </li></ul><ul><li>Nessun valore predittivo dell’ischemia inducibile alla SPECT su eventi avversi a distanza. </li></ul>Isaaz et al. Coron Artery Dis 2008; 19: 89-97
  21. 22. In terapia anti-ischemica o no? <ul><li>Idealmente il paziente dovrebbe poter eseguire un test massimale in wash out da farmaci attivi sul consumo miocardico di ossigeno. </li></ul><ul><li>Nella pratica quotidiana molti pazienti non sono in grado di eseguire un test massimale per altri fattori (età, scarso allenamento, arteriopatia, patologie ortopediche, insufficienza respiratoria) </li></ul>
  22. 23. Realtà laziale: studio AFTER <ul><li>420 pazienti sottoposti a PCI in 21 laboratori del Lazio tra il 15 Novembre ed il 15 Dicembre 2004 e seguiti per un anno </li></ul><ul><li>Test funzionali eseguiti precocemente rispetto al tempo del processo restenotico e preferenzialmente in pazienti a basso rischio (giovani, con minor prevalenza di malattia coronarica multivasale) </li></ul>Mazzarotto et al. Int J Cardiol 2008
  23. 24. Conclusioni <ul><li>Non è al momento possibile fornire raccomandazioni “evidence-based” riguardo al follow up strumentale post PCI. </li></ul><ul><li>Alcune considerazioni empiriche: </li></ul><ul><ul><li>Sintomi </li></ul></ul><ul><ul><li>Età, tipo di attività ed habitus psicologico del paziente </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitare una scintigrafia (o peggio una TAC) all’anno: dopo alcuni anni il paziente potrebbe diventare non cardiologico ma oncologico </li></ul></ul><ul><ul><li>Quando si chiedono e si interpretano i test bisognerebbe conoscere l’anatomia coronarica di quel paziente. </li></ul></ul>

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