l'ecocardiografia nello screening delle popolazioni a rischio

1. Pavia, 27-28 marzo 2013
L’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare
L’ecocardiografia nello screening
delle popolazioni a rischio
Laura Scelsi
Divisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

2. Prognosi
In una patologia gravata da una prognosi scadente, la
diagnosi precoce è un presupposto indispensabile per gestire
al meglio il paziente
Sopravvivenza media dal momento della diagnosi
a 1 anno sopravvivenza del 68%
a 3 anni sopravvivenza del 48%
a 5 anni sopravvivenza del 34%
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349

3. Sopravvivenza
1 anno: 82.9%
2 anno: 67.1%
3 anni: 58.2%
Humbert M. Circulation 2010;122:156-163

4. Diagnosi precoce
Livello normale della capacità d’esercizio
Capacità d’esercizio
Monitoraggio regolare
per trattamento ottimale
Intervento Precoce
Intervento tardivo

5. 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II -
randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi.
End-points: 6MWT, emodinamica
P<0.0001

6. Relative risk reduction = 47%;p=0.0114

8. Metodica ideale di screening
• semplice
• a basso costo
• accessibile
• facilmente applicabile
• alta sensibilità
• alta specificità
L’ideale sarebbe un biomarcatore

9. Conclusion: good specificity, but poor sensitivity of BNP sampling

10. 135 patients (96 limited, 39 diffuse SSc); PAH was found in 20
patients. BNP value of 64 pg/ml had a sensitivity 60% and a
specificity of 87% to identify PAH.
Conclusion: good specificity, but poor sensitivity of BNP sampling

11. Quale metodica alternativa di screening ?
l’ecocardiografia color Doppler
• semplice
• a basso costo
• accessibile
• facilmente applicabile
• sensibilità intermedia
• specificità intermedia

12. Stima delle pressioni polmonari
Stima, non misura (due componenti della pressione:
gradiente + stima della pressione atriale destra)
Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd)
Non sempre accurata (sotto-stima per allineamento sub-
ottimale del Doppler; sovra-stima se lettura erronea delle
velocità del getto)

13. Studio del ventricolo destro
La sola pressione polmonare non riflette l’impegno
emodinamico
La severità della malattia traspare solo da una
valutazione combinata di pressione polmonare e
funzione ventricolare destra

14. Echo as screening test for PAH in SS
Mukerjee D et al, Rheumatology 2004; 43:461
137 SS pts studied within 3 months of RCC
• Using a TG > 45 mmHg as threshold, 97% of echo PAH were
confirmed at RCC with high false negative rate
• Using a TG > 40 mmHg as threshold, sensitivity improved
but false positive rate was prohibitive (50%)
• << … echo performed better in identifying pts with advanced
disease … >>

15. Quali sono le “popolazioni a rischio”
di sviluppare ipertensione polmonare?

17. 16% delle forme idiopatiche è mutata
27% dei portatori di mutazione BMPR2 sviluppa la malattia
80% delle forme familiari ha una mutazione
Nuovi geni KCNK3

18. ?

26. … e tutti gli altri sopravvissuti ad un’embolia polmonare ?

28. I sopravvissuti ad embolia polmonare…
chi li segue?
Internisti Centro TAO Cardiologi
FU
Chirurghi Pneumologi
ambulatoriale
MMG Angiologi

29. Perché è importante una diagnosi corretta
dell’eziologia dell’ipertensione polmonare ?
“PEA is the treatment of choice for patients with CTEPH
as it is a potentially curative option”

31. L’ecocardiografia nello screening
… ha bisogno di ecocardiografisti dedicati

32. Come si fa a fare diagnosi precoce
di ipertensione polmonare?
screening dei pazienti a rischio
Lo screening vuol dire eco basale a tutti?
Questo si può fare in piccole popolazioni (SS),
ma non in grosse popolazioni come i pazienti HIV+

33. Come si fa a fare diagnosi precoce
di ipertensione polmonare?
screening dei pazienti a rischio
Ci sono altre possibilità di screening
oltre all’eco basale?
Valutare l’aumento delle pressioni polmonari da sforzo!
L’ipotesi è che un incremento “inappropriato” delle pressioni
polmonari potrebbe indicare una riduzione della riserva
vascolare polmonare e quindi indicare più precocemente
dell’aumento della PAP a riposo l’alterazione del circolo
polmonare.

35. Novità
Definizione di “ipertensione polmonare border line”
(PAPm 20-24 mmHg)
Significato dell’ipertensione polmonare da sforzo in
popolazioni di pazienti selezionati

38. Eur Respir J 2010;35:1273-1278

39. Limiti dell’eco da sforzo:
impossibilità di misurare la pressione di riempimento
ventricolare sinistra, e quindi di differenziare fra le
forme pre capillari e quelle post capillari;
difficoltà di misurare la pressione arteriosa polmonare
media e il valore diastolico

40. Problemi tecnici dell’eco da sforzo:
A riposo nei soggetti normali il getto del rigurgito
tricuspidale è minimo e potrebbe essere difficile
ottenere una buon inviluppo (sottostima della PAPs in
basale)
Durante sforzo il getto potrebbe aumentare e migliorare
l’accuratezza della misura (sovrastima dell’aumento)
oppure l’iperventilazione potrebbe impedire la misura
(sottostima dell’aumento)

44. Questi studi dimostrano che i determinanti più
importanti dell’ipertensione polmonare da sforzo
sono età, ipertensione arteriosa sistemica, obesità,
E/E’, … cioè tutte condizioni che fanno pensare alla
DISFUNZIONE DIASTOLICA
DEL VENTRICOLO SINISTRO

45. Prevalenza dell’ipertensione polmonare da sforzo
(definizioni differenti) in pz con SSc sottoposti ad eco
sforzo.
Steen V Chest 2008 44%
Reichenberger F Respir Med 2009 48%
Pignone A Ann NY Acad Sci 2007 67%
CallejasRubio JL J Rheumatol 2008 27%
Alkotob ML Chest 2006 46%

46. Prevalenza di ipertensione arteriosa polmonare
emodinamicamente dimostrata nella SSc :
10-12%

47. La discrepanza tra prevalenza di ipertensione arteriosa
polmonare (10%) e prevalenza di “risposte
inappropriate all’eco-sforzo” (50%) in pz con SSc
dimostra che non possiamo attribuire alcun significato
clinico preciso all’eco-sforzo in questi pazienti.
Bisogna assolutamente escludere che i pz abbiano un
grado anche modesto di disfunzione diastolica
MISURARE LA PAPs AL PICCO NON BASTA,
BISOGNA FARE DI PIU’

50. PAPs TRV+PAD (>50 mmHg)
CO Lvoutflow
PVR TRV/RVOTx10+0.16 (>3 UW)
PW (1.24x(E/E’))+1.9
PAPm 0.6xPAPs+2
42%

51. ↑ PVR solo nel 5% dell’intera popolaz

53. … quindi la metodica di screening
nell’ipertensione polmonare suggerita dalle linee
guida e confermata dagli esperti di ipertensione
polmonare resta l’ecocardiografia con le sue
potenzialità e i suoi limiti
l’uso della metodica da parte di cardiologici
ecocardiografisti esperti è il presupposto
fondamentale perché vi sia uno screening
affidabile e corretto