L'ecocardiografia nell'ipertensione polmonare. L'ecocardiografia nel follw up

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l'ecocardiografia nell'ipertensione polmonare. l'ecocardiografia nel follow up

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  • Patologia con prognosi scadente; qs metanalisi dimostra che la tp nei trial randomizzati riduce del 40% la mortalità totale
  • Per salvare una vita devo trattare 60 pazienti; prevengo 16 morti su 1000 pazienti
  • Nonostante ciò i registri dimostrano prognosi scadente. Es. REVEAL 91% sopravvive ad un anno, ma il registro francese dice che a 3 anni sopravvive meno del 60%
  • Sopravvivenza a 3 anni del 48%
  • Facile diagnosi precoce nelle categorie a rischio, difficile nella popolazione generale soprattutto perché i sintomi sono aspecifici
  • Se poco possiamo fare sulla diagnosi precoce delle categorie non a rischio, molto possiamo fare sul timing dell’implementazione della terapia medica
  • Infatti se avvio precocemnte la terapia l’outcome migliora: es EPO iniziato nei pz meno compromessi da migliore risultato in termini di sopravvivenza. Se inizio EPO in classe WHO III la prognosi è migliore.
  • Se il paziente non risponde ad EPO dopo circa 3-6 mesi di tp la prognosi è scadente, per cui devo inserire in lista e monitorizzare più da vicino
  • Ma è quello che dovremmo fare per evitare di trattare male i pz. Come hanno fatto in America.
  • Nonostante tutti i limiti della classe funzionale WHO, s si è dimostrata un potente indicatore prognostico anche nei dati storici dei pz con IPAH o genetica non trattata
  • La malattia progredisce quando compaiono i sintomi e segni della disfunzione ventricolare destra in quanto sappiamo che la malattia nasce nel polmone, ma poi il paziente muore per lo scompenso destro. Il test del cammino con tutti i suoi limiti rimane però speso l’end point principale dei trial clinici, perché è semplice da eseguire e ha un certo significato intrapaziente
  • CURVE DI KAPLAN MEIER DI STIMA DI SOPRAVVIENZA DAL MOMENTO DELLA DIAGNOSI PROBABILITà DI MORIRE TRE VOLTE SUPERIORE DEGLI SCLERODERMICI RISPETTO AGLI IDIOPATICI
  • 1 no complicaz 2 fibrosi polm 3 fibrosi+ip 4 pah
  • La malattia progredisce quando compaiono i sintomi e segni della disfunzione ventricolare destra in quanto sappiamo che la malattia nasce nel polmone, ma poi il paziente muore per lo scompenso destro. Il test del cammino con tutti i suoi limiti rimane però speso l’end point principale dei trial clinici, perché è semplice da eseguire e ha un certo significato intrapaziente
  • Limiti del 6MWT: non corretto per età, peso, patologia, motivazione, altezza, sesso
  • Funzione Vdx non è direttamente la valutazione della contrattilità VDx: è un insieme di fattori CONTRATTILITA’, AFTERLOAD, COMPLIANCE E LA FC. Cat dx: diagnosi, prognosi, indicazione terapeutica
  • Limiti dell’eco: il tei index e il tapse sono inflenzati dal preload e dal grado di IT. Es lavoro Ghio Present VP, >0.88 Tei, <15 mm TAPSE,  area atrio, >1.7 Ind eccentricità
  • Limiti dell’eco: il tei index e il tapse sono inflenzati dal preload e dal grado di IT. Es lavoro Ghio Present VP, >0.88 Tei, <15 mm TAPSE,  area atrio, >1.7 Ind eccentricità
  • E’ facile dire chi ha un buon tapse va meglio, chi ha un brutto tapse va peggio; è però un errore perché qs dati devo correlarli insieme nel contesto fisiopatologico
  • Per i limiti dell’eco sta emergendo la RMN cuore che definisce meglio la funzione vdx, i volumi e tipizza il miocardio; valutazione non invasiva di stroke volume e cardiac output
  • Segno di aumento del metabolismo ossidativo da ipoperfusione; alta dose di diuretico
  • Un po’ difficile applicare qs schema: molti pz ricadono nella zona grigia, per cui è meglio valutare la prognosi sec gli obiettivi che mi sono prefissato per il paziente; inoltre qs tabella NON COMPRENDE IL SESSO, L’EZIOLOGIA DELLA MALATTIA, COMORBIDITA’
  • Aumenta il rischio di morte di 2 volte: ipertensione portale, familiarità per PAH, WHO IV, età 60 anni maschio, PVR >32 UW
  • Il 5° messaggio delle LG non è nuovo, ma adesso è meglio codificato
  • L’IPP è una patologia a rapida progressione Metanalisi dei dati di sopravvivenza ottenuti dai trial clinici dimostra che la tp target riduce la mortalità del 40%
  • L'ecocardiografia nell'ipertensione polmonare. L'ecocardiografia nel follw up

    1. 1. Laura ScelsiDivisione di CardiologiaFondazione IRCCS Policlinico San Matteo PaviaPavia, 27-28 marzo 2013L’ecocardiografia nell’ipertensione polmonareL’ecocardiografia nel follow up
    2. 2. The weighted mean reduction in RAP was – 1.84 mmHg (p<0.001)
    3. 3. The weighted mean reduction in CI was 0.18 L/min/mq (p<0.001)
    4. 4. The weighted mean reduction in PAPm was – 2.86 mmHg (p<0.001)
    5. 5. Circulation 2010;122:164-172
    6. 6. Circulation 2010;122:156-163
    7. 7. Long term intravenous epoprostenol infusion inPrimary Pulmonary HypertensionSitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-0101020304050607080901000 1 2 3 4 5 6 yrEpoprostenolexpected survivalKaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated ptsand expected survival according to historical data33%63%
    8. 8. BUT
    9. 9. Per cui è necessario …UNA DIAGNOSI PRECOCE1) screening delle popolazioni a rischio2) sensibilizzazione della categoria medica
    10. 10. … ma non soloSTRATIFICAZIONE PROGNOSTICA1) In basale per iniziare un’adeguata terapia2) Nel follow up per verificare il raggiungimento degliobiettivi - goal oriented treatment strategy-È anche necessaria …3) Nel follow up per definire il timing per trapiantopolmonare/BSA
    11. 11. J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8
    12. 12. Accredo Database: dati raccolti da un provider di farmaciin USA, relativi a 821 pz IP che iniziavano bosentan Mid-2006 characterized by shift in treatmentpatterns Accredo began focusing on combinationtherapy and evaluating therapy escalation Observation of disproportionately highnumber of patients dying on bosentanmonotherapy By mid-2007, this number had reached 89% ofall patients dying on bosentan or other oraltherapy This retrospective study determined survivalrates for patients initiated on bosentanmonotherapy and percentage of patients dyingon non-escalated therapy for a known cohortEscalated to prostacyclin therapy, 11%DeathsTankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Association’s 8thInternational PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.
    13. 13. Annals of Internal Medicine;1991:115Sopravvivenza media:WHO I-II 58,6 mesiWHO III 31,5 mesiWHO IV 6,0 mesi
    14. 14. Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47
    15. 15. PERCENTSURVIVALTIME (yr)p=0.002PROGNOSIClinical difference between Idiopathic and Scleroderma-related Pulmonary Hypertension100%0%50%21 3 4Micah R. Fisher et al. Arthritis and Rheumatism 2006;54:3043-305097.4%88.6%48.2%82.5%IdiopaticScleroderma-related
    16. 16. Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47
    17. 17. AJRCCM 2000 S. Miyamoto
    18. 18. Long-term epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension:Prognostic factors and survival. Sitbon O et al. JACC 2002;40:780-788
    19. 19. Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47
    20. 20. P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI)SopravvivenzaRegistro NIH:1y1y2y2y3y3y68%68%57%57%48%48%H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm - 0.3275 CI)t = time in years5y5y 34%34%formula predittiva di sopravvivenza:D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991Equazione validata da:J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733Registro NIHProspettico multicentrico32 Centri USA; 194 IPAH1981-1985Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica
    21. 21. presente> 0.88< 15 mmdilatato> 1.7Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47
    22. 22. Geometria del ventricolo destro(dilatazione/ipertrofia)Interazione ventricolo destro/sinistro(movimento del SIV)Funzione ventricolare destraAm J Cardiol 2012;110:16S-24S
    23. 23. ROC analysis: TAPSE <18mm predice SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min), masoprattutto predice la prognosi.PR Forfia, AJRCCM 2006Valutazione ecocardiograficaValutazione ecocardiograficadella funzione del ventricolo destrodella funzione del ventricolo destro
    24. 24. Valutazione eco della funzione del ventricolo destroValutazione eco della funzione del ventricolo destro59 IPAH pts; median f-up 52 months
    25. 25. Paziente A Paziente Bdonna, HIV+, anni 43 donna, IP idiopatica, anni 28
    26. 26. Paziente A Paziente B
    27. 27. Paziente A Paziente BClasse WHO III Classe WHO II6MWT: 470 mtFc 75 bpm; SO2 98%Fc 106 bpm; SO2 97%6MWT: 280 mtFc 90 bpm; SO2 95%Fc 118 bpm; SO2 92%BNP 890 pg/ml BNP 155 pg/ml
    28. 28. Paziente A Paziente BCateterismo cardiaco destroPAPm 40 mmHgPW 9 mmHgGTP 31 mmHgCI 2.01 l/min/m2PAD 13 mmHgPVR 11 UWCateterismo cardiaco destroPAPm 40 mmHgPW 10 mmHgGTP 30 mmHgCI 2.45 l/min/m2PAD 5 mmHgPVR 6 UW
    29. 29. Circulation 2000;102:865-870
    30. 30. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:487-492
    31. 31. … come utilizzare questi parametriper definire la prognosi del paziente?
    32. 32. P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI)SopravvivenzaRegistro NIH:1y1y2y2y3y3y68%68%57%57%48%48%H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm - 0.3275 CI)t = time in years5y5y 34%34%formula predittiva di sopravvivenza:D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991Equazione validata da:J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733Registro NIHProspettico multicentrico32 Centri USA; 194 IPAH1981-1985Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica
    33. 33. Circulation 2010;122:164-172
    34. 34. Eur Respir Rev 2012;123:8–18
    35. 35. Chest 2012;141 (Issue 2)
    36. 36. The American Journal of Cardiology;2012;110:6S
    37. 37. … alla fine
    38. 38. Conclusioni• L’ipertensione arteriosa polmonare è una patologiaprogressiva a prognosi scadente per cui è necessarioun intervento precoce per migliorare la prognosi• La valutazione prognostica deve guidare il cliniconelle scelte terapeutiche e nella gestione del follow up• La stratificazione prognostica si basa sulla raccolta didiversi parametri clinici, funzionali, strumentali edemodinamici indicatori di disfunzione ventricolaredestra (valutazione multiparametrica)
    39. 39. Conclusioni• “a goal-oriented treatment strategy” rimanel’obiettivo principale del trattamento del paziente conipertensione arteriosa polmonare• Al momento, nonostante diversi tentativi, la strategia“goal-oriented” rimane molto dipendente all’equipeche gestisce il paziente, non permettendo cosìuniformità di trattamento

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