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IMAGING DEL VENTRICOLO DESTRO CON ECOCARDIOGRAFIA

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IMAGING DEL VENTRICOLO DESTRO CON ECOCARDIOGRAFIA

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IMAGING DEL VENTRICOLO DESTRO CON ECOCARDIOGRAFIA

  1. 1. Imaging del ventricolo destro con ecocardiografia Claudia RaineriDivisione di Cardiologia,Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
  2. 2. Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare • Stima delle pressioni polmonari • Diagnosi differenziale con cardiopatie congenite e malattie del cuore sinistro• Studio delle alterazioni morfo-funzionali del cuore dx e sx causate dall’IP • Prognosi
  3. 3. Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare Stima delle pressioni polmonari
  4. 4. Stima della Pressione Sistolica Polmonare Calcolo del gradiente tra pressione sistolica Vdx e pressione Adx P = 4V2 (equazione di Bernoulli) PAP sistolica = DP+ Patriale dx
  5. 5. Ipertensione polmonare Stima della pressione atriale destra VCI1. VCI <21 mm e collassabile= 0-5 mmhg2. VCI >21 mm collassabilità > 50% = 8 mmHg3. VCI >21 mm collassabilità < 50%= 15 mmHg Rudski J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.
  6. 6. Stimare le pressioni in arteria polmonare Facile, però: • Stima, non misura (misura di 1 di 2 componenti della pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra - 0 a 30 mmHg) • Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in pz con cardiopatie sx) • Non sempre accurata (sotto-stima per allineamento sub-ottimale del Doppler; sovra-stima se lettura erronea delle velocità del getto)
  7. 7. Relazione tra stima al Doppler epressione polmonare media cruenta Falsi positivi Falsi negativi 25 Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466
  8. 8. Diagnosi precoce:screening nelle popolazioni a rischio •familiari di pz con IAPI • connettiviti sistemiche • patologie ematologiche • infezione HIV • ipertensione portale • cardiopatie congenite • patologie polmonari • pregressa embolia polmonare
  9. 9. Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare Diagnosi differenziale con cardiopatie congenite e malattie del cuore sinistro
  10. 10. S. di Eisenmenger
  11. 11. Definizione eziologica (cardiopatia congenite o acquisite)Facile, però:• IP anche in pz con shunt extracardiaci comeBotallo (misconosciuti se non cercati, anche conTEE) o DIA tipo OS (anche questi non semprerilevati)• IP moderata anche secondaria a disfunzionediastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pzanziani (in genere la disfunzione diastolica èacuta)
  12. 12. Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare Studio delle alterazioni morfo-funzionali del cuore dx e sx causate dall’IP
  13. 13. Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistro
  14. 14. Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistro
  15. 15. Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare Valutazione della Prognosi
  16. 16. Progressione dell’ IAP“In fact, althoughSymptomatic/ Presymptomatic/ the pulmonary vascular Declining/ Compensated Decompensating Decompensated bed is the primary cause of the disease,right heart failure is the leading cause ofCO death” Symptom Threshold Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003PCP Right HeartPVR Dysfunction Time
  17. 17. Predittori prognostici nell’IAP P(t) = H(t)A H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2 A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z) (x=PAPm, y=RAP, z=CI)“Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess right ventricular function” NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
  18. 18. Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?
  19. 19. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? Parametri eco correlati alla prognosi: Indice di Tei Riduzione % area ventricolare dx TAPSE Versamento pericardico Indice di eccentricità del v sx Entità rigurgito tricuspidale Dimensioni atrio destro Collassabilità VCI
  20. 20. Funzione ventricolare destra: indice di Tei (valore normale <= 0.3) Tei et al, J Cardiol. 1995
  21. 21. Funzione ventricolare destra: riduzione percentuale delle areediastole sistole FAS = 12% (valore normale>=35%)
  22. 22. Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidale TAPSE=13mm (valore normale ≥ 17 mm)
  23. 23. Stratificazione prognostica con ecocardiografiaStudio prospettico monocentrico63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)NYHA I-IV ROC analysis TAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min) PR Forfia et al, AJRCCM 2006
  24. 24. Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistro
  25. 25. Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistro (valore normale = 1) Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2
  26. 26. Parametri eco e prognosi:Il versamento pericardico
  27. 27. Stratificazione prognostica con ecocardiografiaStudio prospettico multicentrico randomizzato in aperto 12w 81 IPAH, NYHA III-IV Raymond RJ. Et al. JACC 2002
  28. 28. 59 pz con IAPClasse NYHA III/IVFollow-up mediano di 52 mesi Int J Cardiol 2010;140:272–278
  29. 29. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? Ma è solo la funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta anche la struttura del ventricolo?
  30. 30. Ma conta anche la struttura del ventricolo dx Mc Laughlin et al. Chest 2004<Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied> ESC Guidelines 2009
  31. 31. 72 pz con IAPFollow-up mediano 32 mesi
  32. 32. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia? 10 parametri eco correlati alla prognosi: qual è il più utile?Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi statistica multivariata. Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.
  33. 33. Ruolo dell’eco nell’IAP-ConclusioniL’ecocardiografia color Doppler è valida metodica di screening delle popolazione a rischio Ruolo diagnostico complementare Ruolo aggiuntivo nella stratificazione prognostica

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